人工耳蝸植入患者聽覺言語康復(fù)療效評估及影響因素

崔婧王斌全于文永

1山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

2山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院耳鼻喉科（太原 030000）

·綜 述·

人工耳蝸植入患者聽覺言語康復(fù)療效評估及影響因素

崔婧1王斌全2于文永2

1山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

2山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院耳鼻喉科（太原 030000）

聽力損失嚴(yán)重影響社交能力。對聽障人群早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療和康復(fù)就顯得格外重要。目前，新生兒聽力篩查技術(shù)已經(jīng)不斷完善，對聽障兒童的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷已經(jīng)取得顯著成就，但是對重度和極重度耳聾患兒的早期治療即人工耳蝸植入及康復(fù)卻任重而道遠(yuǎn)。如何更好地提高人工耳蝸植入患兒的聽覺言語康復(fù)療效成為重中之重。本文就人工耳蝸植入患兒聽覺言語康復(fù)方法、康復(fù)療效評估方法、影響因素及目前存在問題和展望作出如下綜述。

聽障兒童；聽覺言語；康復(fù)；療效；影響因素；進(jìn)展

人工耳蝸植入(CI)是目前世界上公認(rèn)的、有效的幫助重度、極重度耳聾患者重建聽力的手段[1]，是幫助聽力障礙患者獲得聽覺言語交流，回到有聲世界的一種醫(yī)學(xué)裝置。人工耳蝸植入效果的發(fā)揮需要兩個重要因素：人工耳蝸的裝置、以及術(shù)后聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練，人工耳蝸手術(shù)已經(jīng)日趨成熟，術(shù)后言語康復(fù)訓(xùn)練已成為影響植入效果和言語康復(fù)療效的重要環(huán)節(jié)。本文從以下幾個方面對人工耳蝸植入患兒的聽覺言語康復(fù)效果作一綜述。

1 聽覺言語康復(fù)的內(nèi)涵

世界衛(wèi)生組織醫(yī)療康復(fù)專家委員會對康復(fù)的定義(1981年)為：使用各種有益措施以減輕殘疾的影響并使殘疾人重返社會[2]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織提出的“國際功能、殘疾和健康分類框架”（Interna?tional Classification of Function-ing,Disability and Health Framework，ICF）[3]，強(qiáng)調(diào)了現(xiàn)代聽力康復(fù)的理念，即從生物-社會-心理模式角度來認(rèn)識聽力損失，通過系統(tǒng)、全面的康復(fù)干預(yù)方法來減輕聽力損失導(dǎo)致的不適，從而提高他們的生活質(zhì)量。

2 人工耳蝸植入患兒聽覺言語康復(fù)方法的進(jìn)展

2.1口語訓(xùn)練法

聽力康復(fù)雛形在17世紀(jì)已經(jīng)開始形成[4]。以Daniel Ling和Simser等人在80-90年代逐步開始運(yùn)用聽覺口語訓(xùn)練法。聽覺口語法是借助助聽設(shè)備，將聽覺、語言、認(rèn)知依其自然發(fā)展之程序結(jié)合起來，通過情景的互動，讓患兒學(xué)會聆聽。李歡，楊愛佳[5]等研究發(fā)現(xiàn)，在群體實驗研究中，聽障兒童較好的言語康復(fù)方法是聽覺口語法。情景自然口語法，即為患兒設(shè)置特定情境，使其在該情境中發(fā)揮想象，增加言語康復(fù)效果。聽覺口語法和情景自然口語法的使用需要結(jié)合不同的患兒情況來采取不同的方法。

2.2“醫(yī)教結(jié)合”

2014年國家發(fā)布的,《特殊教育提升計劃（2014-2016年）》中則明確提出：“開展‘醫(yī)教結(jié)合’實驗，探索教育與康復(fù)相結(jié)合的特殊教育模式。”這里的醫(yī)教結(jié)合已經(jīng)不僅僅是醫(yī)學(xué)康復(fù)，它所涵蓋的范圍還包括醫(yī)療、心理、教育、社會、職業(yè)等多方面的綜合康復(fù)。國內(nèi)學(xué)者對“醫(yī)教結(jié)合”的完整詮釋，最早在《聾兒康復(fù)中的“醫(yī)教結(jié)合”模式之探討》中提到[6]。張樹新[7]等研究表明，所謂醫(yī)教結(jié)合，即可以使家庭康復(fù)模式把醫(yī)學(xué)康復(fù)和特殊教育結(jié)合起來，合理利用家庭康復(fù)資源，有效恢復(fù)患兒的運(yùn)動功能。

2.3全納性教育

全納性教育有不同的含義，一是把特殊需要兒童與健全兒童安置在普通學(xué)校并能夠一起學(xué)習(xí)，教育者要根據(jù)兒童具體問題具體施教。二是特殊教育和普通教育之間的差別將會消失。全納性教育體現(xiàn)了公平公正的理念，人人享有同等受教育的權(quán)利。但是全納性教育到底適不適合我國的國情，能否順利實施？熊囡[8]等提出，全納性教育對教師是一種挑戰(zhàn)，他們需要根據(jù)不同聽障兒童個體差異采取不同的康復(fù)訓(xùn)練方法；對家長來說是一種挑戰(zhàn)，全納性教育中，家長不再是旁觀者，而是參與者，參與程度的好壞直接關(guān)系康復(fù)效果。因此，全納性教育的實施需要大家的共同參與和努力。

2.4計算機(jī)輔助聽覺言語評估與康復(fù)系統(tǒng)

自20世紀(jì)90年代起,國外計算機(jī)輔助聽覺言語評估及康復(fù)系統(tǒng)逐步應(yīng)用和發(fā)展。目前針對助聽器、人工耳蝸聽覺言語評估及康復(fù)系統(tǒng)的軟件有：計算機(jī)跟蹤模擬軟件（CATS)、計算機(jī)輔助言語訓(xùn)練（CAST)等。國內(nèi)計算機(jī)輔助聽覺言語評估及康復(fù)系統(tǒng)在國內(nèi)聽力學(xué)專家的共同努力下，取得了大量成績。孫喜斌[9]2003年開發(fā)了計算機(jī)導(dǎo)航-聾兒聽覺言語評估學(xué)習(xí)系統(tǒng)，專門針對于兒童專用的聽力測試。2010年解放軍總醫(yī)院郗昕和清華大學(xué)黃高揚(yáng)等人成立了計算機(jī)輔助中文言語測聽平臺[10],進(jìn)行漢語普通話言語測聽。目前國內(nèi)在計算機(jī)輔助聽覺言語評估與康復(fù)系統(tǒng)的開發(fā)方面取得了成效，但未能得到廣泛應(yīng)用,原因在于國內(nèi)軟件大多注重于軟件系統(tǒng)的開發(fā)，較少考慮聽障人群的依從性、互動性及經(jīng)濟(jì)成本[11]。

3 人工耳蝸植入患兒聽覺言語康復(fù)療效的評估方法

3.1評估測試和材料：國際上采用單詞可懂度測試[12](WIPI)，此材料通過指認(rèn)圖片來評估，適用于4歲以上的兒童；兒童言語可懂度測試[13]Pediatric Speech Intelligibility test,PSI）,是上世紀(jì)80年代由Jerger等人開發(fā)研制的，適用于3歲以上孩子，是一種閉合式的測試方法，通過聽聲音指認(rèn)相應(yīng)的圖片來測試；噪聲環(huán)境中的BKB言語測試[14]（BKB-SIN），它運(yùn)用于幼兒的言語評估，主要采用了詞語意思來評估。我國學(xué)者也根據(jù)自身國情和特點(diǎn)編制了測試材料。在早期言語感知測試的基礎(chǔ)上，鄭蕓與HOUSE耳研究所共同研制普通話早期言語感知測試，即MESP[15](Mandarin early speech perception test)。孫喜斌研發(fā)的聾兒聽覺言語康復(fù)評估詞表[16],是目前我國聾兒康復(fù)系統(tǒng)中使用較多的一套評估系統(tǒng)。郗昕[17]等人編制了一組具有等價性及音位平衡特征的漢語普通話雙音節(jié)詞表。劉莎[18]等人編制了兒童言語測聽詞表，建立了聽障兒童開放式言語評估指標(biāo)。評估和測試材料的選擇，需要測試者根據(jù)患兒的具體情況來具體選擇。

3.2問卷調(diào)查和量表評估:國內(nèi)外研究者對不能配合的聽障兒童，通常采用問卷和量表形式對患兒進(jìn)行聽覺言語評估。常用的有：1991年Robbins[19]等編制的有意義聽覺整合量表（meaningful auditory integration scale,MAIS）和Zimmerman-Phillips等在MAIS基礎(chǔ)上修訂的嬰幼兒有意義聽覺整合量表（infant-toddler meaningful auditory integration scale, IT-MAIS）。而聽覺能力分級評估（categories of au?ditory performance，CAP）及其標(biāo)準(zhǔn)，用于評價聽覺的感知力、聽覺的感覺、認(rèn)知和翻譯能力，是全球性的評估聽覺方法[20]；言語可懂度分級評估（SpeechIntelligibility Rate，SIR）及其標(biāo)準(zhǔn)，用于評估患者的言語能力，用說話者提供的語言信息能被傾聽者理解的程度分級[21]，通過生活中密切接觸者進(jìn)行評級；言語聽覺反應(yīng)評估（EARS）,該評估工具包含一系列問卷，用來評估聽障兒童在佩戴人工耳蝸或助聽器后的言語聽覺反應(yīng)情況。問卷和量表的選擇，需要測試者根據(jù)患兒的具體問題來具體選擇。

4 聽覺言語康復(fù)療效的影響因素

4.1人工耳蝸植入患兒的個體差異性

聽障兒童的個體差異性是影響聽覺言語康復(fù)療效的最重要因素。影響聽障兒童聽覺言語康復(fù)療效的自身影響因素有：①植入年齡。Waltzman[22]等報道，植入年齡越小，耳聾病程越短的患兒術(shù)后聽覺言語康復(fù)效果越好。②植入人工耳蝸后的時間,術(shù)前佩戴助聽器的時間、術(shù)后語訓(xùn)時間與CAP和SIR具有正相關(guān)性[23]。③平均殘余聽力。耳聾程度較輕，可以更好地對聲音做出反饋。④顱腦異常、耳蝸畸形、內(nèi)耳道狹窄、聽神經(jīng)病。由于聽覺中樞和傳導(dǎo)通路受損，導(dǎo)致聽覺言語康復(fù)療效差。⑤性格。陳陽，婁皓[24]等對50例語前聾人工耳蝸植入患者進(jìn)行為期1年的聽覺言語能力評估發(fā)現(xiàn)，性格外向、善于交往的患兒比性格內(nèi)向、不善于交流的患兒更容易獲得良好的聽覺言語能力。⑥學(xué)習(xí)社交交往能力。學(xué)習(xí)、活動、社交能力相對強(qiáng)的患兒，耳蝸植入后能夠更好獲得與外界溝通的途徑，并積極主動的參與訓(xùn)練。⑦患者心理狀態(tài)。亓貝爾、董瑞娟[25]等人研究發(fā)現(xiàn)，恐懼、焦慮、人際關(guān)系敏感，在耳聾患者中普遍存在?；純耗芊癖３址e極向上的心態(tài)對于康復(fù)訓(xùn)練效果有著重要作用，這需要以后的研究者加強(qiáng)對患兒心理方面研究。

4.2早期發(fā)現(xiàn)、診斷與治療

2007年美國嬰幼兒聽力聯(lián)合委員會使用早期聽力檢測和干預(yù)，并且支持將普遍性的目標(biāo)納入對新生兒和嬰兒進(jìn)行普遍的聽力篩查、評估和干預(yù)項目[26]。國外的研究表明,在兒童發(fā)育早期進(jìn)行干預(yù)將明顯降低語言障礙的短期和長期的不良影響。Waltzman[22]等報道，植入年齡越小，耳聾病程越短的患兒術(shù)后言語識別能力越強(qiáng)。葛海靜，黃敏輝[27]等研究表明，兒童語言發(fā)育遲緩與首次發(fā)現(xiàn)年齡、就診年齡以及延遲就診時間有關(guān)系，早期發(fā)現(xiàn)可以及時就診。研究表明，出生后六個月診斷、治療、干預(yù)與晚期診斷、治療、干預(yù)相比較，語言及認(rèn)知發(fā)育相差明顯[28]。通常認(rèn)為，3歲之前是聽覺發(fā)育和語言形成關(guān)鍵時期，7-12歲是言語發(fā)展的可塑期。通常認(rèn)為對兩歲以下的聽障兒童及時行人工耳蝸植入術(shù)，能夠獲得最佳的療效[29]。

4.3其他因素

4.3.1人工耳蝸植入患兒康復(fù)訓(xùn)練的模式

我國聽障兒童康復(fù)訓(xùn)練的模式主要有以下三種：①家庭訓(xùn)練；②康復(fù)機(jī)構(gòu)訓(xùn)練；③康復(fù)機(jī)構(gòu)和家庭訓(xùn)練相結(jié)合?？祻?fù)機(jī)構(gòu)和家庭訓(xùn)練，其中任何一種訓(xùn)練方法都很難單獨(dú)實現(xiàn)患兒的康復(fù)，只有將二者結(jié)合，才更有效達(dá)到康復(fù)療效。張華，梁巍[30]等人研究表明：將家庭和機(jī)構(gòu)結(jié)合的康復(fù)模式的言語評估問卷得分明顯高于單純的家庭康復(fù)或者機(jī)構(gòu)康復(fù)得分。研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)機(jī)構(gòu)語訓(xùn)基礎(chǔ)上加以家庭語訓(xùn)，在患兒人工耳蝸植入康復(fù)護(hù)理中發(fā)揮重要作用，可促進(jìn)患兒言語康復(fù)能力。

4.3.2人工耳蝸植入患兒家長的認(rèn)知程度

除了機(jī)構(gòu)語訓(xùn)老師，家長的認(rèn)知程度、參與程度直接影響著孩子的言語康復(fù)水平。周志強(qiáng)，隋文青[31]等研究表明，家長的認(rèn)知程度、參與程度與患兒康復(fù)效果有著密切聯(lián)系，并且存在正相關(guān)。廖洪波[32]等通過對82例聾兒家長康復(fù)認(rèn)知進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，家長對于聾兒康復(fù)認(rèn)知與需求有著很大偏差。張標(biāo)新，邱建新[33]等研究分析發(fā)現(xiàn)，家庭成員文化程度越高，并且交流語言為普通話者，患兒術(shù)后康復(fù)效果較好。

5 目前存在的問題與展望

隨著聽力障礙群體的不斷擴(kuò)大,特別是人工耳蝸植入患兒的聽覺言語康復(fù)問題已經(jīng)逐步成為全社會關(guān)注的焦點(diǎn)問題?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的理念特別強(qiáng)調(diào)以殘疾人士為中心，提供整體，全面的康復(fù)，不僅僅是針對身體或器官的康復(fù)，更應(yīng)該包括生理、心理、職業(yè)和社會適應(yīng)方面的康復(fù)。這表明，現(xiàn)代聽力康復(fù)涵蓋許多學(xué)科的內(nèi)容，涵蓋聽覺醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、健康心理學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、教育學(xué)以及社會心理學(xué)的領(lǐng)域。而根據(jù)目前國內(nèi)外研究成果表明,聽力康復(fù)相關(guān)的學(xué)科相對獨(dú)立發(fā)展，另外聽障兒童聽覺言語康復(fù)療效受多方面因素影響,目前的研究成果僅局限于對某些因素的分析,未將多種因素相結(jié)合來共同促進(jìn)聽力整體康復(fù)。另外對于人工耳蝸患兒的心理方面的研究欠缺，大多數(shù)的研究側(cè)重于人工耳蝸患兒植入后的療效觀察，但是對于他們的療效，具體采取什么樣的干預(yù)手段目前仍然處于初步階段，所以如何將各種因素相結(jié)合促進(jìn)人工耳蝸植入患兒聽覺言語康復(fù)的療效，還有待于進(jìn)一步的研究和發(fā)現(xiàn)。

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Evaluation of hearing and speech rehabilitation outcomes and their influence factors in patients underwent cochlear implantation

CUI Jing1,WANG Binquan2,YU Wenyong2
1 College of Nursing,Shanxi Medical University 2 Department of Otolaryngology,The First Hospital of Shanxi Medical University Correspondin author：WANG Binquan Email：wbqxy@126.com

Hearing loss has significant impact on patients’social communications.Early detection,diagnosis, treatment and rehabilitation are therefore particularly important.At present,the improved newborn hearing screening technology has led to remarkable progress in early detection and diagnosis of hearing impairment in children.However, there is a long way to go regarding early management of the severely hearing impaired children who underwent cochlear implantation and post-operative rehabilitation.Improvement of hearing and speech rehabilitation outcomes is critical and challenging in this group of patients after cochlear implantation.In this article,the hearing and speech rehabilitation methods for children patients who underwent cochlear implantation,evaluation methods of outcomes,influence factors, problems currently present,and prospects in the field are reviewed.

Cochlearimplant;Hearingandspeech;Rehabilitation;Outcomeevaluation;Influencefactors;Progress

R764

A

1672-2922（2017）01-117-5

2016-09-21審核人：余力生）

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.01.021

崔婧，碩士，研究方向:新生兒聽力篩查和人工耳蝸康復(fù)

王斌全，Email:wbqxy@126.com