觀察腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療嬰幼兒腎盂輸尿管連接部梗阻的療效

陳毅夫，祖建成，劉宇，田穩(wěn)，鄭為

（湖南省兒童醫(yī)院 泌尿外科，湖南 長(zhǎng)沙 410000）

·經(jīng)驗(yàn)交流·

觀察腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療嬰幼兒腎盂輸尿管連接部梗阻的療效

陳毅夫，祖建成，劉宇，田穩(wěn)，鄭為

（湖南省兒童醫(yī)院 泌尿外科，湖南 長(zhǎng)沙 410000）

目的觀察腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療嬰幼兒腎盂輸尿管連接部梗阻的療效。方法對(duì)該院2015年1月‐2017年1月收治的80例嬰幼兒腎盂輸尿管連接部梗阻患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)治療方法將這些患兒分為腹腔鏡腎盂成形術(shù)組（腹腔鏡組，n =40）和傳統(tǒng)開放手術(shù)組（傳統(tǒng)組，n =40）兩組，對(duì)兩組患兒的術(shù)中術(shù)后指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果腹腔鏡組患兒的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于傳統(tǒng)組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），術(shù)中出血量顯著少于傳統(tǒng)組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），住院時(shí)間顯著短于傳統(tǒng)組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組患兒的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率15.0%（6/40）、12.5%（5/40）之間的差異不顯著，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。結(jié)論腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療嬰幼兒腎盂輸尿管連接部梗阻較傳統(tǒng)開放手術(shù)更能有效減少患兒術(shù)中出血量，縮短患兒住院時(shí)間，且不會(huì)在極大程度上提升患兒的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但是其具有較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間、較小的操作間隙、較難的操作難度等，臨床應(yīng)該依據(jù)患者實(shí)際情況給予患者合適的手術(shù)治療。

腹腔鏡腎盂成形術(shù)；嬰幼兒腎盂輸尿管連接部梗阻；療效

近年來，腎盂輸尿管連接部梗阻在不斷提升的影像學(xué)技術(shù)及不斷完善的產(chǎn)前檢查的作用下在胎兒期就能夠被尋找出來，出生后一些患兒需要接受手術(shù)治療，傳統(tǒng)開放手術(shù)是臨床通常采用的治療方案，而腹腔鏡下腎盂成形術(shù)能夠促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)傷的減小，為患兒術(shù)后恢復(fù)提供良好的前提條件，將腎盂成形術(shù)的發(fā)展方向表示了出來[1]。本研究對(duì)本院2015年1月‐2017年1月收治的80例嬰幼兒腎盂輸尿管連接部梗阻患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較腹腔鏡腎盂成形術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療嬰幼兒腎盂輸尿管連接部梗阻的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)本院2015年1月‐2017年1月收治的80例嬰幼兒腎盂輸尿管連接部梗阻患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒均為產(chǎn)前B超檢查發(fā)現(xiàn)，均經(jīng)磁共振水成像（magnetic resonance urography,MRU）、靜脈腎盂造影（intravenous pyelography,IVP）等檢查確診為腎盂輸尿管連接部梗阻；排除標(biāo)準(zhǔn)：將無法有效配合

研究的患兒排除在外。依據(jù)治療方法將這些患兒分為腹腔鏡腎盂成形術(shù)組（腹腔鏡組，n =40）和傳統(tǒng)開放手術(shù)組（傳統(tǒng)組，n =40）兩組。腹腔鏡組患兒中男29例，女11例；年齡45 d～11個(gè)月，平均（6.8±1.2）個(gè)月。在病變部位方面，22例為左側(cè)，18例為右側(cè)。傳統(tǒng)組患兒中男27例，女 13 例 ；年齡 46 d～11 個(gè)月，平均（6.9±1.1） 個(gè)月。在病變部位方面，21例為左側(cè)，19例為右側(cè)。兩組患兒的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)組 傳統(tǒng)組患兒接受傳統(tǒng)開放手術(shù)治療，將一橫切口開在中上腹，取腹膜外入路，將腎周脂肪囊切開，對(duì)腎及腎盂大小、腎盂輸尿管連接部情況等進(jìn)行探查，用外縫線標(biāo)記腎盂最低點(diǎn)，將最低位舌形瓣保留下來備用。將多余腎盂組織切除，同時(shí)將其縫合起來。將腎盂輸尿管連接處及狹窄段輸尿管切除，將輸尿管支架管植入遠(yuǎn)端，將美藍(lán)注入染色，對(duì)尿管內(nèi)藍(lán)染尿液進(jìn)行觀察，證實(shí)遠(yuǎn)側(cè)具有通暢的輸尿管。剖開輸尿管遠(yuǎn)端外側(cè)1.0～1.5 cm左右，將支架設(shè)定為3-4F輸尿管支架管，間斷外翻縫合，在此過程中將5-0 Dexon線充分利用起來，吻合其和腎盂舌形瓣。從腎盂開口處將腎造瘺管置入腎下盞內(nèi)，引出點(diǎn)為腎下極，在造瘺管內(nèi)并行引出支架管，將腎盂開口縫合起來，將腎周引流管置入，沖洗止血，關(guān)腹。

1.2.2 腹腔鏡組 腹腔鏡組患兒接受腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療，運(yùn)用三孔或四孔法，經(jīng)腹入路。將一小切口開在臍部，將臍環(huán)切開，直視下將5 mm套管置入，將氣腹建立起來，將壓力設(shè)定為6～8 mmHg。將腹腔鏡置入，監(jiān)測(cè)下分別將一套管置入患側(cè)腹橫紋及對(duì)側(cè)腋前線與肋緣交點(diǎn)處。在患側(cè)下腹部套管中置入腹腔鏡，對(duì)患側(cè)結(jié)腸旁溝的側(cè)腹膜進(jìn)行游離，向?qū)?cè)牽引結(jié)腸，將腎周脂肪囊顯露出來，對(duì)腎及腎盂大小、腎盂輸尿管連接部等情況進(jìn)行探查。在腎盂輸尿管連接部近端將腎盂剪開，方向?yàn)閮?nèi)高外低，盡可能地控制切口長(zhǎng)度約為1 cm，將最低位保留下來不剪斷做牽引用。在狹窄的腎盂輸尿管連接部遠(yuǎn)端將輸尿管橫行切開，盡可能地將后壁保留下來做牽引用，同時(shí)剖開輸尿管遠(yuǎn)端外側(cè)0.5～1 cm，切口大小對(duì)應(yīng)腎盂切口。盡可能地使患側(cè)或?qū)?cè)肋緣下穿刺套管和輸尿管切口靠近，將3F或4.7F雙J管置入輸尿管遠(yuǎn)端，同時(shí)在腎盂內(nèi)留置上部盤區(qū)的管道。之后對(duì)腎盂及輸尿管進(jìn)行間斷或連續(xù)縫合吻合，在此過程中將5-0可吸收線充分利用起來。將腎周引流管置入，將氣腹放出，最后將導(dǎo)尿管置入，將切口關(guān)閉。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患兒的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等術(shù)中術(shù)后指標(biāo)。同時(shí)，對(duì)兩組患兒的腹脹、尿外滲、尿路刺激征、吻合口狹窄、雙J管上移等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的一般資料比較

兩組患兒的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表 1。

2.2 兩組患兒的術(shù)中術(shù)后指標(biāo)比較

腹腔鏡組患兒的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于傳統(tǒng)組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），術(shù)中出血量顯著少于傳統(tǒng)組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），住院時(shí)間顯著短于傳統(tǒng)組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表 2。

表2 兩組患兒的術(shù)中術(shù)后指標(biāo)比較 （±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/ml住院時(shí)間/d腹腔鏡組 40 145.2±10.2 4.3±0.4 6.8±1.2傳統(tǒng)組 40 75.2±10.4 7.3±1.2 13.3±2.4 t值 4.303 3.182 2.776 P值 0.020 0.042 0.035

2.3 兩組患兒的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率15.0%（6/40），傳統(tǒng)組為12.5%（5/40），比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表 3。

3 討論

在嬰幼兒腎盂輸尿管連接部梗阻的治療中，傳統(tǒng)開放手術(shù)是臨床采用的經(jīng)典術(shù)式，如果患兒年齡在3～4個(gè)月以內(nèi)，那么該術(shù)式就更為適用，其具有較為成熟的手術(shù)技術(shù)、精細(xì)的操作、較短的手術(shù)時(shí)間、較高的安全性等[2]。但是，其具有較大的手術(shù)創(chuàng)傷、較廣的游離范圍、較大的手術(shù)切口疤痕、較長(zhǎng)的住院時(shí)間等[3]。腹腔鏡手術(shù)具有較廣的術(shù)中視野、較小的手術(shù)創(chuàng)傷、較快的術(shù)后恢復(fù)速度、較美觀的切口、較短的住院時(shí)間等[4]。本研究結(jié)果表明，腹腔鏡組患兒的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于傳統(tǒng)組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），術(shù)中出血量顯著少于傳統(tǒng)組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），住院時(shí)間顯著短于傳統(tǒng)組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組患兒的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），充分證實(shí)了腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療嬰幼兒腎盂輸尿管連接部梗阻的一定程度的優(yōu)越性。

但是，小兒腹腔鏡有很多局限，比如，具有較小的腹腔容積、較薄的腹壁、較低的氣腹壓力等[5]。因此，臨床在對(duì)腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行選取的過程中應(yīng)該給予以下幾點(diǎn)以充分重視：①年齡：由于2～4個(gè)月患兒具有過小的腹腔容積、較小的操作空間，同時(shí)具有較小的緩沖，呼吸、酸堿度等均會(huì)受到氣腹的較大程度影響，具有相對(duì)較長(zhǎng)的手術(shù)操作時(shí)間，因此不應(yīng)該給予其腹腔鏡手術(shù)治療；②腎盂集合系統(tǒng)擴(kuò)張程度：通常情況下，如果患兒擴(kuò)張4 cm以上，那么由于操作難度會(huì)在積水巨大的情況下增加，同時(shí)不應(yīng)該將過多的腎盂修剪切除，具有更長(zhǎng)的縫合吻合時(shí)間，因此不應(yīng)該給予其腹腔鏡手術(shù)治療；③醫(yī)院條件、留置管道的選擇余地等[6-10]。

總之，腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療嬰幼兒腎盂輸尿管連接部梗阻較傳統(tǒng)開放手術(shù)更能有效減少患兒術(shù)中出血量，縮短患兒住院時(shí)間，且不會(huì)在極大程度上提升患兒的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但是其具有較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間、較小的操作間隙、較難的操作難度等，臨床應(yīng)該依據(jù)患者實(shí)際情況給予患者合適的手術(shù)治療。

[1]蔡威,孫寧,魏光輝.小兒外科學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:400-406.

[2]吳永超.腹腔鏡手術(shù)與開放性腎臟部分切除術(shù)對(duì)腎臟腫瘤療效比較[J].中國臨床醫(yī)生,2014,42(1):60-62.

[3]謝華偉,周輝霞,馬立飛,等.腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療新生兒重度腎積水[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2013,28(5):387-389.

[4]孫紅敏,米鑫,李鳳清,等.腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)14例臨床分析[J].中國醫(yī)刊,2014,49(7):86-87.

[5]魯明芳,王寧,薛榮亮.后腹腔鏡手術(shù)對(duì)小兒血流動(dòng)力學(xué)及呼吸系統(tǒng)的影響[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2008,37(9):1155-1156.

[6]周輝霞,劉新,謝華偉,等.經(jīng)臍多通道腹腔鏡下腎盂成形術(shù)治療小于3個(gè)月重度腎積水患兒的初步經(jīng)驗(yàn)[J].中華泌尿外科雜志,2014,35(12):896-899.

[7]畢允力,阮雙歲,肖現(xiàn)民,等.后腹腔鏡下腎盂成形術(shù)在小兒腎積水手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華泌尿外科雜志,2007,28(8):518- 519.

[8]牛志尚,郝春生,葉輝,等.改良腹腔鏡下離斷式腎盂成形術(shù)治療小兒腎盂輸尿管連接處梗阻的臨床分析[J].中華泌尿外科雜志,2014,35(8):587-590.

[9]連學(xué)剛,周云.手術(shù)治療先天性腎盂輸尿管連接部梗阻型腎積水的預(yù)后及療效[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2010,25(23):1793- 1795.

[10]李楠,劉鑫,侯英,等.腎積水患兒術(shù)后腎形態(tài)及功能恢復(fù)的比較研究[J].臨床小兒外科雜志,2014,13(4):282-286.

R473.71 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

10.19338/j.issn.1672-2019.2017.11.011

2017-05-11

（胥洪娟 編輯）