選擇性痔上黏膜吻合術(shù)治療痔病的現(xiàn)狀

程志強(qiáng)，陳朝暉，劉中財，肖 輝

選擇性痔上黏膜吻合術(shù)治療痔病的現(xiàn)狀

程志強(qiáng)1，陳朝暉1，劉中財1，肖 輝2

通過復(fù)習(xí)近年來的相關(guān)文獻(xiàn)，對選擇性痔上黏膜吻合術(shù)的歷史沿革、手術(shù)機(jī)理、手術(shù)方式、臨床療效、荷包縫合、術(shù)后并發(fā)癥及處理，以及存在的問題進(jìn)行探討。總結(jié)選擇性痔上黏膜吻合術(shù)治療痔病的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀。

痔病；手術(shù)方式；選擇性痔上黏膜吻合術(shù)；并發(fā)癥

痔病的手術(shù)方式大體分為以Milligan-Morgan為代表傳統(tǒng)術(shù)式和近年來開展的新術(shù)式如吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)、多普勒超聲引導(dǎo)下的痔動脈結(jié)扎術(shù)(dopple guidedhemorrhoid artery ligatoion，DG-HAL)、LigaSure痔切除術(shù)以及選擇性痔上黏膜吻合術(shù)（tissue-selecting therapystapler，TST）等，這些新方法旨在探索用微創(chuàng)方法治療痔病。本文就TST治療痔病的研究進(jìn)展綜述如下。

1 歷史沿革

1975年Thomson[1]首次提出肛墊下移學(xué)說，奠定了痔的現(xiàn)代概念基礎(chǔ)。1994年Lorder進(jìn)一步提出肛墊下移學(xué)說，即當(dāng)肛墊發(fā)生病理改變或異常移位而出現(xiàn)出血、脫垂、不適等臨床癥狀時才稱之為病，即痔病[2]。肛墊本身不是痔,肛墊下移可以形成痔。肛墊能提供有效的肛門自制,而痔則消弱這種功能[3]?；诟貕|下移理論，痔手術(shù)方式由最初的根治術(shù)（Whitehead手術(shù)）逐步向微創(chuàng)、無痛化方向轉(zhuǎn)變。痔病的治療原則是，無癥狀的痔無需治療；治療目的重在消除、減輕癥狀。治療效果的標(biāo)準(zhǔn)為解除痔的癥狀較改變痔體的大小更有意義[4]。1998年意大利學(xué)者Longo首先報道治療脫垂性內(nèi)痔的PPH，在法國舉行的痔外科共識會議上被重新定義為SH（stapled hemorrhoidopexy）。2006年，國內(nèi)學(xué)者改良PPH，將環(huán)形切除痔上黏膜改良為分段選擇切除病變部分痔上黏膜，2012年khubchandani[5]提出部分吻合器痔固定術(shù)，國外稱之為PSH（partial stapled hemorrhoidopexy）[6],國內(nèi)此術(shù)式即為TST術(shù)，2013年Lin等[7]對TST術(shù)進(jìn)行了詳細(xì)的描述，并得出TST是一種治療III-IV混合痔安全有效的術(shù)式。

2 手術(shù)機(jī)理

TST是基于肛墊下移學(xué)說，結(jié)合中醫(yī)分段齒形結(jié)扎療法理念，將PPH進(jìn)行改良而形成的新術(shù)式。本術(shù)式有選擇性地對痔上黏膜及相應(yīng)痔區(qū)進(jìn)行分段切除吻合，既保留相對正常的黏膜橋，同時使得肛管直腸齒線區(qū)黏膜保持相對完整，最終達(dá)到使下移肛墊上提，同時維持肛門精細(xì)的辨識感以及舒縮功能。本術(shù)式進(jìn)一步遵循痔病治療原則，力求對肛墊保護(hù)，將術(shù)中需要處理的痔上黏膜及痔區(qū)予以暴露切除，從而有效保護(hù)正常黏膜組織，同時切斷供應(yīng)肛墊的直腸上動脈及直腸中動脈的分支。林宏城等[8]認(rèn)為，TST完全切除了來自直腸下動脈的血液供應(yīng)，顯著減少了痔的充血和肥大，能使痔回復(fù)原來大小。

3 TST手術(shù)要點(diǎn)與臨床療效

TST術(shù)式相對固定。麻醉滿意后取膀胱截石位或俯臥折刀位，適度擴(kuò)肛，充分暴露。根據(jù)痔核的分布、數(shù)目和大小，選擇合適的擴(kuò)肛器(單孔、雙孔或者三孔肛門鏡)。以兩側(cè)為主的痔核用二開口肛門鏡,三個及以上痔核選用三開口肛門鏡。于齒線上2.5～4.0 cm范圍內(nèi)，縫合深度以黏膜及黏膜下層，稍帶肌層，荷包線穿在痔核本體中點(diǎn)偏上位置。若痔核較多，則在黏膜下層行分段荷包縫合。吻合器的頭部插入直腸內(nèi)，分段荷包線收入中心桿，荷包線或點(diǎn)線通過縫線導(dǎo)出桿將縫線自吻合器本體的側(cè)孔導(dǎo)出，持續(xù)牽引。旋緊痔環(huán)形吻合器的尾翼，打開機(jī)身保險，擊發(fā)，完成切割和吻合。壓榨40 s，將吻合器拔出，結(jié)扎耳朵型黏膜突起吻合口，反復(fù)觀察有無活動性出血，退出肛門鏡時須沿吻合口反方向輕柔退出。女性患者在收緊時助手要配合陰道指檢[9]，防止損傷陰道后壁。必要時用陰道拉鉤暴露視野。

4 TST術(shù)荷包縫合

與PPH一樣，影響TST療效的重要因素必須有一個理想的黏膜下荷包縫合[10]。而一個理想的荷包處理,關(guān)系到部分直腸黏膜切除的寬度、深度、完整性和痔體的懸吊、固定、斷流作用等,與手術(shù)的成敗與否有著密切的關(guān)系。荷包的處理具體體現(xiàn)在縫合的高度、深度以及荷包縫合的種類等諸多環(huán)節(jié)的處理[11]。

4.1 荷包的高度 荷包縫合的高度直接影響到肛墊的懸吊，如果荷包縫合位置過高，手術(shù)對痔體的減積及斷流效果欠佳，不能充分懸吊肛墊，術(shù)后易復(fù)發(fā)，甚至引起直腸下端狹窄[12]。如果荷包縫合位置過低,損傷肛墊，影響肛門精細(xì)功能，常常會導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后出血[13]。另外,肛墊中感覺神經(jīng)末梢、微血管及腺體極為豐富[14]，如果肛墊切除過多,術(shù)后經(jīng)常會出現(xiàn)肛門部不適,污便、漏便等[15]。關(guān)于荷包縫合高度，國外的經(jīng)驗(yàn)是在齒狀線上5 cm處作荷包縫合[16]。國內(nèi)外科醫(yī)師多將荷包縫合在齒狀線上2.5～4.0 cm處，吻合完成后，以吻合線距離齒狀線1.5 cm左右為宜[17]。臨床上確存在部分脫垂痔患者的齒狀線已模糊甚至完全消失，導(dǎo)致齒狀線無法起到良好的定位作用[18]。有學(xué)者[19]提出，以痔核上緣為主要依據(jù),同時參考齒狀線位置以及痔核大小進(jìn)行荷包縫合的定位。對于較小的痔核,吻合口設(shè)計在痔核的正上方,荷包縫合一般確定在其中較大痔核上緣的1.5～2.0 cm。對于較大和巨大型痔核，考慮將其上端作部分切除,荷包縫合一般確定在其中最大痔核上緣的0.5～1.5 cm處,吻合口則設(shè)計在痔核的上半部。

4.2 荷包的深度 縫合的深淺也對肛墊的懸吊及斷流起到一定程度的影響。多數(shù)術(shù)者認(rèn)為，合適的縫合深度應(yīng)控制在黏膜下層,防止深入肌層。然而也有不少術(shù)者認(rèn)為，在縫合荷包時稍帶肌層，效果更佳。蔣應(yīng)祥等[20]認(rèn)為，縫合僅在黏膜下層或帶少許肌層可采用跳躍式雙荷包或單孔“Z”字形縫合，能更好地手術(shù)切除黏膜組織。楊向東等[21]認(rèn)為TST荷包縫合時稍帶肌層，在切除吻合痔上黏膜及少量肌層的時候可以切斷閉合其間部分痔上動脈的終末分支，一定程度上減少痔區(qū)血供，避免術(shù)后肛緣切口靜脈及淋巴循環(huán)障礙。李亮等[22]指出，將切除環(huán)狀直腸黏膜病理報告中有平滑肌層組較無平滑肌層組遠(yuǎn)期療效比對照組好，近期療效則無差別。臨床手術(shù)中如何確定縫合帶入肌層，縫合多少肌層，仍有待進(jìn)一步研究。

4.3 荷包縫合的種類 臨床中采用哪種荷包縫合，應(yīng)視痔核脫垂程度來定。傅傳剛等[23]報道，單荷包切除直腸黏膜環(huán)平均寬度在1.5 cm左右,小于理論寬度,對肛墊的提升作用有限。對于Ⅲ、Ⅳ期重度痔,可采取雙荷包縫合,其黏膜的切除寬度可由兩荷包間的距離控制,可以達(dá)到有效的切除寬度及術(shù)后肛緣回縮效果,對重度脫垂痔的治療效果良好。但有別于PPH操作中對痔上黏膜的環(huán)切，TST是有選擇性的切除病變痔上黏膜，對于荷包縫合的選擇基于標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同，目前國內(nèi)外相關(guān)報道也較少，有賴于進(jìn)一步研究。筆者認(rèn)為，TST一般采用分段性荷包縫合或點(diǎn)線牽引，采用不同直徑TST的器械，結(jié)合實(shí)際情況的采用不同大小的肛門鏡，一般的點(diǎn)線牽引或分段荷包縫合都能達(dá)到預(yù)期療效。

5 術(shù)后并發(fā)癥及處理

5.1 出血 TST術(shù)后出血率在0.3%～3.33%[24-25]。吻合口出血是最常見的并發(fā)癥之一。24 h內(nèi)出血則多為原發(fā)性出血，常因?yàn)槭中g(shù)手術(shù)止血不確切，擊發(fā)壓迫時間不足、“貓耳朵”未結(jié)扎或結(jié)扎不確切、縫合時進(jìn)針過深、盲目拔出擴(kuò)肛器造成出血點(diǎn)遺漏、切除時牽引荷包張力過大導(dǎo)致未在荷包內(nèi)的黏膜撕裂等因素所致。所以，吻合器擊發(fā)后應(yīng)仔細(xì)檢查吻合口是否有出血，出血點(diǎn)應(yīng)予縫合。擊發(fā)后吻合口持續(xù)壓榨30～40 s，可減少吻合創(chuàng)面止血的發(fā)生。24 h后出血則多為繼發(fā)性出血，常因吻合釘脫落、大便干結(jié)、盆腔壓力升高等引起。處理原則是，對少量出血，可采用嚴(yán)密觀察下的非手術(shù)治療,留置小號肛管1根，用于觀察出血及出血量。如出血量較大，則必須在充分麻醉下直視縫扎止血，方為安全。

5.2 肛緣水腫 TST術(shù)后肛緣水腫發(fā)生率在1.5%～5.0%[26-27]。常見原因多為術(shù)后排便困難，久蹲而致局部充血；或因術(shù)后早期排便次數(shù)較多，反復(fù)刺激創(chuàng)面引起靜脈回流受阻，導(dǎo)致水腫；或因術(shù)中對外痔靜脈叢未處理導(dǎo)致術(shù)后肛緣水腫；或因局部麻醉導(dǎo)致皮下水液潴留，引起肛緣水腫[28]；或術(shù)中暴力擴(kuò)肛導(dǎo)致術(shù)后疼痛，引起括約肌痙攣而誘發(fā)水腫的發(fā)生；或因吻合位置過低導(dǎo)致痔內(nèi)血管及淋巴回流障礙導(dǎo)致水腫。預(yù)防處理原則是，術(shù)后及時予以潤腸通便藥物輔助排便，術(shù)中操作輕柔，仔細(xì)，盡量避免局部麻醉等預(yù)防措施。處理多采用中西醫(yī)結(jié)合方法，如中藥熏洗治療、七葉皂苷鈉靜脈滴注[29]，口服地奧司明片等[30]。此外還可采用微波透熱治療，降低術(shù)后肛緣水腫的發(fā)生率[31]。

5.3 尿潴留 尿潴留在痔術(shù)后的發(fā)生率高達(dá)48%[32]。張振勇等[33]認(rèn)為，痔術(shù)后發(fā)生尿潴留原因是由于肛管直腸與泌尿生殖系統(tǒng)解剖位置較為鄰近，如手術(shù)刺激、疼痛等原因，均易導(dǎo)致膀胱頸及尿道括約肌痙攣，或膀胱平滑肌收縮無力，引起反射性排尿困難和尿潴留。姚禮慶等[34]認(rèn)為，其可能與術(shù)后肛門不適、麻醉、術(shù)后臥床、術(shù)中及術(shù)后輸液過多導(dǎo)致膀胱過度充盈、前列腺肥大等因素有關(guān)。有研究指出TST術(shù)后尿潴留比例僅9.17%[35]，原因考慮為麻醉原因，及術(shù)后肛管內(nèi)留置物過多，壓迫尿道而產(chǎn)生刺激性或異物壓迫性排尿困難或尿潴留，所以在術(shù)中盡量減少肛內(nèi)留置物是必要的。處理原則包括物理治療如熱敷小腹、聽水聲、針灸、導(dǎo)尿等，或針對病因的藥物治療，如肌注新斯的明，口服改善尿流藥物等。5.4 疼痛 疼痛是TST術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可高達(dá)26.67%[36]。原因?yàn)槲呛峡谖恢眠^低引起術(shù)后疼痛明顯，部分較大外痔行外剝內(nèi)扎處理后可引起術(shù)后疼痛；術(shù)中擴(kuò)肛器致肛管撕裂以及艾力斯鉗牽拉肛緣皮膚致皮膚損傷可引起術(shù)后疼痛，大便干燥引起以及吻合器釘脫落不全異物刺激等。預(yù)防措施是，規(guī)范的吻合口位置，輕柔的操作等。對于部分不耐受疼痛刺激者，處理原則為術(shù)后可予以局部理療，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物口服或局部應(yīng)用止痛栓劑。

5.5 肛門墜脹及排便異常 肛門墜脹是TST術(shù)后常見的并發(fā)癥之一,其發(fā)生率為3%～40%[37-38]。原因是荷包縫線位置過低；或者縫荷包時，在多處進(jìn)針，吻合口邊緣有血腫形成，吻合后吻合釘對痔核表面黏膜刺激；或在吻合過程中牽扯腸壁，懸吊過緊致吻合口水腫；或術(shù)后吻合口感染，刺激內(nèi)臟神經(jīng)有關(guān)；結(jié)扎的“耳朵”過緊，牽拉都可產(chǎn)生墜脹不適[36]。處理原則為綜合治療，包括針對引起墜脹的原因治療，并予以局部坐浴，應(yīng)用局部黏膜保護(hù)劑，口服補(bǔ)中益氣中藥等綜合措施。此外肛門精細(xì)控便能力損害常導(dǎo)致排便感異常，表現(xiàn)為排便不盡感，排便困難或急便感等，原因常為吻合口位置過低刺激肛墊移行上皮區(qū)通過感覺神經(jīng)到達(dá)大腦,產(chǎn)生排便感(便意)。預(yù)防原則為，吻合口位置選擇避免離齒線處過近。治療采用綜合治療，包括中藥口服、腸道黏膜保護(hù)劑、局部坐浴等。

5.6 皮贅形成 痔病TST術(shù)后肛緣遺留皮贅，常由于肛緣水腫未及時處理，或原有皮贅未切除。預(yù)防處理原則是，及時處理術(shù)后肛緣水腫，對術(shù)前肛緣皮贅較多者，術(shù)中應(yīng)予以切除。

5.7 遠(yuǎn)期并發(fā)癥 肛門狹窄和肛門失禁是TST術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥。不同痔術(shù)式遠(yuǎn)期并發(fā)肛門狹窄的概率差異很大，Brunet等[39]報道，傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)后并發(fā)肛門狹窄概率約2.9%。PPH術(shù)后直腸狹窄國內(nèi)外文獻(xiàn)報到發(fā)生率大概是0.8%～2.5%[40-41]。林宏城等[42]報道，在術(shù)后控便功能方面，TST組無1例出現(xiàn)肛門失禁，PPH組有4例(10%)出現(xiàn)肛門部分失禁，術(shù)后隨訪長達(dá)12個月，兩組均未出現(xiàn)無出現(xiàn)吻合口狹窄。戢敏[43]在126例患者行TST術(shù)后隨訪3～7個月，均未出現(xiàn)術(shù)后肛門失禁及肛門狹窄。王業(yè)皇等[44]在一項(xiàng)單項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中，30例實(shí)驗(yàn)組行TST術(shù)后，3個月無肛門失禁和狹窄發(fā)生。30例對照組行PPH術(shù)后3個月無肛門失禁發(fā)生,出現(xiàn)II度狹窄1例(肛門口徑＜1.5 cm)。楊小毛等[45]隨機(jī)對492例患者分別行TST和PPH，術(shù)后PPH組出現(xiàn)吻合口狹窄15例，TST組無1例出現(xiàn)出現(xiàn)肛門狹窄、直腸陰道瘺、直腸穿孔、肛門直腸嚴(yán)重感染等其他并發(fā)癥。預(yù)防處理原則是，必須按TST操作規(guī)程進(jìn)行操作，避免過多，尤其是直腸黏膜切除過多。

6 與PPH、Milligan-Morgan比較

6.1 病理組織 張紅鶯等[46]發(fā)現(xiàn),在PPH組術(shù)后病理組織切片多深達(dá)肌層，多為正常直腸組織；MMH組病理切片多為黏膜下層及痔核組織。王秀珍等[47]認(rèn)為，傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)較大程度破壞肛門生理結(jié)構(gòu)，術(shù)后并發(fā)癥較多。廖穎嬰等[48]在270例行TST手術(shù)的病例中術(shù)中切除標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)約92%標(biāo)本中含有肌層，23%標(biāo)本中含有脂肪層；切除黏膜及少量肌層能更好將脫垂黏膜懸掛固定于直腸肌層，達(dá)到更好的懸吊效果。Naldini等[49]在行TST切除病理標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，所有標(biāo)本含有直腸黏膜全層，切除標(biāo)本體積為12.3 cm3。目前國內(nèi)外有關(guān)TST術(shù)后切除組織的標(biāo)本病理研究較少，對于切除病理組織體積及含有肌層量仍有待進(jìn)一步研究。

6.2 肛門直腸壓 通過壓力感受器對肛管直腸腔內(nèi)壓力變化可以測得肛門直腸壓，通過測定肛門直腸壓可以客觀地檢測不同狀態(tài)下直腸、肛管腔內(nèi)的壓力變化，從而獲取肛門括約肌收縮情況、直腸感覺功能、直腸順應(yīng)性、直腸肛門反射及排便協(xié)調(diào)性等方面的信息,對了解、量化和評估肛管、直腸自制排便的功能,為排便異常等肛管、直腸疾病的研究提供病理生理學(xué)依據(jù)[50]。在王鐘焰等[51]進(jìn)行的一項(xiàng)TST與PPH對肛腸動力學(xué)影響隨機(jī)對照試驗(yàn)中，TST組術(shù)前、術(shù)后壓力差無明顯改變，而PPH壓力差在術(shù)后3個月、6個月均低于術(shù)前值。說明TST是在肛腸動力學(xué)方面更加符合肛門直腸生理的治療混合痔的新技術(shù)。林宏城等[42]對術(shù)后1個月對26例(59%)TST組的患者進(jìn)行肛管直腸動力學(xué)檢測，并與術(shù)前檢測結(jié)果比較，發(fā)現(xiàn)肛管靜息壓術(shù)后比術(shù)前降低(P＜0.05)，最小感覺閾值術(shù)后比術(shù)前升高(P＜0.05)。說明TST更符合肛門直腸生理解剖，從而能夠維持術(shù)前術(shù)后肛門直腸壓力差不變，保證了肛門功能的正常行使。

7 展望

國際上PPH（SH）已廣泛應(yīng)用于治療痔病，其有效性及治療效果也得到驗(yàn)證，但同時也有報道說PPH術(shù)有吻合口出血、腸梗阻、膿毒血癥、直腸穿孔、直腸陰道瘺的手術(shù)風(fēng)險[52-53]。因此出現(xiàn)了將PPH進(jìn)行改良而形成的新術(shù)式TST，國內(nèi)外關(guān)于TST通用術(shù)語不同，但是實(shí)質(zhì)含義相同，TST手術(shù)機(jī)理是選擇性切除病變的痔上黏膜組織，將脫垂黏膜懸掛固定于直腸肌層，使肛墊上提復(fù)位后起到懸吊作用，同時恢復(fù)了肛管區(qū)正常的解剖結(jié)構(gòu)，使盆底肌群逐漸恢復(fù)至正常功能。TST相較于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，避免了手術(shù)中過多的縫扎造成靜脈和淋巴的回流障礙，從而減少術(shù)后吻合口水腫牽張直腸壁引起疼痛。針對不同年齡階段，TST術(shù)式對術(shù)后患者肛門動力學(xué)的恢復(fù)和維持具有更明顯的優(yōu)勢。孫勇等[54]行TST術(shù)治療30例混合痔，對照組30例采用外剝內(nèi)扎術(shù)，結(jié)果TST術(shù)在疼痛創(chuàng)傷、住院時問、愈合時問、術(shù)后并發(fā)癥等方面優(yōu)于外剝內(nèi)扎術(shù)。較之PPH，TST可對Ⅱ-Ⅳ混合痔進(jìn)行針對性的治療，選擇性切除病變的痔上黏膜組織，保留正常的直腸黏膜組織，因而能夠保留正常的黏膜橋，避免了PPH痔上黏膜環(huán)形切除后可能發(fā)生的吻合口狹窄問題。此外吻合口光滑柔軟,肛管皮膚有效長度沒有縮短,不易引起肛門狹窄。同時，由于植入鈦釘?shù)臄?shù)量減少降低了肛門的不適感，減少了術(shù)后疼痛、肛門水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。在何紅艷等[55]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)單盲對照臨床試驗(yàn)中,TST組與PPH組相比較平均操作時問更短，術(shù)后大出血和肛門墜脹發(fā)生率較低。結(jié)果顯示，TST與PPH兩者均具有顯著的臨床療效，但TST更符合痔的治療原則，更有針對性。由于有配套的器械，手術(shù)操作簡單而且標(biāo)準(zhǔn)化，便于推廣及評價預(yù)后，較PPH手術(shù)操作相對更加簡便，更符合當(dāng)代痔病手術(shù)微創(chuàng)化的理念。當(dāng)然，TST作為痔病的一種改良術(shù)式，從術(shù)式及遠(yuǎn)期療效綜合評價，該術(shù)式仍有瑕疵。如單一的TST術(shù)式尚不能完全解決殘余外痔皮贅，個別吻合釘難以脫落，個別術(shù)后頑固性墜脹等。如何更優(yōu)更規(guī)范選擇肛門鏡孔徑、精準(zhǔn)掌握荷包縫合深度、基層規(guī)范推廣等，得到更好提升懸吊效果，減少乃至完全避免術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)，從而達(dá)到真正的微創(chuàng)等，均有待進(jìn)一步探討和研究。

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（收稿：2016-10-28 修回：2017-07-20）

（責(zé)任編輯 馬東旺）

R657.1+8

：A

：1007-6948(2017)04-0446-05

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.04.034

1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肛腸科（成都 610500）

2.貴州醫(yī)科大學(xué)（貴陽 550025）

陳朝暉，E-mail:578935397@qq.com