游離腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈分葉穿支皮瓣修復(fù)手指多創(chuàng)面皮膚軟組織缺損

李 健 藍(lán)益南

游離腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈分葉穿支皮瓣修復(fù)手指多創(chuàng)面皮膚軟組織缺損

李 健 藍(lán)益南

手指軟組織缺損；游離腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈皮瓣；創(chuàng)面修復(fù)

在臨床工作中，我們經(jīng)常會(huì)遇到多個(gè)手指皮膚軟組織缺損的患者，因手指創(chuàng)面周?chē)つw軟組織較少，往往很難以局部皮瓣轉(zhuǎn)移的手術(shù)方式修復(fù)創(chuàng)面。以往經(jīng)常應(yīng)用先并指而后單一皮瓣修復(fù)或腹部帶蒂皮瓣修復(fù)，這些手術(shù)方式修復(fù)后二期一般還要經(jīng)過(guò)皮瓣斷蒂、分指、植皮、皮瓣修整等多次手術(shù)，存在治療時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)次數(shù)多、患者不能早期功能練習(xí)及患者痛苦大等缺點(diǎn)[1]。2012年8月—2016年12月，我們收治12例手指多創(chuàng)面皮膚軟組織缺損患者，通過(guò)設(shè)計(jì)游離腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈分葉穿支皮瓣移植修復(fù)，供區(qū)皆直接一期縫合，獲得滿意療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組多指皮膚軟組織缺損[2-3]患者共12例，均為男性；年齡18～54歲，平均35.3歲。致傷原因：12例患者均為急癥外傷，其中電鋸傷8例，機(jī)器壓榨傷3例，車(chē)禍傷1例；損傷范圍：左手8例，右手4例；指背皮膚缺損10例，指腹皮膚缺損2例；2個(gè)手指皮膚缺損11例，3個(gè)手指皮膚缺損1例；損傷程度：?jiǎn)渭兤つw缺損9例，合并骨折或肌腱損傷3例。

2 手術(shù)設(shè)計(jì)及方法

2.1 皮瓣設(shè)計(jì) 12例均采用腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈分葉穿支皮瓣游離移植修復(fù)，皮瓣大?。?.0cm×2.0cm～5.2cm×4.1cm，平均4.1cm×3.3cm。腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈在腘窩上方1.2～2cm處直接起源于腘動(dòng)脈，起始部外徑（2.58±0.44）mm，肌外血管長(zhǎng)度（2.9±2.1）cm，在腘皺褶遠(yuǎn)側(cè)0.5～2.8cm平面入肌，主干入肌后沿肌纖維長(zhǎng)軸下行，分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支，縱向穿行肌纖維之間，發(fā)出多個(gè)肌支及1～4個(gè)肌皮穿支，肌皮穿支在深筋膜穿出點(diǎn)距后正中線0.5～5.0cm，距腘褶皺6.0～17.5cm。腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈起始部外徑為（2.49±0.46）mm，穿動(dòng)脈穿深筋膜部位外徑為（0.82±0.14）mm，血管蒂長(zhǎng)（11.6±2.5）mm，術(shù)前常規(guī)應(yīng)用彩色多普勒超聲定位穿支，根據(jù)手指創(chuàng)面缺損情況及穿支點(diǎn)位置在小腿內(nèi)側(cè)設(shè)計(jì)2～3個(gè)穿支分葉皮瓣。見(jiàn)圖1（封三）。

2.2 手術(shù)方法 不驅(qū)血上氣囊止血帶，術(shù)中先切開(kāi)皮瓣一側(cè)的深筋膜，并在深筋膜下游離解剖顯露穿支動(dòng)脈。當(dāng)發(fā)現(xiàn)令人滿意的穿支后予以保留，游離掀起整個(gè)皮瓣，仔細(xì)分離穿支周?chē)罱钅ぶ钡诫枘c內(nèi)側(cè)動(dòng)脈主干，根據(jù)受區(qū)血管情況，切取下分葉穿支皮瓣，將皮瓣移植至手指皮膚缺損創(chuàng)面，血管蒂通過(guò)皮下暗道轉(zhuǎn)移，分別與掌淺弓及掌背靜脈做端端吻合，供區(qū)創(chuàng)面直接一期縫合。見(jiàn)圖2（封三）。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)，常規(guī)三抗治療，有效保暖，適當(dāng)補(bǔ)充血容量，出現(xiàn)血管危象應(yīng)妥善處理，如有必要可行血管探查。術(shù)前若為伸指肌腱損傷，術(shù)后腕關(guān)節(jié)背伸30°及伸掌指關(guān)節(jié)位支具外固定，若為屈指肌腱損傷，則取術(shù)后腕關(guān)節(jié)屈曲30°位支具外固定。術(shù)后1周，待皮瓣血運(yùn)穩(wěn)定后，在外固定彈力支具保護(hù)下逐步進(jìn)行手指屈、伸功能鍛煉。6周后拆除支具，循序漸進(jìn)行主、被動(dòng)指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)功能鍛煉。

3 結(jié)果

本組12例多指皮膚缺損應(yīng)用腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈分葉皮瓣進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后皮瓣成活11例，成活率91.7%，1例皮瓣完全壞死清創(chuàng)后二期行植皮處理后創(chuàng)面愈合。術(shù)后早期指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，并對(duì)皮瓣成活的11例患者進(jìn)行跟蹤隨訪6個(gè)月～2年，平均11個(gè)月。2例皮瓣略臃腫，于3個(gè)月后行皮瓣修整術(shù)，其余皮瓣外觀及質(zhì)地良好。術(shù)后6個(gè)月，4例皮瓣淺感覺(jué)與觸覺(jué)有少許恢復(fù)，按照英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為S2[4]，7例皮瓣淺痛覺(jué)與觸覺(jué)完全恢復(fù)，無(wú)皮膚過(guò)敏，按照英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為S3，患指運(yùn)動(dòng)功能較好。末次隨訪，按照2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[4]綜合評(píng)價(jià)，優(yōu)9例，良1例，可1例，優(yōu)良率90.9%。供區(qū)小腿切口一期愈合，無(wú)功能障礙。典型病例見(jiàn)圖1～3（封三）。

4 討論

機(jī)器傷致多個(gè)手指皮膚缺損是臨床上常見(jiàn)損傷，常伴肌腱及指骨外露，需采用皮瓣修復(fù)治療，但手部臨近皮瓣修復(fù)面積有限，因此臨床應(yīng)用常受到限制，既往常用腹部帶蒂皮瓣進(jìn)行修復(fù)[5]。腹部帶蒂皮瓣手術(shù)簡(jiǎn)單、較安全，但術(shù)后外形臃腫、功能較差，且手術(shù)周期較長(zhǎng)，一般需行二期斷蒂術(shù)及多次皮瓣修整，患者痛苦極大。故臨床上多選擇游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面[6-9]。其中以游離的股前外側(cè)皮瓣為首選[10]。但游離的股前外側(cè)皮瓣雖不帶深筋膜，并根據(jù)術(shù)中穿支分布的類(lèi)型進(jìn)行皮下脂肪組織的修剪，但為了保證皮瓣的成活，部分皮瓣帶有較厚的脂肪組織，外形臃腫，而且往往需要多次手術(shù)整形，給患者帶來(lái)精神和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)[11]。

游離腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈分葉穿支皮瓣的優(yōu)點(diǎn)十分明顯，首先皮支血管解剖較恒定[12]，且可以通過(guò)吻合一組血管去修復(fù)兩個(gè)或多個(gè)創(chuàng)面，規(guī)避了傳統(tǒng)術(shù)式的諸多缺點(diǎn)及相應(yīng)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，其次在保證皮瓣血供穩(wěn)定的情況下，并不犧牲主干動(dòng)脈，且因血管蒂足夠長(zhǎng)，我們可以隨意旋轉(zhuǎn)及移位皮瓣。該皮瓣可攜帶皮神經(jīng)，重建皮瓣感覺(jué)[13-14]。再者，小腿皮瓣的質(zhì)地相對(duì)較薄[15]，接近手指，減少了二期的皮瓣修整，最后它對(duì)供區(qū)損傷較小，皆是一期縫合，不影響功能。但腓腸內(nèi)側(cè)血管皮支供血范圍有限，所以可切取皮瓣面積有限，該皮瓣還是難以修復(fù)如脫套傷等大面積的手指皮膚軟組織缺損[16]，且因穿支個(gè)體差異性較大[17]，它對(duì)顯微技術(shù)及解剖有著較高的要求，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)[18-19]。

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浙江省麗水市中心醫(yī)院修復(fù)重建手外科（麗水 323000）

李健，Tel：13757806205；E-mail：langta28@163.com

（收稿：2017-01-12 修回：2017-04-26）