超聲對甲狀腺結節(jié)性質的評價

陳正雷，張煜華

（河南大學附屬鄭州市腫瘤醫(yī)院超聲科，河南鄭州450000）

超聲對甲狀腺結節(jié)性質的評價

陳正雷，張煜華

（河南大學附屬鄭州市腫瘤醫(yī)院超聲科，河南鄭州450000）

甲狀腺癌發(fā)病率已上升為頭頸部惡性腫瘤的首位。超聲技術作為首選技術，自引入甲狀腺影像報告及數據系統(tǒng)（TI-RADS）后診斷更準確而規(guī)范，但仍存在缺陷：診斷的不確定性、缺乏病灶硬度及內部微循環(huán)等重要信息。超聲造影和彈性成像等非創(chuàng)傷性技術可以彌補。聯合應用多種超聲技術，可彌補單一應用TI-RADS的不足，提高甲狀腺癌確診率，同時減少誤診帶來的創(chuàng)傷性檢查及治療，以提高患者的生存期和生活質量。

甲狀腺結節(jié)；超聲檢查；診斷，鑒別

甲狀腺結節(jié)發(fā)病率逐年上升，且隨著年齡增加，發(fā)病概率也增加。目前偶發(fā)結節(jié)的發(fā)病率可達67%，其中1 cm以下占70%～83%；甲狀腺結節(jié)大部分為良性結節(jié)，僅10%為惡性［1］。甲狀腺癌發(fā)病率居頭頸部惡性腫瘤的首位，也是目前增加速度最快的惡性腫瘤之一。其中甲狀腺微小癌（直徑＜1 cm）的發(fā)病率亦在逐漸升高，也增加了惡性結節(jié)的診斷難度，使漏診及誤診率增加。

目前，甲狀腺結節(jié)的影像學檢查方法主要包括傳統(tǒng)超聲（US）、CT、MRI等檢查，US因其對甲狀腺結節(jié)的敏感性最高，尤其對＜2 cm的病灶檢出率明顯高于CT和MRI，已成為診斷和鑒別診斷甲狀腺結節(jié)的首選影像學方法［2］。隨著超聲新技術的出現，超聲彈性成像（ultrasound elastography，UE）、超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）及超聲引導下細針穿刺細胞學檢查（ultrasound-guided fine-needle aspiration，US-FNA）等新技術已應用于甲狀腺疾病的診斷與鑒別診斷中，使甲狀腺結節(jié)良惡性的診斷正確率進一步提高。

1 US檢查

US檢查因其操作簡便、價廉、無創(chuàng)、無輻射及準確率高等優(yōu)點，已成為甲狀腺結節(jié)診斷與鑒別診斷的首選檢查方法［2］，且應用越來越廣泛。US可從多個視角觀察甲狀腺結節(jié)的大小、內部回聲、結構、形態(tài)、邊界及血供情況；觀察結節(jié)與甲狀腺前后被膜及周圍重要結構（血管、神經、食管、氣管）的關系；觀察其同側及對側頸部淋巴結情況。

雖US對甲狀腺結節(jié)性質判斷具有較高的預測價值，但甲狀腺結節(jié)聲像圖表現較復雜，定性診斷對操作者的經驗要求較高、且受診斷醫(yī)師主觀因素影響較大，以致出現同一結節(jié)不同醫(yī)師有不同的認識，使診斷信息在超聲醫(yī)師與臨床醫(yī)師及超聲醫(yī)師之間不能有效的表達。國外學者［3-5］在借鑒乳腺BI-RADS分級的基礎上，提出甲狀腺影像學報告及數據系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）以減少人為的診斷差異、提高診斷一致性。TI-RADS分類有Horvath等提出的幾個版本，目前認為Kwak等提出的TI-RADS分類方法較簡練實用。2011年Kwak等提出依據結節(jié)實性成分、低回聲或極低回聲、分葉狀或不規(guī)則邊緣、縱橫比＞1、微鈣化5大惡性征象進行分類，用TI-RADS把結節(jié)分為5類：1類，甲狀腺腺體正常；2類，良性結節(jié)；3類，良性結節(jié)可能性大；4類，可疑惡性結節(jié)，根據超聲惡性征象又細分為4a（1個惡性征象）、4b（2個惡性征象）、4c（3～4個惡性征象）；5類（5個惡性征象），惡性結節(jié)可能性大。

甲狀腺癌惡性征象多表現為實性結節(jié)，低回聲或極低回聲、分葉狀或不規(guī)則邊緣、縱橫比＞1，微鈣化等，不同征象間又有不同的權重，其中縱橫比＞1具有較高特異性，成為提示甲狀腺惡性結節(jié)的超聲特征圖像之一［6］；徐上妍等［7］研究認為結節(jié)內出現微鈣化，鏡下見沙礫體，可作為甲狀腺癌尤其是乳頭狀癌診斷的特征。超聲惡性征象數目增加，惡性腫瘤的擬合概率和風險也增加，但每個惡性征象的惡性風險程度不同；良性結節(jié)明顯大于惡性結節(jié)，良性結節(jié)患者的年齡大于惡性結節(jié)患者，性別與惡性腫瘤風險差異無統(tǒng)計學意義［5］。頸部淋巴結轉移的特征多見于Ⅵ區(qū)及同側頸部，以頸內靜脈周圍多發(fā)。異常淋巴結一般形態(tài)飽滿、縱徑/橫徑＜2、皮質不規(guī)則增厚、髓質偏心或消失，內部回聲不均勻及內見微鈣化或囊性變［8］。Rago等［9］認為甲狀腺結節(jié)內血流信號與腫瘤的大小有關。鄭敏等［10］研究認為血流速度、頻譜形態(tài)及RI對甲狀腺結節(jié)性質的鑒別有重要意義。研究［11］報道結節(jié)中心血管的形成是增加風險的指標。但有學者［12］發(fā)現結節(jié)內血管形式、RI在鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性時無意義。

由于甲狀腺良惡性結節(jié)常規(guī)超聲圖像表現有較多重疊性和交叉性，且當惡性病灶較小且內部存在較多良性結節(jié)，以及合并橋本甲狀腺炎等彌漫性病變時，甲狀腺癌的診斷更加困難，以致US對鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性有一定局限性。

2 UE檢查

US檢查僅能提供甲狀腺結節(jié)形態(tài)學方面的診斷信息，無法提供結節(jié)硬度等方面的信息，在結節(jié)性質鑒別方面存在不足。UE是通過不同組織間的硬度差進行成像，通過組織在外力作用下的變形程度評價生物組織硬度的技術。該技術于1991年由Ophir等［13］最早提出，具有無創(chuàng)、簡便等優(yōu)點。國內外研究［14-15］表明，甲狀腺良性結節(jié)相對較軟，惡性結節(jié)相對較硬，結節(jié)硬度增加與惡性風險升高有著密切聯系，組織硬度與其內部病理結構密切相關，UE比臨床觸診所獲取的信息更客觀準確，對診斷更有幫助，是對US的補充。

UE在甲狀腺結節(jié)良惡性鑒別方面進一步拓展了US診斷的空間，彌補了US、CT、MRI等不能直接提供組織彈性的不足，在鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性方面的價值得到了肯定，臨床應用較好。現階段UE，分為壓迫性、間歇性及振動性。3種類型各有優(yōu)勢，由于甲狀腺位置表淺，探頭可直接對其施壓而獲得彈性信息，壓迫性彈性成像更適合甲狀腺結節(jié)的鑒別診斷。目前，應用UE對結節(jié)病變進行硬度分級標準不一，大多數學者應用Itoh等［16］提出的5分法和羅葆明等［17］提出的改良5分法。研究［18-19］認為甲狀腺良性結節(jié)的UE評分≤3分，甲狀腺癌則為4～5分。UE作為鑒別表明甲狀腺結節(jié)良惡性的一個輔助診斷方法，具有很高的特異性和陽性檢測率；Asteria等［20］用UE診斷甲狀腺結節(jié)良惡性敏感度94%、特異度81%；馮占武等［21］認為在US檢查的基礎上聯合UE綜合分析，可提高診斷的敏感性，降低漏診率，有助于甲狀腺結節(jié)的良惡性鑒別。

但UE的假陽性與假陰性并不少見，主要原因如下：①甲狀腺良惡性結節(jié)硬度有重疊交叉；②與操作者的手法、經驗有一定關系；③惡性結節(jié)內發(fā)生囊性變或出血及良性結節(jié)內有鈣化灶或纖維化時，組織硬度發(fā)生變化；④伴甲狀腺炎；⑤結節(jié)靠近氣管或頸部血管；⑥病理類型不同。

3 CEUS檢查

CEUS是經外周靜脈注射對比劑SonoVue，CEUS對對比劑微氣泡的氣液界面產生強烈的散射回聲及諧波信號、可增強血流多普勒信號，通過觀察組織結構的微血管灌注情況診斷疾病，使非創(chuàng)傷評價實質器官的血流灌注成為可能。SonoVue在血液中溶解度較低，存留時間較長，可產生更穩(wěn)定而持久的聲學效果，其體積小，能通過肺循環(huán)及微循環(huán)毛細血管網，但不能透過血管壁進入組織間隙，是真正的血池顯像劑。

CEUS在肝臟病變中應用已非常成熟，2012年最新版歐洲CEUS指南指出：在非肝硬化CEUS適應證中可選擇CEUS替代CECT或CEMRI。已有較多文獻［22-25］研究表明，CEUS對實質臟器腫瘤的檢出及定性診斷意義重要，但在甲狀腺疾病方面的應用仍處于積極探索應用階段。

腫瘤是典型的血管依賴性病變，其生長＞2mm時即形成新生的微血管［26］。甲狀腺結節(jié)CEUS可實時顯示腫瘤微血管灌注情況，更準確地呈現其血管密度及分布規(guī)律，可檢出直徑40μm以下的微血管［27］。甲狀腺CEUS為鑒別診斷結節(jié)的良惡性提供了更有價值的信息，提高了診斷的敏感性和準確性。但較多文獻對甲狀腺結節(jié)造影模式研究結果不一致，一般認為良性結節(jié)造影強化模式表現為環(huán)形高增強或均勻增強，惡性結節(jié)對比劑灌注模式表現為多種形式，以快進快出、快進慢出報道較多。CEUS灌注模式與甲狀腺癌病理結構有關，癌灶內部病理性血管增多，分布雜亂，走行不規(guī)則，分支多且血管網無級別差異，病理性血管壁薄，管徑粗細不均，血管盲端形成及大量動靜脈瘺，從而使對比劑能快速進入病灶內。對比劑增強強度有高增強、等增強、低增強及無對比劑進入，國內外研究［28-29］認為對比劑增強強度與結節(jié)大小有關，小于1 cm的惡性病變造影后主要是乏血供表現，一般呈低或無強化，這可能與小結節(jié)新生病理性血管尚未形成、血供不豐富有關。但CDFI與CEUS表現并不同步，這可能與惡性腫瘤新生血管的低功效及并非所有的腫瘤血管都處于功能和開放狀態(tài)有關［30］。袁冰等［31］研究得出甲狀腺癌造影模式呈不均勻性增強的表現。

對US定性診斷困難的甲狀腺結節(jié)行CEUS檢查，觀察微血管灌注特點，并使用TIC定量分析相關灌注參數，能更好地鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性。CEUS的TIC主要分析以下參數：對比劑到達時間（arrival time，AT）、達峰時間（time to peak，TTP）、消退時間（decrease time，DT）、峰值強度（peak intensity，PI）、平均通過時間（mean transit time，MTT）、最大斜率（β）及局部血容量（regional blood volume，RBV）等。楊琛等［32］認為，甲狀腺良惡性結節(jié)的AT、TTP及PI間比較差異均有統(tǒng)計學意義。Argalia等［33］指出TIC，尤其是DT對鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性有重要意義；但宋潔等［34］認為CEUS的TIC中的AT、TTP及PI差異均無統(tǒng)計學意義。

在甲狀腺良惡性結節(jié)的CEUS診斷及微創(chuàng)介入治療中也存在一定的局限性：對比劑通過病灶時間較短，一次僅能觀察一個病灶或相鄰病灶的情況，不能觀察整個甲狀腺的狀況，有時需再次造影；甲狀腺良惡性結節(jié)CEUS表現存在一定的重疊，當部分結節(jié)表現不典型時，仍需結合其他超聲檢查手段。

4 US-FNA

US-FNA是指在超聲引導下利用細針從組織中吸取微量細胞然后行細胞病理學檢查，以達到診斷目的。US-FNA被認為是安全有效、痛苦小、準確性高的鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性的方法，在甲狀腺癌的術前診斷中有著不可替代的作用。

US-FNA是鑒別偶發(fā)結節(jié)良惡性最可靠的方法，尤其是有甲狀腺癌家族史或頸部放射線照射史的病例［35］。Russ等［36］調查發(fā)現日常對甲狀腺的偶發(fā)結節(jié)造成了過多的外科治療，尤其對微小乳頭狀癌的過度診斷和治療，其實大部分微小乳頭狀癌并未給患者帶來大的危害。臨床多數甲狀腺癌的診斷是依靠術后的病理診斷，因術前無法準確判斷甲狀腺結節(jié)的良惡性，造成部分甲狀腺癌患者在短期內接受2次手術，或使非甲狀腺癌患者接受不必要的手術。目前，微創(chuàng)消融技術較手術受到更多的關注，術前的定性診斷在手術方式的選擇上尤為重要，US-FNA的出現滿足了上述要求。

研究［37-38］報道，US-FNA對甲狀腺結節(jié)診斷的敏感性、特異性、準確性均很高，已成為多個國家診斷甲狀腺結節(jié)疾病，尤其是TIRADS 4類的結節(jié)的首選檢查項目。Hoving等［39］對5 000余例甲狀腺結節(jié)患者行US-FNA及細胞病理學研究，從而制訂了不同類型甲狀腺疾病的細胞病理學診斷標準。但目前對＜10mm的甲狀腺結節(jié)是否適于US-FNA仍有爭議；部分治療指南［40-41］提出，對5～10mm超聲可疑甲狀腺結節(jié)可行US-FNA，而對＜5mm的結節(jié)無明確規(guī)定。美國甲狀腺協(xié)會建議有高風險史者或有可疑超聲征象＞5mm的結節(jié)可行US-FNA［41］；超聲醫(yī)師協(xié)會［42］認為無足夠的證據證明1 cm以內的結節(jié)可建議行US-FNA。近年來有專家［43］認為＜5mm的甲狀腺結節(jié)因穿刺活檢后病理標本不滿意率及假陰性率較高被認為不應常規(guī)行穿刺活檢；但亦有學者［44-45］認為US-FNA在診斷分化型甲狀腺癌方面意義不大。臨床認為常規(guī)行US-FNA是不必要的，但對有高風險史或有惡性征象的結節(jié)≥5mm時均應行US-FNA。

US-FNA也有局限性，當結節(jié)過小或過硬時，穿刺針尖常因達不到結節(jié)的有效部位而致使涂片后觀察不到陽性細胞；另外，US-FNA僅能反映單個細胞的形態(tài)變化和結構改變，缺乏對整體組織結構的了解，故在區(qū)別濾泡性結節(jié)、濾泡性腺瘤及濾泡性癌方面很困難，因為濾泡性甲狀腺癌的確診須有腫瘤外血管浸潤及包膜浸潤［46］。

綜上所述，US、UE、CEUS及US-FNA分別從甲狀腺結節(jié)形態(tài)、軟硬度、內部微循環(huán)情況，以及細胞病理學方面判斷結節(jié)性質，但這幾種檢查方法都有各自的局限性，單純應用某一種檢查方法對鑒別診斷甲狀腺結節(jié)良惡性診斷信心不足。因此，對甲狀腺結節(jié)檢查應在傳統(tǒng)超聲及TI-RADS分類的基礎上，聯合UE、CUES及US-FNA多種超聲診斷方法，將會提供更準確的信息，尤其可優(yōu)化TI-RADS 4類患者的處理建議，彌補單一應用某一種方法的不足，提高甲狀腺癌術前的確診率，最大限度地降低由誤診帶來的創(chuàng)傷性檢查和治療，對提高患者的生存期、生活質量，以及減少經濟負擔具有重要意義。

［1］Brander AE，Viikinkoski VP，Nickels JI，et al.Importance of thyroid abnormalities detected at US screening：a 5-year follow-up［J］.Radiology，2000，215：801-806.

［2］Pelizzo MR，Boschin IM，Toniato A，et al.Papillary thyroid microcarcinoma（PTMC）：prognostic factors，management and outcome in 403 patients［J］.Eur J Surg Oncol，2006，32：1144-1148.

［3］Horvath E，Majlis S，Rossi R，et al.An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management［J］.J Clin Endocrinol Metab，2009，94：1748-1751.

［4］Park J，Lee HJ，Jang HW，et al.A proposal for a thyroid imaging reporting and data system for ultrasound features of thyroid carcinoma［J］.Thyroid，2009，19：1257-1264.

［5］Kwak JY，Han KH，Yoon JH，et al.Thyroid imaging reporting and data system for us features of nodules：a step in establishing better stratification of cancer risk［J］.Radiology，2011，260：892-899.

［6］詹維偉.甲狀腺結節(jié)的超聲診斷進展［J/CD］.中華醫(yī)學超聲雜志（電子版），2011，8（6）：1170-1179.

［7］徐上妍，詹維偉，周建橋，等.超聲評估甲狀腺結節(jié)內鈣化的初步探討［J］.中國超聲醫(yī)學雜志，2012，28（9）：789-792.

［8］周永昌，郭萬學.淺表器官超聲［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：73-79.

［9］Rago T，Vitti P，Chovato L，et al.Role of conventional ultrasonography and color flow-doppler sonography in predicting malignancy in‘cold’thyroid nodules［J］.Eur J Endocrinol，1998，138：41-46.

［10］鄭敏，穆丹梅，戴險峰，等.2D、CDFI、PW及3D-CPA評價甲狀腺結節(jié)良惡性89例分析［J］.中國腫瘤，2008，17（7）：615-617.

［11］Moon HJ，Kwark JY，Kim MJ，et al.Can vascularity at power doppler US help predict thyroid malignancy？［J］.Radiology，2010，255：260-269.

［12］Tamsel S，Demirpolat G，Erdogan M，et al.Power Doppler US patterns of vascularity and spectral Doppler US parameters in predicting malignancy in thyroid nodules［J］.Clin Radiol，2007，62：245-251.

［13］Ophir J，Cespedes I，Ponnekanti H，et al.Elastography：a quantitative method for imaging the elasticity of biologicial tissues［J］.Ultrason Imaging，1991，13：111-134.

［14］叢淑珍，馮占武，甘科紅，等．甲狀腺良惡性結節(jié)超聲彈性成像特征分析［J］.中國醫(yī)學影像技術，2010，26（9）：1682-1684.

［15］Mansor M，Okasha H，Esmat S，et a1.Role of ultrasound elastograph in prediction of malignancy in thyroid nodules［J］.Endocr Res，2012，37：67-77.

［16］Itoh A，Ueno E，Tohno E，et al.Comparison between ultrasonic elastogram and histologic findings in breast diseases.Seventh Congress of Asian Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology（AFSUMB 2004），Abstracts，330.

［17］羅葆明，歐冰，馮霞，等.乳腺疾病實時組織彈性成像與病理對照的初步探討［J］.中國超聲醫(yī)學雜志，2005，21（9）：662-664.

［18］韓紅霞，寧春平，田家偉，等.彈性成像評分法與應變率比值對甲狀腺腫塊鑒別診斷的對比研究［J］.中華超聲影像學雜志，2011，20（5）：402-405.

［19］李選峰，朱張茜，潘高云，等.綜合應用三種超聲彈性成像指標鑒別甲狀腺結節(jié)的良惡性［J］.實用醫(yī)學雜志，2012，28（8）：1355-1356.

［20］Asteria C，Giovanardi A，Pizzocaro A.et al.Us-elastography in the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules［J］.Thyroid，2008，18：523-531.

［21］馮占武，叢淑珍，李康，等.灰階超聲聯合超聲彈性成像在甲狀腺良惡性結節(jié)鑒別診斷中的應用價值［J］.中華超聲影像學雜志，2010，19（5）：411-414.

［22］李銳，郭燕麗，何蕓，等.脈沖反向諧波實時超聲造影對肝占位病變良惡性的鑒別診斷價值［J］.中國醫(yī)學影像技術，2006，22（2）：186-188.

［23］丁紅，王文平，黃備建，等.超聲造影檢測和診斷小肝癌的價值［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2007，14（1）：28-30.

［24］杜聯芳，李凡，姜露瑩，等.超聲造影在腎占位性病變中的應用［J］.中華超聲影像學雜志，2006，15（11）：813-815.

［25］趙軼，龔渭冰.超聲造影研究新進展［J］.中華現代影像學雜志，2005，2（3）：248-250.

［26］Folkman J，Watson K，Ingber D，et al.Induction of angiogenesis during the transition from hyperplasia to neoplasia［J］.Nature，1989，339：58-61.

［27］梁霞，楊森，程智，等.超聲造影對甲狀腺單發(fā)實性結節(jié)良惡性的診斷價值［J］.臨床超聲醫(yī)學雜志，2014，16（2）：98-100.

［28］史曉龍，鄭笑娟，郭新海，等.甲狀腺腫塊的超聲造影與病理對照分析［J］.浙江實用醫(yī)學，2007，12（2）：87.

［29］Bartolotta TV，Midiri M，Galia M，et al.Qualitative and quantitative evaluation of solitary thyroid nodules with contrast-enhanced ultrasound：initial results［J］.Eur Radiol，2006，16：2234-2241.

［30］Ellegala DB，Leong-Poi H，Carpenter JE，et al.Imaging tumor angiogenesis with contrast ultrasound and microbubbles targeted toαvβ3［J］.Circulation，2003，108：336-341.

［31］袁冰，譚瑩，黃小平，等.甲狀腺實性結節(jié)的超聲造影表現［J］.實用醫(yī)學雜志，2013，29（13）：2126-2129.

［32］楊琛，錢超文，朱慧能，等.超聲造影定量分析對甲狀腺結節(jié)血流灌注的研究［J］.中華超聲影像學雜志，2011，20（1）：38-40.

［33］Argalia G，De Berardis S，Mariani D，et al.Ultrasonographic contrast agent：evaluation of time-intensity curves in the characerisation of solitary thyroid nodules［J］.Radiol Med，2002，103：407-413.

［34］宋潔，王丹，袁惠，等.甲狀腺單發(fā)結節(jié)的超聲造影分析［J］.中國醫(yī)學影像技術，2008，24（1）：44-47.

［35］Schneider AB，Ron E，Lubin J，et al.Dose-response relationships for radiation-induced thyroid cancer and thyroid nodules：evidence for the prolonged effects of radiation on the thyroid［J］.J Clin Endoc Metab，1993，77：362-369.

［36］Russ R，Leboulleux，SLeenhardt L，et al.Thyroid incidentalomas：epidenmiology，rise stratification with ultrasound and workup［J］.European Thyroid Journal，2014，3：154-163.

［37］金玲，狄軍艷，楊原，等.細針吸取細胞學對甲狀腺腫物的診斷分析［J］.沈陽部隊醫(yī)藥，2008，21（4）：229-230.

［38］李文波，朱慶莉，張波，等.超聲引導下細針吸取細胞學檢查對甲狀腺結節(jié)的診斷價值［J］.中國醫(yī)學科學院學報，2010，32（1）：76-80.

［39］Hoving J，Piers DA，Vemey A，et al.Carcinoma in hyperfunctioning thyroid nodule in recurrent hyperthyroidism［J］.Nucl Med，1981，6：131-132.

［40］Gharib H，Papini E，Paschke R，et al.American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrionlogi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules［J］.Endocr Pract，2006，12：63-102.

［41］Cooper DS，Doherty GM，Haugen BR，et al.Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer［J］.Thyroid，2009，19：1167-1214.

［42］周偉，倪曉楓，葉廷軍，等.超聲引導下小于5mm甲狀腺結節(jié)細針穿刺細胞學檢查與超聲評估的應用價值［J］.中國超聲醫(yī)學雜志，2014，30（1）：7-10.

［43］Mazzaferri EL，Sipos J.Should all patients with subcentimeter thyroid nodules undergo fine-needle aspiration biopsy and preoperative neck ultrasonography to define the extent of tumor invasion?［J］.Thyroid，2008，18：597-602.

［44］Clary KM，Condel JL，Liu Y，et al.Interobserver variability in the fine needle aspiration biopsy diagnosis of follicular lesions of the thyroid gland［J］.Acta Cytol，2005，49：378-382.

［45］Wood MD，Huang Y，Bibbo M.Improving recognition of thyroid carcinoma in rapid-consultation specimens［J］.Acta Cytol，2005，49：291-296.

［46］吳亞群，張林，劉利敏.細針穿刺細胞學診斷甲狀腺疾病的意義［J］.臨床外科雜志，2008，16（6）：376-377.

2016-08-02）

10．3969/j．issn．1672-0512．2017．04．039

鄭州市2015年度科技攻關計劃項目（153PKJGG069）

張煜華，E-mail：zyh5599@126．com。