微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎管狹窄癥的研究進(jìn)展

梁海峰， 費(fèi)琴明

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科，上海 200032

·綜 述·

微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎管狹窄癥的研究進(jìn)展

梁海峰， 費(fèi)琴明*

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科，上海 200032

對(duì)于間歇性跛行、神經(jīng)根性疼痛癥狀明顯以及影像學(xué)診斷明確的腰椎管狹窄患者，手術(shù)減壓是有效且可以使患者長(zhǎng)期受益的治療措施。近年來(lái)，隨著脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)減壓治療腰椎管狹窄癥的方法也在進(jìn)步。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)減壓手術(shù)有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但也存在其局限性。本文總結(jié)了微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎管狹窄癥的現(xiàn)狀與進(jìn)展。

腰椎；椎管狹窄；微創(chuàng)技術(shù)；進(jìn)展

腰椎管狹窄癥是一種常見的脊柱退行性疾病，是導(dǎo)致腰腿痛、神經(jīng)性間歇性跛行等功能障礙的常見病因之一[1]。超過(guò)65歲的患者中約有1/5存在神經(jīng)性間歇性跛行癥狀，并且該病已經(jīng)成為65歲以上患者行脊柱手術(shù)最常見的病因，明顯影響了患者的活動(dòng)能力以及生活質(zhì)量[2]。以往傳統(tǒng)開放手術(shù)治療雖然減壓充分，但需要廣泛切除脊柱后柱結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷大，易引起脊柱節(jié)段的醫(yī)源性不穩(wěn)定，且易并發(fā)局部血腫、粘連、瘢痕形成等。因此，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，既能完成減壓要求，又具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切的微創(chuàng)減壓手術(shù)技術(shù)日益得到重視。本文就微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎管狹窄癥的相關(guān)進(jìn)展綜述如下。

1 顯微鏡下腰椎管減壓術(shù)

顯微鏡下腰椎管減壓術(shù)的手術(shù)入路和減壓過(guò)程是常規(guī)開窗減壓手術(shù)的延續(xù)。該術(shù)式通過(guò)C型臂輔助透視確定正確的手術(shù)節(jié)段，單側(cè)減壓皮膚切口位于后正中線一側(cè)約2 cm，雙側(cè)減壓皮膚切口位于后正中線一側(cè)約3 cm，以便于調(diào)整管狀牽開器的角度到達(dá)椎管對(duì)側(cè)；在外徑18～20 mm管狀牽開器輔助下，顯露病變間隙的上下椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，在脊柱手術(shù)專用的顯微鏡下操作，使用高速磨鉆磨除下位椎板的上部，并利用咬骨鉗和高速磨鉆去除椎板的外側(cè)部分直到同側(cè)椎弓根的內(nèi)側(cè)緣，同時(shí)磨除上位椎板的下部，充分顯露黃韌帶以便將其切除。若行雙側(cè)減壓，則在完成一側(cè)減壓后，將手術(shù)臺(tái)向內(nèi)側(cè)傾斜，調(diào)整牽開器和顯微鏡的角度，利用對(duì)側(cè)椎板的內(nèi)表面與對(duì)側(cè)黃韌帶的外表面之間的空間完成對(duì)側(cè)的減壓[2]。

Liu等[3]將56例腰椎管狹窄的患者隨機(jī)分成兩組，分別行改良顯微鏡下單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)和傳統(tǒng)椎板切除術(shù)，采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分(Japanese orthopaedic association scores, JOA)、疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分等評(píng)價(jià)治療效果。術(shù)后隨訪2年發(fā)現(xiàn)，顯微鏡下單側(cè)入路減壓術(shù)能夠維持對(duì)側(cè)腰肌、對(duì)側(cè)腰肌在棘突的附著點(diǎn)、中線結(jié)構(gòu)、手術(shù)入路側(cè)棘突上肌肉附著點(diǎn)的完整性，在術(shù)后肌酸磷酸激酶(CPK)水平、背痛VAS評(píng)分與多裂肌的萎縮率方面比傳統(tǒng)椎板切除術(shù)更好。隨訪2年后發(fā)現(xiàn)，顯微鏡下單側(cè)入路減壓術(shù)可以取得與傳統(tǒng)減壓術(shù)相媲美的治療效果。Alimi等[4]報(bào)道了33例應(yīng)用顯微鏡單側(cè)入路雙側(cè)減壓治療腰椎管狹窄的患者，經(jīng)過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)該手術(shù)可以有效改善患者的癥狀，末次隨訪時(shí)Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry dability index,ODI)與VAS評(píng)分較術(shù)前明顯改善，手術(shù)入路側(cè)與對(duì)側(cè)的臀部和腿部VAS評(píng)分改善相似，因此認(rèn)為該術(shù)式可以對(duì)中央椎管和側(cè)隱窩狹窄患者進(jìn)行有效的雙側(cè)減壓。

顯微鏡下腰椎管減壓術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是皮膚切口小、術(shù)中出血少、椎旁肌損傷小，減少了非致病骨質(zhì)的切除，維持了術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性；術(shù)后患者恢復(fù)快、住院時(shí)間短，可以更早的下地行走。該術(shù)式的局限性是在行單側(cè)入路雙側(cè)減壓時(shí)存在減壓不充分以及硬脊膜損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)于對(duì)側(cè)側(cè)隱窩和椎間孔狹窄減壓的技術(shù)要求高。另外，此術(shù)式手術(shù)時(shí)間比傳統(tǒng)椎板切除術(shù)長(zhǎng)，但是隨著術(shù)者技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)的提高，手術(shù)時(shí)間也在縮短[5-6]。

2 顯微內(nèi)窺鏡下腰椎管減壓術(shù)

自Smith和Foly發(fā)明顯微內(nèi)窺鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥以來(lái)[7]，顯微內(nèi)窺鏡的手術(shù)技術(shù)逐漸發(fā)展完善，現(xiàn)已被用于治療腰椎管狹窄。顯微內(nèi)窺鏡下腰椎管減壓術(shù)使用METRx椎間盤鏡系統(tǒng)，通過(guò)透視確定病變節(jié)段，在后正中線一側(cè)做1.8 cm的切口，將內(nèi)窺鏡置入已經(jīng)固定好的外徑18 mm管狀牽開器，利用咬骨鉗和骨刀在入路側(cè)行椎板開窗減壓。該術(shù)式不僅可以對(duì)一側(cè)椎管進(jìn)行減壓，還可以通過(guò)調(diào)整工作通道的角度完成對(duì)側(cè)減壓[8]。

Yoshimoto等[9]報(bào)道了105例行顯微內(nèi)窺鏡下腰椎管減壓術(shù)的患者，平均手術(shù)時(shí)間99.3 min，術(shù)中出血量平均15.7 mL，其中有2例患者出現(xiàn)馬尾神經(jīng)損傷和硬脊膜破裂，隨訪時(shí)間平均52.7個(gè)月，JOA評(píng)分顯著提高。Minamide等[10]對(duì)159例伴有或不伴有退行性腰椎滑脫的腰椎管狹窄患者行顯微內(nèi)窺鏡下單側(cè)入路雙側(cè)減壓手術(shù)，并進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)5年的隨訪。采用滑移率、JOA評(píng)分、健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)等評(píng)價(jià)治療效果，在伴有退行性腰椎滑脫的腰椎管狹窄患者中術(shù)前與術(shù)后的滑移率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，70%的患者手術(shù)治療結(jié)果為優(yōu)，認(rèn)為顯微內(nèi)窺鏡下腰椎管減壓術(shù)處理伴或不伴退行性腰椎滑脫的腰椎管狹窄患者可以取得相似的治療結(jié)果。

顯微內(nèi)窺鏡下腰椎管減壓術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)切口小、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕、手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，最大程度地減少了椎旁肌肉以及腰椎后方韌帶復(fù)合體的損傷，維持了脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，另外該手術(shù)還可以通過(guò)單側(cè)入路行雙側(cè)減壓[11]。但是，該術(shù)式的局限性是：需要術(shù)者一定時(shí)間的經(jīng)驗(yàn)積累才能熟練掌握。

3 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎管減壓術(shù)

Yeung[12]發(fā)明YESS脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)以及YESS技術(shù)標(biāo)志著現(xiàn)代經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下脊柱手術(shù)技術(shù)的形成。隨后，Ruetten等[13]、Hoogland等[14]在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步改進(jìn)，提出了完全內(nèi)窺鏡技術(shù)的概念，發(fā)明了經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡脊柱系統(tǒng)(transforaminal endoscopic spine system, TESSYS)。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)在光學(xué)設(shè)備、手術(shù)器械以及手術(shù)入路等方面的改進(jìn)與提高，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡的手術(shù)適應(yīng)證正在逐步擴(kuò)大。以往認(rèn)為經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療的主要適應(yīng)證是椎間盤突出癥，腰椎管狹窄為其相對(duì)禁忌證[15]，而現(xiàn)在退行性腰椎管狹窄癥也成為其適應(yīng)證之一。根據(jù)腰椎管狹窄的病變位置、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和偏好，可以分為不同的手術(shù)入路，包括經(jīng)椎板間入路內(nèi)窺鏡下腰椎管減壓術(shù)、經(jīng)椎間孔入路內(nèi)窺鏡下腰椎管減壓術(shù)與后外側(cè)入路內(nèi)窺鏡下腰椎間孔切開術(shù)[16]。

3.1 經(jīng)椎板間入路內(nèi)窺鏡下腰椎管減壓術(shù) 經(jīng)椎板間入路內(nèi)窺鏡下腰椎管減壓術(shù)通過(guò)后路椎板間隙途徑，主要對(duì)中央型椎管狹窄和(或)側(cè)隱窩狹窄進(jìn)行減壓[17-18]，其對(duì)椎間孔狹窄以及椎間孔外區(qū)域的減壓效果不是很理想。該術(shù)式采用后方入路，將帶有工作通道的內(nèi)窺鏡到達(dá)椎板間隙，只需咬除頭側(cè)與尾側(cè)的部分椎板，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)部分以及切除相應(yīng)的黃韌帶即可完成對(duì)一側(cè)的減壓。在一些情況下，需要進(jìn)行雙側(cè)減壓，所以可以通過(guò)調(diào)整工作通道的方向在單側(cè)入路下完成對(duì)側(cè)的減壓。手術(shù)過(guò)程在內(nèi)窺鏡監(jiān)視和持續(xù)0.9%氯化鈉液灌注下進(jìn)行。

Soliman等[19]對(duì)104例腰椎管狹窄癥患者采用單側(cè)經(jīng)椎板間入路行雙側(cè)減壓，手術(shù)切口約0.5 cm，每節(jié)段平均手術(shù)時(shí)間62.8 min，出血量60 mL，術(shù)后平均隨訪28個(gè)月，采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床效果，優(yōu)59例、良23例、一般8例、差4例，ODI評(píng)分較術(shù)前明顯降低。術(shù)后并發(fā)腦脊液漏6例，無(wú)神經(jīng)損傷。Komp等[20]對(duì)135例中央型椎管狹窄患者進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，2年隨訪發(fā)現(xiàn)利用單側(cè)經(jīng)椎板間入路行雙側(cè)減壓與傳統(tǒng)顯微鏡下雙側(cè)椎板切開術(shù)的臨床療效相似，術(shù)后72%的患者不再有下肢疼痛或者疼痛幾乎消失，21.2%的患者術(shù)后會(huì)偶爾出現(xiàn)下肢痛，但是前者具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)。

經(jīng)椎板間入路內(nèi)窺鏡下腰椎管減壓術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是可以通過(guò)較短的距離到達(dá)狹窄病變部位，從而對(duì)中央型椎管狹窄與側(cè)隱窩狹窄進(jìn)行充分減壓[21]。該術(shù)式與傳統(tǒng)后路椎板切除術(shù)技術(shù)相似[22]，有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師易于掌握。同時(shí)，在術(shù)中易于轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開放手術(shù)。該術(shù)式的局限性是在充分暴露硬脊膜時(shí)可能會(huì)增加硬脊膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)[23]。并且，經(jīng)椎板間入路減壓通常需要全身或硬膜外麻醉，經(jīng)肌肉注射的局部麻醉是不夠的。

3.2 經(jīng)椎間孔入路內(nèi)窺鏡下腰椎管減壓術(shù) 經(jīng)椎間孔入路內(nèi)窺鏡下腰椎管減壓術(shù)可以對(duì)側(cè)隱窩狹窄和(或)椎間孔狹窄進(jìn)行充分的減壓[24-25]，然而其對(duì)中央型椎管狹窄的減壓效果較差。該術(shù)式在局麻與清醒鎮(zhèn)靜下進(jìn)行，皮膚穿刺點(diǎn)通常位于后正中線一側(cè)10～15 cm，皮膚切口僅7 mm，將帶有工作通道的內(nèi)窺鏡通過(guò)椎間孔內(nèi)Kambin安全三角直接進(jìn)入椎管，從而能夠清除病變部位，進(jìn)行有效的減壓。

Lewandrowski等[26]對(duì)220例行經(jīng)椎間孔入路內(nèi)窺鏡下減壓術(shù)的椎間孔狹窄患者進(jìn)行了回顧性分析，平均年齡52.4歲，術(shù)后隨訪時(shí)間26～54個(gè)月，平均46個(gè)月，采用Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床效果，在有一側(cè)神經(jīng)根病變的患者中優(yōu)良率達(dá)85%，VAS評(píng)分末次隨訪時(shí)與術(shù)前相比明顯降低。同樣的，Knight等[27]報(bào)道了114例行經(jīng)椎間孔入路內(nèi)窺鏡下減壓術(shù)的患者，平均年齡56歲，在可用于評(píng)估的79例患者中，10年后VAS評(píng)分平均改善67%，ODI評(píng)分平均改善70%，61例患者(77%)術(shù)后能夠重新正常工作。

經(jīng)椎間孔入路內(nèi)窺鏡下腰椎管減壓術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)切口小，不咬除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和后路椎板，對(duì)椎旁肌肉和韌帶的影響小，這樣就減少了術(shù)后腰椎不穩(wěn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[23]。而且，該術(shù)式手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快，患者可在24 h后出院。值得一提的是，手術(shù)可以在局部麻醉下實(shí)施，減小了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，因此該手術(shù)可以被視為真正的微創(chuàng)性手術(shù)。其局限性是由于術(shù)野的限制，不能對(duì)中央型椎管狹窄進(jìn)行有效的減壓。在某些情況下，經(jīng)椎間孔入路可能會(huì)損傷發(fā)出的神經(jīng)根，造成術(shù)后感覺異常[15]。

3.3 后外側(cè)入路內(nèi)窺鏡下腰椎間孔切開術(shù) 后外側(cè)入路內(nèi)窺鏡下腰椎間孔切開術(shù)可以對(duì)椎間孔狹窄和椎間孔外狹窄進(jìn)行充分的減壓。該術(shù)式的皮膚穿刺點(diǎn)通常位于后正中線一側(cè)8～13 cm，入路的角度根據(jù)患者體型大小以及術(shù)前影像學(xué)檢查上的病變部位決定，通過(guò)清除病變結(jié)構(gòu)，如上關(guān)節(jié)突的增生內(nèi)聚部分、肥厚的黃韌帶、骨贅、突出椎間盤等，進(jìn)行減壓。Ahn等[28]收集了33例行內(nèi)窺鏡下椎間孔切開術(shù)患者的前瞻性數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，患者平均年齡64.2歲。術(shù)后隨訪2年，采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床效果，優(yōu)13例、良14例、一般4例、差2例，優(yōu)良率81.8%。其中93.9%患者的癥狀得到改善，并認(rèn)為該術(shù)式可以有效治療椎間孔狹窄。

與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，后外側(cè)入路內(nèi)窺鏡下腰椎間孔切開術(shù)手術(shù)入路更加水平，因此椎間孔區(qū)域的手術(shù)視野更加清晰有效，常不需要切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，能更有效地維持手術(shù)節(jié)段的穩(wěn)定性。另外，由于先將工作通道置于椎間孔外區(qū)域(上關(guān)節(jié)突的表面)，從此區(qū)域開始減壓，能大大減少神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)[28]。該術(shù)式最大的局限性是需要豐富的經(jīng)驗(yàn)，與其他經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎管減壓術(shù)相比，手術(shù)入路與椎間孔區(qū)域的處理較難掌握。

4 展 望

隨著人口老齡化以及生活節(jié)奏和方式的轉(zhuǎn)變，腰椎管狹窄癥的發(fā)病率越來(lái)越高，微創(chuàng)減壓手術(shù)因其具有創(chuàng)傷小、療效確切、患者痛苦小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)日益受到人們的重視。但目前微創(chuàng)減壓手術(shù)有一定的局限性，尚不能取代傳統(tǒng)減壓手術(shù)。嚴(yán)格掌握各種微創(chuàng)減壓手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證和提高術(shù)者技術(shù)水平是確保手術(shù)治療效果的關(guān)鍵。相信隨著手術(shù)器械、影像設(shè)備以及手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)，微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎管狹窄癥會(huì)成為發(fā)展趨勢(shì)。

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[本文編輯] 葉 婷， 曉 路

Advances in minimally invasive technique for the treatment of lumbar spinal stenosis

LIANG Hai-feng, FEI Qin-ming*

Department of Orthopedics, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Surgical decompression of the lumbar canal in patients with significant symptoms of claudication or radicular pain and a radiological diagnosis of canal stenosis is both efficacious and well tolerated with sustained long-term benefits. In recent years, the methods of minimally invasive decompression for lumbar stenosis are increasing in number as the minimally invasive spine surgical technology advances. Compared with traditional surgery, it has advantages including less tissue trauma and rapider rehabilitation, but it also has its limitations. This article summarizes the present situation and progress of minimally invasive technique for the treatment of lumbar spinal stenosis.

lumbar vertebrae; spinal canal stenosis; minimally invasive technique; advances

2016-03-15 [接受日期] 2017-03-21

梁海峰，碩士生. E-mail:15211210059@fudan.edu.cn

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990, E-mail: fei.qinming@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160269

R 681.5+7

A