耳內(nèi)科醫(yī)生的臨床思維探討（I）

余力生

北京大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻喉科

·專家論壇·

耳內(nèi)科醫(yī)生的臨床思維探討（I）

余力生

北京大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻喉科

一個好醫(yī)生面對患者會提出四個問題：是什么??？危險嗎？病因是什么？如何治療？如何快速找到病因，作出準(zhǔn)確診斷，需要不斷學(xué)習(xí)。很多醫(yī)生期望學(xué)到某種特效療法，提高手術(shù)技術(shù)，其實相對于這些技術(shù)方法而言，臨床思維更重要?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，專業(yè)逐漸細化，各專業(yè)的專家多了，但像我國消化內(nèi)科的鼻祖，協(xié)和醫(yī)院張孝騫這樣的名醫(yī)大家逐漸少了。除了消化內(nèi)科外，張老可以參加所有內(nèi)科系統(tǒng)的查房。他扎實深厚的各學(xué)科功底，博學(xué)敏銳的臨床思維，讓無數(shù)人欽佩收益?！按蠖鄶?shù)診斷所需的全部是一盎司的知識、一盎司的智能，再加一磅的整體觀點?！边@個阿拉伯諺語充分說明了全科知識的重要性。CT的發(fā)明者英國電子工程師God?frey Newbold Hounsfield有句名言：“學(xué)習(xí)是獲取別人智慧的過程”。自己的原創(chuàng)能力有限，但只要不斷學(xué)習(xí)，就能獲取最新的醫(yī)療進展信息，為病人提供更好的服務(wù)。

我曾在德國留學(xué)。德國有耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)生5000余人，每年年會時，除值班留守人員外，其余全部人員都要參加年會。德國人學(xué)習(xí)欲望十分強烈，同時醫(yī)療保險公司的某些規(guī)定也迫使每個醫(yī)生不斷努力。每年開年會時都會介紹各專業(yè)的進展。如梅尼埃病既往有10種療法，這一年有了一種新方法，醫(yī)生在接診患者前必須全面了解這11種方法。少了解一種，患者就少了一個機會。且醫(yī)生不能單方面否定某種方法無效。有些治療方法可能目前存在一些爭議，如內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)，國內(nèi)的某些醫(yī)生可能直接告訴病人這種方法不好。這在國外是違規(guī)違法的，因為這樣剝奪了患者的權(quán)利和機會。正確的方式是，介紹有這種手術(shù)方式，醫(yī)生本人不做，國內(nèi)某家醫(yī)院開展這種治療較多，建議患者去這家醫(yī)院就診，接受相應(yīng)的解釋建議，再做決定。所以需要不斷學(xué)習(xí)新的信息和知識，才能充分為病人答疑解惑，否則可能違規(guī)。除了學(xué)習(xí)成功的病例報告，其實失誤的病例介紹，可能給醫(yī)生的幫助更大。醫(yī)生意味著一生都要努力學(xué)習(xí)！

通常來說，對疾病的處理原則分為三級：一級：預(yù)防，告知患者如何避免各種疾病。二級：病因治療，如能找到病因并進行病因治療，往往能取得最好療效。三級：對癥處理，療效最差。用解熱劑控制發(fā)熱，用止痛片止痛往往是治標(biāo)不治本，不能解決根本問題。

通常到醫(yī)院就診的患者已有癥狀，此時最重要的是努力尋找病因。疾病分簡單疾病和復(fù)雜疾病，病因越多越復(fù)雜，尋找病因也越困難。耳鳴的病因有千種以上，這是導(dǎo)致耳鳴診斷和治療均困難最主要的原因。如短時間內(nèi)無法找到病因，則需首先排除可能危及生命的疾病，如無，再根據(jù)已有線索，分析其發(fā)病機制。如突發(fā)性聾雖病因不明，但通過聽力曲線特點進行分型，各型的發(fā)病機制不同，采用有針對性的分型治療，療效也好于盲目對癥處理。

（一） 接診病人先看人后看病

先看人即先了解觀察患者的年齡、氣質(zhì)、著裝、舉止、情緒、體態(tài)及說話音量大小等一般狀況。

前庭性偏頭痛患者，由于各種感覺敏感，故著衣常比一般人多，喜歡帶墨鏡、帽子等。傳導(dǎo)性聾患者，說話聲音多偏低，輕聲細語。進診室就大聲說話的，多為感音神經(jīng)性聾，且平均聽閾應(yīng)在70dB以上，患者重振現(xiàn)象已消失。這種病人很難通過聽力重建改善聽力。記錄病歷的同時，認真聽病人主訴不適，能初步判斷病人對疾病的認知適應(yīng)程度，對醫(yī)生的信任程度，對醫(yī)生提出的診斷和治療的接受程度，還有助于了解這個病人是否可能存在精神心理問題。

目前我國醫(yī)療環(huán)境不好，醫(yī)療糾紛頻發(fā)。很多時候是醫(yī)患雙方的認知出了問題。我國現(xiàn)有精神分裂癥患者1650萬，17.5%有嚴(yán)重心理障礙，11%患有抑郁癥，完全身心健康者不足15%。門診接診的病人20%以上有較嚴(yán)重的心理障礙。所以一定要注意排除以軀體癥狀為表現(xiàn)的心理障礙。那么，如何快速發(fā)現(xiàn)患者是否有精神心理障礙呢？可讓患者回答下面3個問題：是否有睡眠障礙，已明顯影響白天精神狀態(tài)或需要用藥？是否心煩不安，對以前感興趣的事情失去興趣？是否有明顯身體不適，但多次檢查未發(fā)現(xiàn)原因？

如有2個回答是，80%左右的可能存在精神心理障礙。還有下面一些情況也有助于醫(yī)生快速識別患者是否存在精神心理障礙：1）一直按照自己的思路進行描述，不聽醫(yī)生的解釋；2）患者自己描述的癥狀很重，主訴癥狀的痛苦程度與臨床檢查不符，經(jīng)醫(yī)生查體后，未發(fā)現(xiàn)與其癥狀相匹配的體征。

如懷疑患者有精神心理障礙，盡量不做有創(chuàng)治療，包括手術(shù)治療。耳鼻咽喉科醫(yī)療糾紛，多與鼻中隔手術(shù)有關(guān)。60%的人有不同程度的鼻中隔偏曲，只有少數(shù)需要手術(shù)治療。部分精神心理疾患患者的突出表現(xiàn)就是鼻塞、頭痛，其實是典型的以軀體癥狀為表現(xiàn)的心理障礙，鼻中隔手術(shù)并不能解除其心理問題，容易造成糾紛。患者往往把自己工作、生活中所有不順心之處都歸結(jié)成手術(shù)的結(jié)果?；颊咧饔^癥狀很重，而醫(yī)生又看不出來明顯的陽性體征，讓患者覺得醫(yī)生的水平不行，或態(tài)度不好。這時醫(yī)生最好不要說患者沒病。北醫(yī)六院王向群教授提出，可告知患者這種癥狀與“神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂”有關(guān)，建議到精神科或神經(jīng)內(nèi)科就診。若有患者堅持認為自己沒有精神心理問題時，可建議患者找中醫(yī)就診。中醫(yī)在與患者溝通方面比西醫(yī)好，畢竟5000年的文化使中醫(yī)更容易被中國患者接受，這方面西醫(yī)要向中醫(yī)學(xué)習(xí)借鑒。

（二） 醫(yī)生一定要清楚自己的能力范圍

十余年前，某醫(yī)院為一個病人做了人工耳蝸手術(shù)未成功，通過各種渠道將我的老師——國際著名耳科大師Helms教授請來，準(zhǔn)備再次手術(shù)。術(shù)前患兒家長堅持讓Helms教授做出100%手術(shù)成功的保證。我相信Helms教授來前一定看過病人的資料，才肯前來為患者手術(shù)。但非常遺憾，家長的態(tài)度使Helms教授決定放棄手術(shù)。他說：“對不起，您找錯人了。您應(yīng)該找我們的上帝和你們的菩薩。醫(yī)生是人不是神，沒有醫(yī)生能夠保證100%的成功?！被純簽榇耸チ双@得聽力的機會！醫(yī)生一定要認真評估患者的要求，以及醫(yī)生是否具備讓患者滿意的能力。醫(yī)生當(dāng)然要通過不斷學(xué)習(xí)提高能力，但畢竟個人的思維和技術(shù)條件是有限的。

世界衛(wèi)生組織通過大量調(diào)查發(fā)現(xiàn)決定健康與壽命影響因素中，60%取決于自己的工作和生活模式；遺傳因素占15%；社會因素占10%；醫(yī)療僅占8%；氣候影響占7%。所以醫(yī)生的能力作用顯然被夸大了?；颊咴卺t(yī)院死了，就一定是醫(yī)院和醫(yī)生的責(zé)任？這顯然是社會認知出了問題。很多情況下，疾病的產(chǎn)生與患者自己的不良生活或工作習(xí)慣有關(guān)。特別是常見的耳內(nèi)科疾病，如突聾、耳鳴、眩暈均與患者緊張勞累、情緒波動、睡眠障礙有關(guān)。輕度低頻下降型感音神經(jīng)性聾，如患者自己調(diào)整好，改善睡眠，好好休息，不用任何治療，約半數(shù)可自愈。如患者自己不做任何調(diào)控，可能導(dǎo)致醫(yī)生采取的治療措施效果不佳，或短暫好轉(zhuǎn)后，很快又復(fù)發(fā)。患者得病如同著火。點火人是患者自己，如患者自己不再添加助燃材料，很多情況下，火就自滅。而醫(yī)生的工作是澆水滅火，水太大了不行，水小了火滅不下來。所以當(dāng)醫(yī)生采用的治療療效不佳時，首先當(dāng)然要考慮診斷是否正確，其次就是要仔細檢查病因及誘因是否得到控制，否則很難達到滿意的療效。

美國的E.L.Trudeau有句名言，是Hopkings醫(yī)院的院訓(xùn)：To cure sometimes（有時能治愈）；To relieve often（經(jīng)常能緩解）；To comfort always（總是要安慰）。這是醫(yī)生的定位，也是每位醫(yī)生需要牢記的。

（三） 病情觀察至關(guān)重要

醫(yī)生要對生命充滿敬畏。當(dāng)患者有多種疾病需要處理時，首先要處理可危及生命的疾病。耳鼻咽喉科常見疾病，除呼吸道異物、外傷出血、急性會厭炎等少數(shù)疾病可迅速危及生命外，大多只是影響機體功能。常見內(nèi)耳病變有突聾、耳鳴、眩暈、面癱等，一定要注意患者的全身情況，再決定局部處理。非緊急搶救情況下，醫(yī)生只有建議權(quán)和解釋權(quán)，病人有最終決定權(quán)。孕婦，高血壓、糖尿病，甚至癌癥患者，發(fā)生突聾該如何治療？在很多情況下，醫(yī)生需要跟患者進行充分的交流。

部分患者不知自己身體的臟器有病變，或未告知醫(yī)生。醫(yī)生細致的觀察對于選擇治療非常關(guān)鍵?；颊吣樕野担Ｌ崾灸I功能不全，盡量選擇對腎功能影響小的藥物。面色暗紅或發(fā)黑，常提示肝功能有問題，盡量選擇對肝臟影響小的藥物。皮質(zhì)類固醇激素，最好選擇甲強龍，因甲強龍不經(jīng)肝臟代謝。有些患者會回避醫(yī)生的提問。如診斷明確，但治療效果不佳時，建議復(fù)診時讓患者家屬一起來。家屬可能會提供更多患者本人不愿意提供的信息。一位青年人診斷為“前庭性偏頭痛”。連換幾種藥物無效。詢問患者身體有無生物鐘紊亂，有無緊張勞累情緒波動情況，患者說一概沒有。我讓患者父親在復(fù)診時一起來?；颊吒赣H來后如實告知，患者貪玩，不分白天黑夜上網(wǎng)玩游戲，治療用的那點藥怎么能有效？

（四） 病史采集是診斷最主要的手段仍然

盡管現(xiàn)在各種檢查手段非常多，病史采集對于診斷仍然是至關(guān)重要的。如眩暈疾病的診斷，80%靠病史采集。

1.問診篩查先從危險疾病開始：如腦血管意外、腫瘤等。單側(cè)聽力下降和/或耳鳴，應(yīng)行MRI檢查，除外橋小腦角腫瘤等。首先要排除惡性疾病，增加患者的安全。

2.從大概率事件開始，先問發(fā)病率高的疾病。如患者主訴眩暈，醫(yī)生首先要把最主要的眩暈疾病按照發(fā)病率的順序排列，依次為：耳石癥、前庭性偏頭痛、梅尼埃病、前庭陣發(fā)癥等（目前有觀點認為前庭性偏頭痛的發(fā)病率甚至超過耳石癥）。接著問眩暈發(fā)作持續(xù)時間。如果持續(xù)時間少于1分鐘，接著要問是否與頭位變化有關(guān)。大多數(shù)耳石癥（管石癥）會出現(xiàn)至少2個由頭部的位置變化誘發(fā)的眩暈癥狀。如只有一個位置可誘發(fā)眩暈發(fā)作，則需與前庭性偏頭痛伴發(fā)的CPPV及前庭陣發(fā)癥進行鑒別。如發(fā)作時間數(shù)小時，又有反復(fù)發(fā)作的病程，則首先要考慮前庭性偏頭痛與梅尼埃病的鑒別。兩者最主要的鑒別診斷是有無不可逆的聽力下降。故反復(fù)進行聽力檢查，對這兩種非常容易混淆疾病的鑒別診斷非常重要。

3.從相對病因較少的疾病開始問起。如患者有聽力下降、耳鳴、眩暈、耳悶脹感等癥狀，應(yīng)從詢問病人是否眩暈，因以眩暈為癥狀的主要疾病相對較少，且掌握較好。

4.發(fā)病時或之前的癥狀特點很重要，主要利于做出正確判斷。有個患者眩暈發(fā)作多年，每次持續(xù)數(shù)小時。每次發(fā)病前都有控制不住的打嗝，多在餐后發(fā)生。打嗝是膈神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)。膈神經(jīng)是迷走神經(jīng)的分支，說明迷走神經(jīng)受到刺激。檢查發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)披裂慢性充血性水腫，提示患者有胃酸反流。患者是反酸刺激，造成膈神經(jīng)刺激，再興奮迷走神經(jīng)誘發(fā)的眩暈發(fā)作。給予抗酸藥物治療以后，眩暈未再發(fā)。還有一個經(jīng)典案例，一位國外婦女，每周二、三、五晚上都會有眩暈發(fā)作，都是在晚餐后半小時出現(xiàn)眩暈?；颊叻浅Ｏ矚g吃中餐，是味精導(dǎo)致的頻繁眩暈發(fā)作，調(diào)整飲食習(xí)慣后，眩暈也完全消失了。

5.盡量用一元論來解釋，但疑難病例往往多病因。如慢性失代償性耳鳴往往有至少兩種以上病因或發(fā)病機制。

6.需掌握盡可能多的全科知識，不只是局限于內(nèi)耳疾病本身。如眩暈專家須掌握前庭性偏頭痛，則必須先了解偏頭痛。而想要看好偏頭痛，則需掌握常見頭痛的鑒別診斷。耳鳴病因診斷更為復(fù)雜，除必須掌握聽覺系統(tǒng)本身的病變外，還必須掌握可能引起聽覺系統(tǒng)病變的全身疾病，如睡眠障礙（OSAS、焦慮、抑郁等）、偏頭痛、胃酸反流等。

7.遇到一時無法診斷的難題，最好親自將病人帶給上級醫(yī)師診治。如上級醫(yī)師也一時無法決斷，最好留下病人的聯(lián)系方式，密切隨訪。這樣才能加速經(jīng)驗積累。

8.如療效不好，首先應(yīng)再次確認診斷是否有誤。如診斷無誤，則要仔細分析是否同時存在其他疾病？藥物的組合、單藥的劑量、使用的順序是否需要調(diào)整。曾有一個急性化膿性扁桃體炎的患者，15歲，持續(xù)咽痛高熱，連續(xù)2周抗生素輸液無效。檢查見雙側(cè)扁桃體II度腫大，布滿膿栓。仔細去除了扁桃體表面的所有膿性分泌附著物，當(dāng)晚患者的體溫就正常了。這反映出有時醫(yī)生過于依賴藥物，忽視了局部炎癥感染處理基本原則：通暢引流。

9.患者教育非常重要。對于可能復(fù)發(fā)的疾病，要注意向病人交待：1、可能復(fù)發(fā)；2、需要注意哪些事項以減少或避免復(fù)發(fā)。3、患者自己是復(fù)發(fā)的主要責(zé)任人。

通過問診基本確定了疾病的大致類型后，再有針對性地進行各種臨床檢查。這些檢查結(jié)果必須與病史結(jié)合，才能解讀出正確的信息。

（五） 避免盲目用藥，避免藥物副作用的出現(xiàn)

耳內(nèi)科醫(yī)生須了解各種常用藥物的作用機制，藥代動力學(xué)特點，適應(yīng)癥及禁忌癥，及各種藥物之間的組合。

有些醫(yī)生對于輸液時用葡萄糖還是鹽水概念不清。患者有高血壓，一般選擇葡萄糖?；颊哂刑悄虿?，則一般選擇鹽水。但某些內(nèi)耳疾病，選擇葡萄糖和鹽水是有不同影響的。一次外院會診。一位低頻下降型感音神經(jīng)性聾的患者療效不好。仔細查看治療方案，后發(fā)現(xiàn)由于醫(yī)院很重視這個病人，用了很多改善微循環(huán)的藥物，每天輸約3000ml鹽水。低頻感音神經(jīng)性聾的發(fā)病機制是內(nèi)耳積水，而積水的基本治療原則是限鹽限水。所以這個病人改用少量藥物，每天輸液量只有350ml，幾天后患者就痊愈了。

糖皮質(zhì)激素是臨床上的常用藥物，也常用于治療各種內(nèi)耳疾病，如突發(fā)性耳聾、梅尼埃病、低頻下降型感音神經(jīng)性聾及聽神經(jīng)病等。當(dāng)療效比較確定時，但使用不當(dāng)也可能出問題。筆者曾經(jīng)審過一篇文章，用地塞米松治療突發(fā)性聾，10mgQd×10天。地塞米松的半衰期是36～54小時，如果取其平均值以48小時計算，第1天當(dāng)然是10mg，第2天的總劑量應(yīng)為10mg+7.5mg（第1天未代謝）=17.5mg，如此類推，累計后第5天為：10+7.5+5+2.5+1=26mg。6～10天總量均為26mg，相當(dāng)于162mg強的松。如此大劑量的激素，使用時間1周以上，必須逐漸減量后停藥，否則可能引起停藥后的反彈。

（六） 醫(yī)生良好的語言行為體態(tài)會影響治療效果

努力讓患者感覺到醫(yī)生是認真努力負責(zé)的，態(tài)度是和藹可親的，這在很大程度上會增加病人對醫(yī)生的信任，減少糾紛的發(fā)生。以下幾點在診治過程中需要注意：

1.最好與病人進行眼神交流，盡量不要戴口罩。

2.病人坐輪椅時，盡量別讓病人下輪椅，醫(yī)生半蹲著檢查。如需下輪椅檢查，則要攙扶病人。做平衡檢查時，醫(yī)生一定要站在病人旁邊，保證患者不要跌倒。

3.耐心傾聽病人的主訴。給患者一定時間描述自己的痛苦和癥狀。但門診患者太多，不能任由患者自由發(fā)揮。醫(yī)生在初步了解患者的主訴后，要適時打住，醫(yī)生提問，讓患者回答。而后進行的查體和各種檢查只是為了驗證醫(yī)生的判斷。如患者主訴在頭位變化時發(fā)生短暫眩暈，醫(yī)生只能給出位置性前庭綜合癥的診斷，需做體位檢查才能明確是BPPV還是CPPV。

4.學(xué)習(xí)中醫(yī)溝通技巧。盡量用通俗易懂的話來解釋，病人理解后有助于之后各種醫(yī)療工作的進行。聽病人描述介紹病情后，醫(yī)生進行簡短的總結(jié)很有意義，表示醫(yī)生已經(jīng)用心聽，且掌握了患者的情況。醫(yī)生腦子轉(zhuǎn)得快，嘴上要說的慢，說話留有余地以免產(chǎn)生不必要的麻煩。曾有一位病人因為耳痛來就診，醫(yī)生檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，就告訴病人：“您肯定沒事，回去休息吧”。結(jié)果，第二天病人面癱了，投訴這位醫(yī)生。這位醫(yī)生顯然給病人交待的過于輕松樂觀了。正確的解釋應(yīng)該是“您現(xiàn)在沒有什么太大的問題，一旦有新的情況出現(xiàn)，請您馬上來復(fù)診”。這樣交待會減少很多不必要的麻煩。一次一個病人搶救無效，已經(jīng)宣布死亡。一個醫(yī)學(xué)生又去給病人摸了一下脈，竟然感覺到還有脈搏跳動。實際上是這位醫(yī)學(xué)生沒有經(jīng)驗，過度按壓導(dǎo)致自己的脈搏被錯誤認為是死者的脈搏跳動。此時正確的處理應(yīng)是找上級醫(yī)生悄悄反映一下，由上級醫(yī)生再來查看?？蛇@個學(xué)生大聲呼叫道“老師，這個病人還有脈搏”。結(jié)果在場死者家屬頓時爆發(fā)，指責(zé)醫(yī)院在病人沒死的情況下放棄搶救，導(dǎo)致不必要的糾紛發(fā)生。

5.一定要翻看患者的所有資料。盡管門診時間很緊張，病人帶過來的各種檢查結(jié)果，也許很多對本次就診意義不大，但醫(yī)生最好能夠接到手里，對重點檢查的項目詳細查看，非重要的檢查結(jié)果可快速瀏覽，這樣不會給病人造成接診醫(yī)生不仔細、不負責(zé)任的印象。

6.查房時應(yīng)注意：進病房必須敲門，要向患者介紹自己。首先要注意可能存在的危及生命的情況。重點注意有并發(fā)癥出現(xiàn)的病人，病歷不能出任何問題！了解治療后病人的病情變化，及時向上級醫(yī)生匯報。

7.醫(yī)生要有良好的表達和溝通能力，并且注意談話技巧。同樣一件事情不同的表達方式，可能使患者得出截然不同的結(jié)論。臨床醫(yī)生要掌握一些心理學(xué)的知識，要針對不同層次和生活背景的病人耐心解釋。治療目的的順序應(yīng)是：保證生命安全→重要臟器功能→美容。管床醫(yī)生應(yīng)先交代最嚴(yán)重的情況。如突聾目前多認為是內(nèi)耳血管病變。而內(nèi)耳循環(huán)屬于腦循環(huán)的一部分，因此從某種意義上來說突聾是腦血管意外的一種表現(xiàn)或先兆。治療的第一目的是防止病變的進一步發(fā)展，防止更為嚴(yán)重的腦血管意外發(fā)生，其次才是聽力提高，再其次是耳鳴、耳悶、眩暈癥狀的控制。

診療常規(guī)實際上都是基本原則。因人的個體差異很大，需要各位醫(yī)生在臨床實際工作中根據(jù)患者的不同情況進行調(diào)整。但調(diào)整也必須是有豐富的臨床經(jīng)驗后再進行。Helms教授教導(dǎo)年輕醫(yī)生：“一定要先按照老師教的方法做100例手術(shù)，再來看是否能夠改良”。這同樣適用于耳內(nèi)科醫(yī)生，先用老師教的方法治療，有了經(jīng)驗，再談?wù){(diào)整、改良治療方案。

病人是醫(yī)生最好的老師。住院醫(yī)師每天要至少查房兩次，多與病人溝通，掌握每次治療后病人出現(xiàn)的各種反應(yīng)，不僅有助于了解病情的變化，及時作出相應(yīng)的調(diào)整，也有利于醫(yī)生掌握各種藥物、治療手段的優(yōu)缺點，提高自身水平，還有助于加強醫(yī)患溝通，有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生，減少醫(yī)患糾紛。醫(yī)學(xué)仍然是經(jīng)驗科學(xué)，只有通過不斷的臨床實踐才能真正提高。

醫(yī)生行醫(yī)，一生都要努力學(xué)習(xí)。