公立醫(yī)院改革的核心靈魂

我國(guó)公立醫(yī)院改革的目標(biāo)是：維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)。要想達(dá)到這些改革目標(biāo)，需要考慮公立醫(yī)院的相關(guān)利益方，即供方、需方、醫(yī)保和政府這四方。而不同的利益相關(guān)方有不同的改革成果需求：對(duì)于需方的百姓來(lái)講，是要達(dá)到看病不貴也不難；對(duì)以公立醫(yī)院為代表的供方來(lái)說(shuō)，以較低廉的費(fèi)用提供較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、醫(yī)院能高效運(yùn)行、醫(yī)務(wù)人員受到鼓舞是其改革需求；對(duì)于醫(yī)保部門(mén)來(lái)說(shuō)，是醫(yī)保費(fèi)用能夠承受；對(duì)政府的要求，是在政府財(cái)政可負(fù)擔(dān)的前提下，滿(mǎn)足上述三方的改革需求。

改變公立醫(yī)院外環(huán)境

上述四方的改革需求被滿(mǎn)足的根本和關(guān)鍵點(diǎn)是什么？醫(yī)療存在著經(jīng)濟(jì)學(xué)委托代理關(guān)系?；颊呷メt(yī)院看病，實(shí)際上是把自己的消費(fèi)權(quán)力讓渡給了醫(yī)生，醫(yī)生應(yīng)該百分之百代表病人治療效果和利益開(kāi)展診療活動(dòng)，是醫(yī)療行為合理的完全委托代理關(guān)系。但是現(xiàn)實(shí)情況是，目前醫(yī)生用較低廉的費(fèi)用把病治好，會(huì)導(dǎo)致其收入降低、醫(yī)院的運(yùn)行和發(fā)展面臨危機(jī)。所以，改變現(xiàn)有公立醫(yī)院的外環(huán)境，平衡并正向激勵(lì)四方的改革需求，是目前醫(yī)改的核心問(wèn)題。

當(dāng)下公立醫(yī)院外環(huán)境存在的主要問(wèn)題是，對(duì)于政府期望的公立醫(yī)院回歸公益性，醫(yī)院和醫(yī)生個(gè)人收到的是政策的懲罰而不是政策的激勵(lì)。因此，必須改變醫(yī)院和醫(yī)生通過(guò)損害患者利益獲得自身利益這一外環(huán)境，使醫(yī)改的利益相關(guān)方最終形成目標(biāo)一致的利益共同體，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)。因此，正向激勵(lì)政策是公立醫(yī)院改革最迫切的外環(huán)境。

如何改變公立醫(yī)院的外環(huán)境？首先要使用經(jīng)濟(jì)手段，統(tǒng)籌財(cái)政部分資金和醫(yī)保資金，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用低、治療效果好的公立醫(yī)院、科主任、醫(yī)生予以額外補(bǔ)償與激勵(lì)；其次，政府財(cái)政要切實(shí)落實(shí)補(bǔ)助政策，包括基本建設(shè)、大型設(shè)備、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、離退休費(fèi)用和政策性虧損的補(bǔ)助，以及公共衛(wèi)生服務(wù)與對(duì)口支援、基層幫扶等公共服務(wù)的財(cái)政補(bǔ)助證詞；第三，要加快價(jià)格調(diào)整步伐，形成系統(tǒng)、科學(xué)、適宜的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，篩選及確定優(yōu)先調(diào)整項(xiàng)目及調(diào)價(jià)幅度，逐步理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平及比較關(guān)系，規(guī)范醫(yī)療行為和秩序；最后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)改革人事政策。

化解公立醫(yī)院“內(nèi)憂(yōu)外患”

目前，公立醫(yī)院的發(fā)展存在著諸多問(wèn)題，可以“內(nèi)憂(yōu)外患”來(lái)形容。歸納起來(lái)，主要包括尚未建立有序診療秩序、醫(yī)院考核和內(nèi)部分配機(jī)制不科學(xué)、藥品和耗材價(jià)格虛高、籌資體系經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)作用弱、社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展面臨多重障礙、醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)斷層、管理職能分散和醫(yī)改政策碎片化這7點(diǎn)。雖然“內(nèi)憂(yōu)外患”，但通過(guò)適當(dāng)?shù)恼吆头椒ㄕ{(diào)節(jié)，“內(nèi)憂(yōu)外患”是可以化解的。

當(dāng)下，我國(guó)的醫(yī)院就診呈現(xiàn)明顯的“倒三角”形勢(shì)，三甲醫(yī)院人滿(mǎn)為患、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)可羅雀。要想解決“倒三角”問(wèn)題，醫(yī)聯(lián)體是很好的方式。除此之外，還應(yīng)通過(guò)發(fā)揮價(jià)格調(diào)整的杠桿作用、拉開(kāi)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例、實(shí)施有限轉(zhuǎn)診、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、與二級(jí)醫(yī)院建立急性期（手術(shù)）后康復(fù)病房等一系列措施多管齊下。

當(dāng)下的醫(yī)院考核與內(nèi)部分配制度也存在不科學(xué)的地方，比如績(jī)效考核評(píng)價(jià)多為過(guò)程、產(chǎn)出指標(biāo)，缺少結(jié)果指標(biāo)，不能體現(xiàn)服務(wù)價(jià)值；醫(yī)療服務(wù)支付和機(jī)構(gòu)補(bǔ)償更多的是考慮服務(wù)量（診療人次、慢病管理人數(shù)等），沒(méi)有與健康結(jié)果掛鉤（如治愈率、慢病有效控制率等）；醫(yī)生收入往往簡(jiǎn)單地與業(yè)務(wù)量、創(chuàng)收能力掛鉤等。正確的解決方法應(yīng)是建立結(jié)果導(dǎo)向考核與內(nèi)部分配制度，醫(yī)生收入應(yīng)與業(yè)務(wù)工作數(shù)量與質(zhì)量（治療效果）、難度系數(shù)、低費(fèi)用、滿(mǎn)意度等因素正向掛鉤，而與不合理醫(yī)療費(fèi)用與過(guò)度醫(yī)療反向掛鉤，也可以在崗位薪酬標(biāo)準(zhǔn)下根據(jù)考核結(jié)果扣減予以發(fā)放。

在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的今天，醫(yī)院的信息化建設(shè)至關(guān)重要。就國(guó)內(nèi)目前的狀況來(lái)看，各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展信息化建設(shè)的時(shí)間已有多年，雖然都進(jìn)行了數(shù)據(jù)采集，但在數(shù)據(jù)開(kāi)發(fā)和利用方面還十分欠缺。

大數(shù)據(jù)的發(fā)展過(guò)程要從大數(shù)據(jù)中提取信息，再把信息變成對(duì)信息的認(rèn)知，最終抽象成規(guī)律后運(yùn)用到管理中去。但目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)采集數(shù)據(jù)匯總形成信息中心，并最終運(yùn)用的還很少。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)和應(yīng)用，應(yīng)是建立以“公益性和效率”為核心的公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出評(píng)價(jià)體系和管理機(jī)制，基于大數(shù)據(jù)方法與DRGs原理，按照疾病診斷和技術(shù)應(yīng)用設(shè)定病種組合指數(shù)，測(cè)算公立醫(yī)院平均病種組合指數(shù)，形成公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出評(píng)價(jià)的“度量衡”，同時(shí)，利用信息化手段分析病種與效率、技術(shù)、費(fèi)用、資源的相關(guān)關(guān)系，科學(xué)評(píng)價(jià)公立醫(yī)院服務(wù)效率、技術(shù)水平、費(fèi)用控制、資源配置的合理性。

藥品和耗材費(fèi)用昂貴，是目前我國(guó)醫(yī)改的主攻問(wèn)題。雖然國(guó)家出臺(tái)了取消藥品加成、“兩票制”等一系列政策，但藥品和耗材的價(jià)格還存在一些問(wèn)題：藥品收入和加成收入絕對(duì)值增長(zhǎng)仍較快、年均增長(zhǎng)率超10%，用藥結(jié)構(gòu)不合理、不規(guī)范的現(xiàn)象沒(méi)有改變，過(guò)度用藥仍然存在，衛(wèi)生材料價(jià)格居高不下等。

政策不可碎片化

針對(duì)這些問(wèn)題，可以通過(guò)多維出擊、各個(gè)擊破的方式來(lái)解決，比如過(guò)度醫(yī)療可通過(guò)設(shè)立正向激勵(lì)機(jī)制解決；藥品價(jià)格虛高應(yīng)從源頭上治理，藥品外包裝印上出廠價(jià)；材料價(jià)格可實(shí)行參考定價(jià)，建立與其他國(guó)家和地區(qū)比價(jià)關(guān)系；醫(yī)保藥品報(bào)銷(xiāo)以同一通用名最低價(jià)為基價(jià)，拉開(kāi)藥品、材料與技術(shù)勞務(wù)服務(wù)項(xiàng)目之間的報(bào)銷(xiāo)比例等方法。

公立醫(yī)院目前所面臨的種種問(wèn)題，國(guó)家都有相關(guān)針對(duì)的政策，但要防止政策的碎片化分散醫(yī)院管理者的“改革注意力”，政策的制定，應(yīng)當(dāng)有明確的核心靈魂，通過(guò)設(shè)定有限而可操作的階段性目標(biāo)，圍繞落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助政策，建立正向激勵(lì)機(jī)制，抓好結(jié)果考核、合理藥品價(jià)格、靶向減負(fù)、人才培養(yǎng)等幾個(gè)重點(diǎn)，防止出現(xiàn)改革力量分散、政策落地效果很差的結(jié)果。