超聲新技術(shù)對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷價(jià)值

彭洋，劉軍杰，丁戰(zhàn)玲，陸丹梅，胡巧勤，龔雨濤，陳苗，李航

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院B超室，廣西南寧530021）

超聲新技術(shù)對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷價(jià)值

彭洋，劉軍杰，丁戰(zhàn)玲，陸丹梅，胡巧勤，龔雨濤，陳苗，李航

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院B超室，廣西南寧530021）

甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床上較常見(jiàn)。近年來(lái)，隨著超聲檢查技術(shù)的發(fā)展，其檢出率呈逐漸升高趨勢(shì)。而三維超聲、超聲造影、超聲彈性成像作為近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的超聲診斷新技術(shù)，明顯提高了超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷的準(zhǔn)確性。本文就超聲新技術(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行綜述。

超聲檢查；甲狀腺結(jié)節(jié)；診斷，鑒別

甲狀腺結(jié)節(jié)大多為良性，甲狀腺癌的發(fā)生率低于5%［1］。對(duì)甲狀腺癌，目前除晚期患者無(wú)法根治外，切除甲狀腺及其轉(zhuǎn)移區(qū)域的淋巴結(jié)是唯一有效的辦法。而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫有一定的手術(shù)指征才選擇手術(shù)，其中結(jié)節(jié)不除外惡性為其手術(shù)指征之一。因此，盡可能多地、早期為臨床提供診療信息對(duì)患者診療方案的選擇尤為重要。超聲是甲狀腺疾病的首選影像學(xué)檢查方法。近年來(lái)，三維超聲（three-dimensional ultrasound，3D-US）、CEUS、超聲彈性成像等超聲新技術(shù)已在甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷中得到應(yīng)用，并顯示了各自的優(yōu)越性。

1 3D-US

3D-US概念是Baum和Greewood于1961年提出的［2］，其成像基本原理是采用數(shù)字化波束形成技術(shù)，掃描、獲取帶有空間位置信息的二維圖像，再行三維重建并成像，從而立體、直觀地顯示人體組織器官的三維空間結(jié)構(gòu)。

目前3D-US已成為二維超聲（two-dimensional ultrasound，2D-US）的重要輔助檢查技術(shù)之一。傳統(tǒng)超聲使用二維成像原理觀察三維解剖結(jié)構(gòu)有很大局限性，其反映的是一個(gè)隨意角度的薄層平面，難以精確定位。3D-US克服了2D-US的局限性，可顯示腫塊的立體形態(tài)、結(jié)構(gòu)及其任意切面，尤其是2D-US不能顯示的冠狀面，并能顯示腫塊的空間位置、內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)及內(nèi)部血管樹(shù)構(gòu)型，進(jìn)行連續(xù)性觀察或定量或半定量測(cè)量；可對(duì)ROI體積精確測(cè)量及整體性評(píng)估血流灌注；在圖像采集后可離機(jī)反復(fù)分析，減少操作者主觀性所引起的誤差，也增加了超聲診斷的可重復(fù)性［3］。但3D-US也存在一定的局限性，如在三維重建的過(guò)程中，一些信息將不可避免地丟失；在數(shù)據(jù)獲取的過(guò)程中，生成的三維圖像可能受操作者不自主運(yùn)動(dòng)或頸動(dòng)脈搏動(dòng)的影響［4］。但其圖像質(zhì)量并不影響疾病的分析或診斷［5］。目前，3D-US在心臟、婦產(chǎn)、肝臟及小器官方面應(yīng)用廣泛，主要集中于對(duì)良惡性腫瘤的診斷與鑒別診斷。

1.1 三維灰階超聲三維灰階超聲可直接提供ROI立體的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，直觀顯示其大體結(jié)構(gòu)特征及其與周?chē)鞴俳M織的空間位置關(guān)系，并能更細(xì)微地顯示其內(nèi)部結(jié)構(gòu)，圖像更逼真、形象，是2D-US的重要補(bǔ)充。

Kim等［6］評(píng)估85例甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺切除術(shù)前的3D-US和2D-US圖像，結(jié)果顯示：3D-US在預(yù)測(cè)惡性腫瘤及其浸潤(rùn)程度的敏感度方面均優(yōu)于2D-US，分別為78.7%vs.61.2%（P＜0.01）和66.7%vs.46.4%（P=0.03）；而在預(yù)測(cè)惡性和惡性腫瘤浸潤(rùn)程度的特異度方面，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3D-US的掃描時(shí)間短于2D-US。因此，在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷和顯示惡性腫瘤的甲狀腺外浸潤(rùn)方面，3D-US較2D-US更占優(yōu)勢(shì)。蘇一巾等［7］對(duì)25個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前行2D-US和3D-US檢查，并與病理結(jié)果對(duì)照顯示：3D-US診斷符合率為96%，較2D-US診斷符合率高。以上研究均證實(shí)3D-US對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷價(jià)值較2D-US高。徐甫等［8］將100例甲狀腺?gòu)?fù)雜性結(jié)節(jié)分成3D-US組和細(xì)針穿刺活檢組，發(fā)現(xiàn)2組的敏感度、特異度、準(zhǔn)確性分別為90%vs.92%、86%vs.94%、94%vs.96%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。該研究結(jié)果進(jìn)一步肯定了3D-US定性診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床效果；可推測(cè)出在3D-US基礎(chǔ)上行細(xì)針穿刺活檢，將有助于提高非超聲引導(dǎo)下活檢對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率及安全性。

1.2 三維彩色血管能量成像（three-dimensional color power angiography，3D-CPA）3D-CPA是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新技術(shù)，能立體顯示腺體內(nèi)部和主要屬支血管的走行，且對(duì)血流敏感、無(wú)角度依賴(lài)性；在清晰顯示腫塊內(nèi)血管樹(shù)立體結(jié)構(gòu)的同時(shí)，還能區(qū)分腫塊內(nèi)外的血管，并能提供可供分析的定量指標(biāo)，是診斷甲狀腺疾病的新輔助方法。江泉等［9］亦認(rèn)為，3D-CPA和三維灰階血流成像可提供甲狀腺病變及周?chē)M織大體血管的空間立體結(jié)構(gòu)，在一定程度上有助于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別，并可直觀呈現(xiàn)甲狀腺功能性異常后血管架構(gòu)的改變。

梁笑等［10］對(duì)46例甲狀腺結(jié)節(jié)（共67個(gè)結(jié)節(jié)）行3D-CPA研究，結(jié)果顯示：甲狀腺腺瘤呈球形網(wǎng)狀立體結(jié)構(gòu)，周邊有完整的大血管環(huán)繞，與周?chē)袤w分界清楚，周?chē)袤w血供相對(duì)不多；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多數(shù)周邊為穿行或邊緣血管繞行，中心見(jiàn)少許血流信號(hào)或無(wú)血流信號(hào)，無(wú)球形網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；惡性結(jié)節(jié)內(nèi)血管明顯增多、增粗，走行扭曲，呈網(wǎng)狀或珊瑚狀分布。因此，3D-CPA對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。但甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)之間血流情況常有交叉，故張淵等［11］對(duì)128枚甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)行3D-US分析，利用ROC分別以三維灰階成像特征、結(jié)節(jié)內(nèi)部、周?chē)S血管形態(tài)及分布作為診斷指標(biāo)鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，結(jié)果表明：良性結(jié)節(jié)大多顯示邊界完整、清晰的高回聲界面，內(nèi)部血管粗細(xì)均勻，呈分支狀，走行自然，外周血管繞行；而惡性結(jié)節(jié)內(nèi)見(jiàn)微鈣化，內(nèi)部血管粗細(xì)不一，且不同程度增粗、扭曲，部分呈偏心性分布，周邊血管亦不同程度增粗、扭曲；利用三維超聲灰階和3D-CPA整體評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)良惡性，靈敏度90.4%，特異度92.1%，正確率91.4%，診斷準(zhǔn)確性最高。因此，利用3D-US的整體特征診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的準(zhǔn)確率相對(duì)更高。

目前，3D-CPA對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)血管密度及模式的研究結(jié)論不盡相同。Moon等［12］研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺良性結(jié)節(jié)以中心血流較常見(jiàn)，惡性結(jié)節(jié)以無(wú)血流更常見(jiàn)；而有報(bào)道［13］顯示，惡性結(jié)節(jié)以中心血流較常見(jiàn)，良性結(jié)節(jié)多為周邊血流。李文波等［14］對(duì)92個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)行3D-CPA檢查，并使用虛擬器官計(jì)算機(jī)輔助分析影像程序分析，發(fā)現(xiàn)良性結(jié)節(jié)的總體血管化指數(shù)（VI）、血流指數(shù)（FI）、血管化血流指數(shù)（VFI）及周邊VI、FI、VFI均明顯大于惡性結(jié)節(jié)，從3D-US定量角度說(shuō)明甲狀腺良性結(jié)節(jié)的血管數(shù)量、血流強(qiáng)度及血流灌注均高于惡性結(jié)節(jié)；發(fā)現(xiàn)甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)均以周邊血供為主，但惡性結(jié)節(jié)中心血供所占比例較良性結(jié)節(jié)高。

1.3 三維超聲寬景成像（three-dimensional ultrasound extended-field-of-view imaging，3D-EFOV）對(duì)于甲狀腺較大的結(jié)節(jié)，常規(guī)二維圖像受探頭的寬度和掃描角度的限制，僅能顯示大范圍病灶的某一局部特征，從而影響診斷準(zhǔn)確性。為了解決這個(gè)問(wèn)題，1996年Weng等［15］提出了超聲寬視野成像技術(shù)這一概念，又稱(chēng)超聲寬景成像、全景成像技術(shù)。該技術(shù)是利用計(jì)算機(jī)重建的方法將一系列2D-US圖像融合成一幅視野更大的圖像，從而在一幅圖像中比較完整地顯示出整個(gè)結(jié)構(gòu)。而當(dāng)前超聲探頭廠商研發(fā)的專(zhuān)用的三維探頭是基于機(jī)械手掃查的原理，其掃查仍存在局限性，生成的三維圖像視野仍有限，因此，3D-EFOV應(yīng)運(yùn)而生。3D-EFOV不僅能生成大范圍病變區(qū)的全景成像，且無(wú)回聲后方增強(qiáng)效應(yīng)和實(shí)性回聲后方聲衰減大大減弱，明顯提高了圖像的分辨力；便于準(zhǔn)確測(cè)量病灶的大小及分析病灶形狀、邊緣、與周邊組織的關(guān)系和內(nèi)部結(jié)構(gòu)特點(diǎn)等。李向沛等［16］對(duì)甲狀腺較大結(jié)節(jié)行3D-EFOV分析，證實(shí)3D-EFOV在甲狀腺疾病診斷中有明顯優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)甲狀腺癌的診斷準(zhǔn)確率較高。因此，3D-EFOV能全面、準(zhǔn)確地反映甲狀腺結(jié)節(jié)的特征，有利于對(duì)甲狀腺較大結(jié)節(jié)性質(zhì)的鑒別診斷。

當(dāng)前的3D-EFOV技術(shù)的研究中，大多存在需用位置傳感器確定探頭移動(dòng)位置和時(shí)間復(fù)雜度很高的問(wèn)題，而最后形成的3D-EFOV圖像的精度與位置傳感器的精度直接相關(guān)，但位置傳感器成本很高，這些原因?qū)е铝似潆y以廣泛地應(yīng)用于臨床［17］。

近年來(lái)3D-US發(fā)展迅猛，已發(fā)展出表面成像、MPR、VR等多種成像模式，其操作明顯簡(jiǎn)單化，成像速度明顯加快。另外，與其他技術(shù)相結(jié)合的3D-US技術(shù)，如三維腔內(nèi)超聲檢查、三維導(dǎo)向介入操作、聲學(xué)造影三維超聲成像等已逐步應(yīng)用于臨床，為3D-US診斷開(kāi)辟了一片嶄新的領(lǐng)域。甚至新一代的彈性成像，即超聲剪切波彈性成像在2010年底已經(jīng)配備了3D-US的功能［18］。因此，3D-US無(wú)疑是今后超聲醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要方向之一。

2 CEUS

CEUS又稱(chēng)聲學(xué)造影，其物理基礎(chǔ)是利用血液中對(duì)比劑微氣泡在聲場(chǎng)中的非線性效應(yīng)和所產(chǎn)生的強(qiáng)烈背向散射獲得對(duì)比增強(qiáng)圖像［19］。由于甲狀腺血供豐富，CEUS在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷方面具有一定優(yōu)越性［20］。然而，在已公布的研究中，CEUS對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷性能不盡相同：敏感度、特異度分別在68%～100%、67%～94%之間波動(dòng)［21］。事實(shí)上，在最近公布的關(guān)于非肝病CEUS的歐洲超聲醫(yī)學(xué)生物學(xué)聯(lián)合會(huì)（European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology，EFSUMB）指南中，并未涉及到甲狀腺，這表明甲狀腺CEUS仍需進(jìn)一步研究和評(píng)估［22］。

目前關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)CEUS的增強(qiáng)模式，尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。蘭竹等［23］認(rèn)為，甲狀腺良性結(jié)節(jié)造影以環(huán)狀強(qiáng)化及高增強(qiáng)為主，惡性結(jié)節(jié)以不均勻強(qiáng)化及低增強(qiáng)為主。陳立斌等［24］對(duì)258個(gè)甲狀腺微小結(jié)節(jié)行2D-US及CEUS檢查，并對(duì)每個(gè)結(jié)節(jié)的2D-US參數(shù)（內(nèi)部回聲、形態(tài)、邊界、鈣化、縱橫比）分別賦值評(píng)分，結(jié)果表明：2D-US評(píng)分法以評(píng)分≥3分診斷為甲狀腺微小癌，敏感度、特異度及準(zhǔn)確性分別為78.4%、72.9%、75.6%；CEUS以早期低增強(qiáng)及低增強(qiáng)診斷為甲狀腺微小癌，敏感度、特異度及準(zhǔn)確性分別為87.2%、75.9%、81.4%；CEUS鑒別甲狀腺微小良惡性結(jié)節(jié)的效能與2D-US評(píng)分法差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此研究中，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)CEUS增強(qiáng)模式與蘭竹等［23］研究的結(jié)果相似，但CEUS漏診病例中2D-US積分大多≥3分，因此，在臨床實(shí)踐中，CEUS還應(yīng)與2D-US結(jié)合以減少漏診率。

3 超聲彈性成像

超聲彈性成像是一種依靠人體組織的硬度進(jìn)行定量或定性評(píng)價(jià)的方法［25］，因生物組織的硬度與病灶生物學(xué)特性緊密相關(guān)，可為疾病的診斷提供重要信息。其基本原理是根據(jù)人體不同組織的彈性系數(shù)不同，在加外力或交變振動(dòng)后其應(yīng)變也不同，采集被檢組織的應(yīng)變率信號(hào)，再以灰階或彩色編碼疊加于二維聲像圖上來(lái)反映被檢組織的硬度。目前，臨床應(yīng)用的彈性超聲主要分為：助力式彈性成像、聲輻射脈沖彈性成像及剪切波彈性成像。超聲彈性成像已開(kāi)始應(yīng)用于甲狀腺疾病的診斷中，并通過(guò)檢測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)的硬度鑒別其良惡性，取得了良好效果［26］。

劉洪軍等［27］對(duì)90個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)行常規(guī)超聲和超聲彈性成像，結(jié)果顯示：甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的彈性成像硬度評(píng)分、彈性成像圖與灰階聲像圖的面積比值均高于良性結(jié)節(jié)；若以硬度分級(jí)≥4級(jí)、病灶彈性成像圖與灰階聲像圖面積比值≥1.48作為診斷惡性結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)，則彈性成像硬度分級(jí)聯(lián)合面積比值診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為94.44%、88.89%、90.00%。因此，超聲彈性成像硬度分級(jí)聯(lián)合彈性成像圖與灰階聲像圖面積比值更能有效地鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。另外，彈性成像應(yīng)變率比值測(cè)定法可定量分析甲狀腺結(jié)節(jié)，亦可明顯提高惡性腫塊檢出的特異度。研究［28］表明，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的應(yīng)變率比值有差異，良性結(jié)節(jié)的應(yīng)變比值平均為2.18，惡性結(jié)節(jié)的應(yīng)變比值平均為8.48，最佳臨界點(diǎn)為3.3。凱嬌·木哈西等［29］認(rèn)為，超聲彈性成像及常規(guī)超聲對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)均有較高的鑒別診斷價(jià)值，但超聲彈性成像對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷效能優(yōu)于常規(guī)超聲，故兩者聯(lián)合診斷效果最高。

超聲彈性成像的不足之處：目前評(píng)分方法不夠完善，一定程度上受人為主觀性的影響；受病灶大小、位置及內(nèi)部鈣化、液化壞死等影響，易引起誤診漏診；因不同病灶組織之間的硬度存在一定重疊，導(dǎo)致假陽(yáng)性和假陰性。

綜上所述，3D-US、CEUS及超聲彈性成像在甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷和鑒別診斷上顯示了一定的優(yōu)勢(shì)，但也各有不足。臨床上可取長(zhǎng)補(bǔ)短，聯(lián)合應(yīng)用，以提高甲狀腺疾病的診斷準(zhǔn)確率。相信隨著醫(yī)學(xué)超聲工程技術(shù)的飛速進(jìn)步和發(fā)展，這些新技術(shù)將在甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷中有更廣闊的應(yīng)用前景。

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2016-10-20）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.04.038

李航，E-mail：lihang58@126.com。