不同器械設(shè)備用于根管再治療的研究進(jìn)展*

王婷 程親秀 陳書蘭

不同器械設(shè)備用于根管再治療的研究進(jìn)展*

王婷 程親秀 陳書蘭

根管治療術(shù)是牙髓及根尖周病的有效治療方法，醫(yī)源性因素和非醫(yī)源性因素會導(dǎo)致牙髓治療失敗，根管再治療是治療失敗病例首選而又有效的方法。但根管再治療難度加大。需要使用相關(guān)器械及設(shè)備有效去除根管內(nèi)原充填物和感染物質(zhì)。本文就用于根管再治療的器械、設(shè)備方法做一綜述。

根管再治療；器械；設(shè)備

根管治療術(shù)是牙髓及根尖周病的有效治療方法，但由于診斷的不確定性、操作缺陷破壞根管形態(tài)，形成臺階、根尖偏移、根管側(cè)穿等并發(fā)癥，遺漏根管及牙齒解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、持續(xù)根管內(nèi)或根尖周微生物感染等原因，常導(dǎo)致根管治療失敗。根管再治療是在行根尖手術(shù)和牙拔除術(shù)之前解決根管治療失敗病例較為保守的方法，可以防止患牙根尖周組織進(jìn)一步破壞及臨床癥狀惡化,使患牙遠(yuǎn)期修復(fù)效果得到保證，具有良好臨床預(yù)后[1]，其治愈率通常在90%左右[2]。根管再治療的生物學(xué)原則與根管治療相同，即徹底清除根管系統(tǒng)內(nèi)的微生物并嚴(yán)密充填，治療牙髓及根尖周疾病。隨著現(xiàn)代根管治療器械及設(shè)備的不斷發(fā)展應(yīng)用，根管再治療成功率不斷提高。

1．根管器械的運用

根管再治療相對于初次治療難度加大，目前臨床上多種器械和設(shè)備用于根管再治療，為患牙保存提供了保障。原充填物的清除是根管再治療的重要部分，常用去除充填材料的器械包括手用和機用兩大類。但目前還未發(fā)現(xiàn)完全有效的清除器械或方法。

1．1 手用器械臨床上最常用于根管再治療的手用器械包括H 銼和K銼，多為不銹鋼材料，柔韌性較差。手用器械采用旋轉(zhuǎn)和上下提拉方式去除根充物，術(shù)者手感好,可自行控制旋轉(zhuǎn)幅度及提拉力度，但容易破壞根管形態(tài)，遇到阻力時容易變形扭曲，出現(xiàn)器械分離。易將根充材料及牙本質(zhì)碎屑推出根尖孔，對最終的治療效果產(chǎn)生不良影響[3]。在去除根充物時需與化學(xué)溶劑如氯仿，Desocclusol等配合使用，臨床操作效率低，醫(yī)師工作強度較大。

1．2 機用器械機用器械多為鎳鈦合金材料，采用冠向下法的預(yù)備方式，充分的冠部預(yù)備為根管沖洗提供了的良好通道，有利于沖洗液的回流，避免將沖洗液及碎屑推出根尖孔。鎳鈦銼尖端無切削作用，保證其隨原根管彎曲前進(jìn)并最大限度的保持根管原有形態(tài)，降低根尖偏移。被認(rèn)為是替代手用不銹鋼器械去除根充物最有前景的方法。

目前臨床常用于根管再治療的機用鎳鈦銼就運動方式可分為連續(xù)旋轉(zhuǎn)鎳鈦銼和往復(fù)運動鎳鈦銼。連續(xù)旋轉(zhuǎn)鎳鈦銼包括：Protaper(Dentsply)、M tw o (VDW)、K 3(SybronEndo)、R-endo、Hero642等。往復(fù)運動鎳鈦銼包括：Reciproc(VDW)、W aveOne (Dentsp ly)和TFA( SybronEndo)等。

國內(nèi)外學(xué)者對各種鎳鈦銼在根管再治療中的應(yīng)用效果進(jìn)行了廣泛研究，多數(shù)研究表明機用鎳鈦銼較手用器械效率高：Chandrasekar等[4]應(yīng)用螺旋CT比較Protaper再治療銼、RaCe、K 3 和H銼用于根管再治療后剩余根充物的體積，結(jié)果顯示使用H銼組較其余幾組剩余根充物較多。Fariniuk等[5]應(yīng)用平板掃描儀獲取了5 種旋轉(zhuǎn)器械與手用器械在根管再治療后牙齒的掃描圖像，分析結(jié)果顯示GT、ProFile、Protaper、K 3 器械比手用K 銼和Hero 器械清除根管內(nèi)充填材料的效果好。Bernardes等[6]運用微型計算機斷層掃描技術(shù)和電子顯微鏡掃描技術(shù)分析了三種再治療技術(shù)的再治療效果，發(fā)現(xiàn)無一種器械方法可完全去除根充物，但Recip roc比Protaper再治療銼和手用器械使用后的剩余根充物少。也有研究顯示運用機用鎳鈦器械后，根管壁上殘留根充物的量與手動式H 型銼相比無顯著統(tǒng)計學(xué)差異[7]。

對于兩種不同運動方式的鎳鈦銼多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)其清除根充物的效果差別無統(tǒng)計學(xué)意義。Rios等[8]運用連續(xù)旋轉(zhuǎn)系統(tǒng)銼Protaper再治療銼與兩種往復(fù)旋轉(zhuǎn)系統(tǒng)鎳鈦銼Reciproc和W aveOne去除上頜前牙的充填材料，將牙齒縱向劈開后應(yīng)用顯微鏡觀察剩余充填材料，并將圖像轉(zhuǎn)移到電腦上，應(yīng)用圖像量化軟件分析后發(fā)現(xiàn)兩種系統(tǒng)的鎳鈦器械用于再治療后剩余充填物的差別無統(tǒng)計學(xué)意義。de Souza等[9]發(fā)現(xiàn)Protaper再治療銼與Reciproc進(jìn)行根管再治療時，根管壁上殘留物量無統(tǒng)計學(xué)差異，應(yīng)用Reciproc可減少再治療時間。Monguilhott Crozeta等[10]比較了Protaper再治療銼、Reciproc、W aveOne去除根充物的效果，結(jié)果顯示這兩種運動系統(tǒng)的鎳鈦機用器械效果差別無統(tǒng)計學(xué)意義，W aveOne的單根銼(40號，0．08錐度)用于根管再治療效率較其他錐度高。

但也有研究顯示兩種運動系統(tǒng)的鎳鈦銼在根管再治療中的效率有差異，?zyürek等[11]比較了4種鎳鈦器械在下頜單根管切牙根管再治療中的效果顯示Protaper再治療銼的治療時間較TFA、Recip roc、Protaper Nex t短，Protaper再治療銼和Protaper Nex t比TFA和Reciproc清除根管內(nèi)充填材料的效果好。Zuolo等[12]比較了手用器械與M tw o、Reciproc在根管再治療中的效果，縱向劈開牙齒后獲取圖像并分析結(jié)果，顯示使用M tw o的根管充填材料剩余量較手用器械和Reciproc高，與手用器械相比，M tw o和Reciproc可減少再治療時間。據(jù)Marfisi[13]研究在直根管和彎曲根管的根管再治療中去除根管充填材料的能力Reciproc均比Profile強。

目前在根管再治療使用器械中，還未發(fā)現(xiàn)一種器械可有效去除根管內(nèi)充填材料，故在臨床操作中可考慮聯(lián)合使用多種器械，以便達(dá)到更好的清除效果。Ehrhardt等[14]的實驗顯示，M tw o和Path file聯(lián)合應(yīng)用于彎曲根管可減少器械分離的發(fā)生。Voet等[15]比較了應(yīng)用ProTaper機用再治療銼去除彎曲根管內(nèi)充填材料后，進(jìn)一步應(yīng)用三維自調(diào)節(jié)銼(self-ad justing file，SAF)的清理效果，對距離根尖2、4、6mm 處剩余充填材料進(jìn)行評分，結(jié)果顯示不用SAF組的牙膠剩余量明顯多于應(yīng)用SAF組，但應(yīng)用SAF組根管內(nèi)距根尖2mm 處的根充物剩余量仍較其余兩處多。

鎳鈦機用器械在根管再治療中發(fā)揮了重大的作用，但器械分離是不容忽視的問題，會阻礙根管的預(yù)備和清理，并可能導(dǎo)致治療失敗。鎳鈦器械的設(shè)計、制作工藝、根管狀況、根管沖洗液的使用和器械消毒及使用頻率對于器械分離都有影響[16]。Can等應(yīng)用原子力顯微鏡和掃描電子顯微鏡分析了ProTaper再處理銼,R-endo和M tw o再處理銼應(yīng)用于根管再治療3到5次時表面損壞情況，發(fā)現(xiàn)根管再治療器械通常在用到三次后損壞的可能性大[17]。因此在臨床操作中應(yīng)根據(jù)具體情況合理選擇機用鎳鈦器械并按照相應(yīng)要求規(guī)范使用，減少器械分離的發(fā)生。

2．根管顯微鏡、超聲器械的運用

1981年Apotheker等[18]發(fā)明了牙科顯微鏡(Dental Operating M icroscope，DOM)，開啟了牙體牙髓科的發(fā)展新紀(jì)元。DOM具有放大和照明的作用，放大率可達(dá)6．5-40倍，有助于操作者觀察根管系統(tǒng)情況，更準(zhǔn)確尋找和定位細(xì)小根管，疏通鈣化根管，修補穿孔部位，輔助取出根管內(nèi)分離器械。改變了臨床醫(yī)師盲視診治的現(xiàn)況,近年來在臨床牙髓治療方面的應(yīng)用日益增多。

超聲根管銼利用高頻振動工作尖的切削功能和超聲波產(chǎn)生的震蕩功能有效清除根管內(nèi)堵塞物及碎屑，彌補了傳統(tǒng)手?jǐn)U根管銼預(yù)備彎曲、堵塞和細(xì)小根管方面的不足，將根管再治療提升到一個較高的技術(shù)水平。

臨床上顯微超聲技術(shù)的結(jié)合使用保證了根管再治療過程在良好的視野下進(jìn)行, 精細(xì)的超聲儀器準(zhǔn)確作用于原根充物、鈣化組織或根管內(nèi)折斷器械周圍牙本質(zhì)，避免切割過多的牙體組織，有效地減少和防止側(cè)穿的發(fā)生，大大提高了根管再通的效率。Bernardes[6]等通過體外實驗比較了3種器械去除根充物的效率，利用微焦點CT掃描評價剩余充填物的量，結(jié)果表明顯微超聲技術(shù)的應(yīng)用能提高充填物的清除率。楊麗華等[19]運用顯微超聲技術(shù)對因根管鈣化而致治療失敗患牙行根管再治療，其成功率可達(dá)70．7%。并且顯微超聲技術(shù)是目前取出分離器械最普遍、有效的方法。Chh ina[20]通過對超聲技術(shù)的闡述指出運用超聲器械取根管內(nèi)分離器械是較為保守有效的方法。因此對于因器械分離而導(dǎo)致的根管治療失敗病例的再治療，顯微超聲技術(shù)能提供很大幫助。

雖然DOM在根管再治療中優(yōu)勢明顯，但也有缺點：DOM的手術(shù)視野會隨患者改變體位時變模糊甚至消失，并且放大倍率高、光線較直視時強，術(shù)者長時間使用會出現(xiàn)眼睛酸澀。超聲技術(shù)也具有一定的局限性，超聲震蕩功率大，更易深入根管，但高頻振動過程中會有熱效應(yīng)，不宜用于根管下段及較彎曲部位，根管彎曲度越大, 越容易在使用過程中改變原根管形態(tài)，造成根尖孔偏移、臺階、側(cè)穿等并發(fā)癥[21]。

3．錐形束CT的運用

錐形束CT(cone beam computed tomography，CBCT)可重建三維立體圖像，其分辨率高，能更清楚區(qū)分牙齒不同部位的破壞情況，根尖X 線片顯示的是平面二維圖像，會出現(xiàn)影像重疊、牙齒變形等問題，常會導(dǎo)致誤診或漏診。有研究[22]稱當(dāng)X線影像顯示有完整的根尖組織的病例，在組織學(xué)上也顯示無炎癥的只占55%。因此當(dāng)牙齒患有牙周疾病時，僅憑X線根尖片評判常會低估牙周支持組織及根尖周組織的破壞程度，而CBCT 則能從各個角度反映。

研究認(rèn)為CBCT 較根尖片能夠更好的判斷根管充填結(jié)果[23]。并且可以觀察到更多充填不嚴(yán)密的根管及遺漏根管[24]。在臨床中CBCT能輔助尋找較難發(fā)現(xiàn)的下頜磨牙遠(yuǎn)舌根管[25]以及上頜磨牙的MB2[26]。這對于因根管充填不當(dāng)或遺漏根管而導(dǎo)致初次治療失敗患牙尋找失敗原因十分有利，因此臨床再治療過程中可以結(jié)合顯微鏡與CBCT 尋找遺漏根管，對于根管口或根管上部三分之二鈣化的牙齒，CBCT的輔助檢查及數(shù)據(jù)分析可以幫助醫(yī)生進(jìn)一步安全有效的定位根管位置和防止髓腔底部穿通[27]。CBCT對于確定根管長度也有很好的效果[28]。在現(xiàn)有階段，對難以確定失敗原因的患牙拍攝CBCT是較為理想的選擇，CBCT 的輔助診斷更有利于對后期處理方案的確定, 應(yīng)避免對患牙盲目選擇非手術(shù)性根管再治療。有些根管治療后病變?nèi)猿掷m(xù)或出現(xiàn)新病變，根管再治療無法達(dá)到治療效果而必須進(jìn)行根尖手術(shù)時，CBCT可精確定位根尖和根尖病變，發(fā)現(xiàn)根尖病損范圍、程度及根尖末端交通、病變與上頜竇和下頜神經(jīng)管等重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，從而進(jìn)行手術(shù)，能最大限度的減小手術(shù)創(chuàng)傷，達(dá)到更好的治療效果[29]。

CBCT雖然具有明顯的優(yōu)勢，但其較高的放射劑量也受到了廣泛關(guān)注。A l-Saleh id等[30]的研究發(fā)現(xiàn)CBCT的檢查結(jié)果只在少數(shù)情況下改變了最后的診斷，沒有明確的證據(jù)表明CBCT的使用有助于明確診斷，因此應(yīng)明確CBCT的使用規(guī)范，必須權(quán)衡輻射劑量的增加量與使用價值的利弊，防止過度使用，遵循“ALARA”原則[31]，即“可達(dá)到的盡可能低的輻射劑量”(as low as reasonable achievab le)。避免患者受到不必要的X線輻射。

綜上所述，根管治療由于醫(yī)源性或非醫(yī)源性因素常導(dǎo)致治療失敗，但隨著現(xiàn)代根管治療器械及設(shè)備的不斷發(fā)展應(yīng)用，根管再治療成功率不斷提高，應(yīng)合理使用各種口腔設(shè)備并聯(lián)合多種器械，從而更加快速、有效地清除根管內(nèi)充填物，治療各種原因引起的根管治療失敗患牙，不斷提高根管再治療成功率，獲得更高的患牙保存率。

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Research progressof different instrumentsand equipment in root canal retreatment

WANG Ting,CHENG Qin-xiu,CHEN Shu-lan(Departmentof StomatologicalCenter ofQingdao MunicipalHospital，the Affiliated HospitalofQingdao University,Shandong 266011,China)

Root canal therapy is the most effective treatment for endodontics and periapical disease, the iatrogenic factors and non-iatrogenic factors w ill result in treatment failure. Root canal retreatment is the preferred method for endodontic failure cases. But the retreatment is more difficult. The related instruments and equipment is needed in removing the filling material and infection material. In this review, we summarized the instruments and the equipment for root canal retreatment.

root canal retreatment; instrument; equipment

R781．05

A

1672-2973(2017)02-0125-04

2016-09-12)

王婷 青島大學(xué)附屬青島市立醫(yī)院口腔科碩士生山東266011

程親秀 青島大學(xué)附屬青島市立醫(yī)院口腔科碩士生山東266011

陳書蘭 通訊作者青島市立醫(yī)院口腔科副主任醫(yī)師副教授山東266011