腎血管影像解剖學(xué)的研究現(xiàn)狀

田冰，喬英

（1.山西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)系，山西太原030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西太原030001）

綜述

腎血管影像解剖學(xué)的研究現(xiàn)狀

田冰1，喬英2

（1.山西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)系，山西太原030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西太原030001）

隨著腹腔鏡在腎臟疾病診療應(yīng)用中日益增加，腎血管的研究越來越受到關(guān)注。現(xiàn)通過復(fù)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)，對腎血管解剖變異及其成像技術(shù)的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

腎動(dòng)脈；腎靜脈；解剖學(xué)；診斷顯像

目前，后腹腔鏡腎切除術(shù)是治療腎癌的主要方法［1］，但腹腔鏡操作視野小及手術(shù)暴露范圍受限，故要求術(shù)前充分了解相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，尤其血管，一旦損傷，可引起大出血，甚至危及生命。因此，隨著腹腔鏡在腎臟疾病診療應(yīng)用中日益增加，腎血管的研究越來越受到人們的重視。

1 正常腎血管的解剖

腎動(dòng)脈左右各一，多起源于L1～2椎間盤水平的腹主動(dòng)脈，由其垂直發(fā)出（在腸系膜上動(dòng)脈下方1～2 cm），經(jīng)腎門入左右腎，左腎動(dòng)脈起始部常高于右腎動(dòng)脈。關(guān)于左右腎動(dòng)脈主干的長度，各個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道不一，Tarzamni等［2］報(bào)道左右側(cè)腎動(dòng)脈主干長度分別為（32.4±12.0）、（35.6±17.7）mm，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而Thatipelli等［3］研究表明腎動(dòng)脈右側(cè)為（44.9±7.4）mm，左側(cè)為（39.9±6.7）mm，右腎動(dòng)脈長于左腎，尸體解剖［4］也證實(shí)了這點(diǎn)，且長度在性別間有差異，男性右腎動(dòng)脈（46.1±17.2）mm，左側(cè)（28.6±11.1）mm；女性右側(cè)（33.4±17.1）mm，左側(cè)（19.7±10.2）mm。

腎靜脈左右各一，在腎門處由3～5條靜脈匯合而成，走行于腎動(dòng)脈前方，左腎靜脈長于右側(cè)。鄒浩軍等［5］研究164例患者64層CTA檢查結(jié)果顯示左右側(cè)腎靜脈長度分別為（68.46±5.55）、（26.23±5.70）mm。另外尸體解剖統(tǒng)計(jì)［4］發(fā)現(xiàn)腎靜脈在性別間存在差異，女性左、右腎靜脈分別長（35.3±15.6）、（14.3±5.9）mm，男性左、右腎靜脈分別長（51.1±17.5）、（21.6±7.6）mm。左腎靜脈經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈根部和腹主動(dòng)脈之間匯入下腔靜脈，而右腎靜脈直接匯入下腔靜脈側(cè)壁，其解剖基礎(chǔ)奠定了左腎靜脈變異的復(fù)雜情況。

2 腎血管變異的研究

正常情況下，在胚胎時(shí)期隨腎臟位置的不斷上升，腎的高位血管逐漸建立，同時(shí)低位舊血管逐漸退化消失，一般最后僅留一條腎動(dòng)靜脈［6］，若血管退化不全，則導(dǎo)致腎臟血管變異［7］。據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)［7-9］報(bào)道，腎動(dòng)脈總變異率約37.1%，左側(cè)發(fā)生率為7.5%～23.5%，右側(cè)發(fā)生率為10.0%～25.3%，雙側(cè)發(fā)生率約5.7%；雙側(cè)腎靜脈總變異率約10.2%。

目前，關(guān)于腎動(dòng)脈的變異類型繁多，但國內(nèi)外尚無統(tǒng)一說法。總體來看，分為4類［10］：①副腎動(dòng)脈；②腎門前動(dòng)脈分支；③前兩者的混合形式；④其他少見情況。副腎動(dòng)脈是最常見及臨床最重要的腎動(dòng)脈變異形式，常發(fā)生于左腎［11］，但關(guān)于其定義，國內(nèi)外說法不同。國內(nèi)將副腎動(dòng)脈定義為：不經(jīng)腎門入腎的動(dòng)脈［12］；而國外將腎動(dòng)脈分為單支腎動(dòng)脈及多支腎動(dòng)脈，其中在多支腎動(dòng)脈中，除將動(dòng)脈直徑較大的稱為主腎動(dòng)脈（即腎動(dòng)脈）外，其余稱為副腎動(dòng)脈［13-14］，常起源于位于T11～L4間的腹主動(dòng)脈及其分支，但不包括起源于腎動(dòng)脈及其分支的動(dòng)脈。與主腎動(dòng)脈相比，副腎動(dòng)脈則傾向于更細(xì)、更長，故其灌注壓更低，血流阻力更高［14］，因此此血管狹窄可導(dǎo)致腎血管性高血壓。在腎部分切除術(shù)中，應(yīng)注意保護(hù)副腎動(dòng)脈，一旦損傷，可導(dǎo)致供血區(qū)域腎功能降低或腎梗死。另一種常見變異是腎門前動(dòng)脈分支，由腎動(dòng)脈主干過早分支，可有多支，其中由腎動(dòng)脈發(fā)出且距腎動(dòng)脈根部不超過15 mm者，稱為早發(fā)分支（early branching，EB）［15］，其在腎移植捐贈(zèng)人的術(shù)前評估中非常重要，EB的出現(xiàn)不利于移植腎血管的吻合，同時(shí)增加了血栓形成的概率［16］。

以往對腎靜脈的研究較少，隨著腹腔鏡腎移植術(shù)的開展，術(shù)前對腎靜脈解剖學(xué)的評估越來越重要［17］。文獻(xiàn)［9］報(bào)道腎靜脈最常見的變異是多支腎靜脈（2支多于3支），且多發(fā)生于右側(cè)，發(fā)生率約3%，左側(cè)發(fā)生率約1.4%，其原因可能是右腎靜脈較短，緊鄰下腔靜脈，而左腎靜脈較長，常發(fā)生較復(fù)雜的變異［18-19］。左腎靜脈常見的變異是環(huán)主動(dòng)脈型腎靜脈及主動(dòng)脈后型腎靜脈，前者是指2支腎靜脈獨(dú)立自腎門發(fā)出或腎靜脈主干出腎門后分叉為2支，前支按正常途徑走行于腹主動(dòng)脈前方匯入下腔靜脈，后支則走行于后方，經(jīng)腹主動(dòng)脈與脊柱之間匯入下腔靜脈，其變異發(fā)生率為1.0%～3.4%；后者僅1支腎靜脈主干完全走行于腹主動(dòng)脈后方，其變異發(fā)生率為0.6%～1.7%［9，20］。由于環(huán)主動(dòng)脈型后支腎靜脈及主動(dòng)脈后型腎靜脈走行于腹主動(dòng)脈與脊柱之間，故易受壓變窄，導(dǎo)致受壓遠(yuǎn)端靜脈增粗，故臨床上出現(xiàn)不明原因血尿、蛋白尿及左側(cè)腰痛時(shí)，應(yīng)考慮到此種情況。另外，一種變異是腎靜脈延遲匯合，發(fā)生率約17%［21］，其中左側(cè)腎靜脈屬支在距腹主動(dòng)脈左側(cè)壁15mm以內(nèi)匯合，右側(cè)在距下腔靜脈15mm以內(nèi)匯合［22］。

在臨床后腹腔鏡腎切除術(shù)中，術(shù)前僅了解腎靜脈的正常解剖及變異走行是不夠的，因?yàn)槎嘀I靜脈的支數(shù)及其匯入下腔靜脈的集中度、空間關(guān)系復(fù)雜度等將增加術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)，若操作不當(dāng)，則會(huì)導(dǎo)致腎靜脈或下腔靜脈撕裂出血，從而模糊手術(shù)視野，延長手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)難度。因此，快速、準(zhǔn)確剝離腎靜脈，減少靜脈出血，術(shù)前還需了解腎靜脈與下腔靜脈的關(guān)系，即腎靜脈匯入下腔靜脈的支數(shù)、角度、集中度及多支腎靜脈間的空間關(guān)系，但目前國內(nèi)外文獻(xiàn)在此方面的報(bào)道甚少。

3 腎血管成像的常用技術(shù)

3.1 DSA DSA是腎血管檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，可較好地顯示腎血管解剖變異及腎臟腫瘤的供血?jiǎng)用}，對腎癌的腫瘤血供類型、供血?jiǎng)用}來源的診斷符合率及腎動(dòng)脈解剖顯示正確率達(dá)92.3%～96.3%［23］。但常規(guī)DSA為二維圖像，不能顯示血管的三維結(jié)構(gòu)，同時(shí)該檢查有創(chuàng)、并發(fā)癥多、費(fèi)用高，且大量對比劑的注入可導(dǎo)致嚴(yán)重腎損害，可能加重腎缺血癥狀［24］，故近年來一般不作為首選檢查。目前，DSA主要用于腎血管病變的診斷治療，以及腎臟腫瘤姑息性腎動(dòng)脈栓塞或腎臟腫瘤術(shù)前栓塞［23］。

3.2 彩色多普勒超聲（color doppler ultrasonography，CDUS）CDUS是一項(xiàng)安全、方便、無創(chuàng)、價(jià)廉、可重復(fù)的檢查方法，可顯示血管的解剖形態(tài)學(xué)，并可較明確分析其血流動(dòng)力學(xué)［23］。但對腎動(dòng)靜脈解剖的顯示，僅局限于主干，遠(yuǎn)端血管及其分支顯示欠佳，對副腎動(dòng)脈的顯示率較低，約22.2%（2/9）［25］。CDUS對腎血管病變檢出的敏感性及特異性不高［26］，加之易受操作者經(jīng)驗(yàn)、患者呼吸運(yùn)動(dòng)、胃腸道內(nèi)氣體等因素的影響，故不推薦作為腎血管成像的一線檢查方法，但可作為其他影像檢查技術(shù)的補(bǔ)充［27］。

3.3 MSCTA MSCTA是一項(xiàng)非侵入性、簡便快速的檢查方法，其血管三維重建是對原始軸位圖像進(jìn)行后處理，不增加患者的X線接受劑量，但也存在缺點(diǎn)，如輻射劑量大、含碘對比劑對腎臟有不良反應(yīng)及腎功能不全者禁用等。MSCTA不僅可直觀立體地觀察腎血管的支數(shù)、走行分布、扭曲狹窄、變異情況等，而且可較好地顯示副腎動(dòng)脈的來源及腎靜脈屬支［28-29］，對顯示腎血管解剖、變異的敏感度和特異度達(dá)90%～100%［10，30］，對腎癌的腫瘤血供類型、來源的診斷符合率達(dá)96.15%，對腎靜脈與下腔靜脈腫瘤栓的敏感度達(dá)85%［23］。文獻(xiàn)［31］報(bào)道腎動(dòng)脈以VR顯示較好，腎靜脈以MIP、CPR顯示較好。VR是較高級的三維容積再現(xiàn)技術(shù)，可多方位、較清晰地顯示腎動(dòng)脈的三維空間關(guān)系，其腎小動(dòng)脈（＜2mm）的顯示率達(dá)93%［32］，但對腎靜脈顯示效果欠佳，因靜脈期靜脈中對比劑濃度降低，且周圍軟組織密度較高，使兩者間CT值差異減小而顯示不佳；MIP優(yōu)勢在于對像素間密度變化敏感，可真實(shí)反映血管的密度變化，對比度高，對細(xì)小血管顯示較好，在腎動(dòng)靜脈顯影中常用，尤其是靜脈，但圖像存在重疊及缺乏立體效果；MPR是二維重建圖像，可多角度顯示血管形態(tài)及解剖毗鄰關(guān)系，通常聯(lián)合采用冠狀面、矢狀面、矢狀斜面；CPR則可將血管成像在同一平面上，圖像直觀，但不能顯示血管的實(shí)際走行及血管主干與其分支之間的空間關(guān)系。MSCTA雖可清晰顯示腎臟、腎血管的解剖結(jié)構(gòu)及其細(xì)小分支，滿足臨床需要，但常規(guī)泌尿系統(tǒng)的掃描為多期掃描，患者接受輻射劑量大，根據(jù)放射學(xué)界的共識，即盡可能保證圖像質(zhì)量且最大限度地降低輻射劑量［33］，因此CT低劑量技術(shù)的研究及使用將成為CT方面的研究熱點(diǎn)。

3.4 MRA MRA是近年來發(fā)展的新興血管成像技術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是多方位多參數(shù)成像、安全性高、無輻射，缺點(diǎn)是掃描時(shí)間長，且禁忌證較多。對比增強(qiáng)MRI血管成像（contrast-enhanced MRI angiography，CEMRA）可較好地顯示腎動(dòng)脈解剖及其變異類型（腎動(dòng)脈早發(fā)分支及副腎動(dòng)脈的發(fā)生率約6.57%、13.15%）［34］，但對直徑較小的血管顯示不佳，且使用釓對比劑具有腎纖維化風(fēng)險(xiǎn)［26］。非對比增強(qiáng)的MRI血管成像技術(shù)（non-contrast enhancement MRI angiography，non-CE MRA）由于無需對比劑，可有效避免對比劑帶來的腎功能損害，有利于腎功能不全患者檢查。其中時(shí)間飛躍（time of fly，TOF）法MRA由于對腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管顯影不佳，故在腎血管顯像方面的廣泛運(yùn)用受限制，其主要運(yùn)用于頭頸部及下肢血管顯像；相位對比（phase contrast，PC）法MRA可顯示小的腎動(dòng)脈及適用于靜脈檢查，但其易受患者呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，且技術(shù)局限，目前對于腎動(dòng)脈成像的研究越來越少；流入增強(qiáng)的平衡式自由穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)配合翻轉(zhuǎn)恢復(fù)的MRA方法對腎動(dòng)脈主干、遠(yuǎn)端分支及腎動(dòng)脈變異的顯示較好［35-36］，但此技術(shù)抑制靜脈的顯示。non-CE MRA越來越受到學(xué)者們的關(guān)注，它有望取代CTA和CE-MRA，尤其是在腎動(dòng)脈的顯像和狹窄判斷方面［37］。

綜上所述，隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，人們對腎血管的解剖變異有了較深了解，但很少有研究從臨床手術(shù)操作的角度出發(fā)，即從腎靜脈匯入下腔靜脈的支數(shù)、集中度、角度及多支腎靜脈間空間關(guān)系的角度研究，能體現(xiàn)手術(shù)操作難易的腎靜脈分類方法，故在這方面，仍需進(jìn)一步研究。

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2016-08-22）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.04.036

喬英，E-mail：15103462912@163.com。