球形晶狀體的治療進(jìn)展

楊晉 樊琪 蔣永祥 盧奕

·白內(nèi)障專題·

球形晶狀體的治療進(jìn)展

楊晉 樊琪 蔣永祥 盧奕

球形晶狀體是指晶狀體前后徑增加，呈球形狀態(tài)的一種晶狀體異常疾病，常伴有晶狀體懸韌帶松弛和繼發(fā)性閉角型青光眼，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致視力永久性喪失。臨床上球形晶狀體常被誤診或漏診，治療延誤導(dǎo)致對(duì)患者的視功能產(chǎn)生嚴(yán)重甚至無(wú)法挽回的后果。目前，臨床尚無(wú)球形晶狀體的標(biāo)準(zhǔn)診療指南。本文將著重闡述由球形晶狀體引發(fā)的晶狀體半脫位和繼發(fā)性青光眼的綜合治療進(jìn)展。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2017，17：85-87,91)

球形晶狀體；晶狀體,半脫位；青光眼,繼發(fā)性

球形晶狀體(spherophakia)又稱小球形晶狀體(microspherophakia)，是指晶狀體區(qū)別于正常雙凸面的形態(tài)，呈現(xiàn)前后徑增加的球形形狀。該病最早由Hartridge于1886年報(bào)道，1934年Shapira對(duì)其進(jìn)一步總結(jié)描述[1]。它可以獨(dú)立發(fā)病，也可合并其他系統(tǒng)性疾病，如Weil-Marchesani綜合征、Marfan綜合征、Alpotrs綜合征、Oculo-Dento-Digital綜合征等。球形晶狀體的發(fā)生與胚胎時(shí)期中胚層的異常發(fā)育有關(guān)[2]。晶狀體在胚胎5～6個(gè)月時(shí)為球形,之后，由于中胚層的睫狀體和懸韌帶的發(fā)育，晶狀體逐漸發(fā)育成雙凸面的形狀。球形晶狀體則因中胚層和懸韌帶的發(fā)育異常，始終維持球形形狀。

球形晶狀體有以下臨床特征[3]：①常雙眼發(fā)?。虎诰铙w前后徑增加；③晶狀體源性高度近視；④常合并晶狀體懸韌帶松弛或晶狀體半脫位；⑤常合并繼發(fā)性閉角型青光眼。晶狀體半脫位的發(fā)生機(jī)制是由于懸韌帶和睫狀體的發(fā)育異常，懸韌帶呈現(xiàn)低張力的薄弱狀態(tài)。而閉角型青光眼則因高度前凸的晶狀體前表面或因懸韌帶松弛而引發(fā)前移的晶狀體導(dǎo)致虹膜晶狀體接觸形成瞳孔阻滯，也可進(jìn)一步發(fā)展成虹膜前周圍粘連；同時(shí)長(zhǎng)期慢性瞳孔阻滯會(huì)導(dǎo)致不可逆的小梁網(wǎng)破壞[4]。球形晶狀體繼發(fā)的晶狀體懸韌帶松弛、晶狀體半脫位和閉角型青光眼會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的屈光不正，視神經(jīng)損傷，視力降低甚至喪失。本文著重闡述球形晶狀體導(dǎo)致的晶狀體半脫位和繼發(fā)性青光眼的綜合治療進(jìn)展。

1 球形晶狀體繼發(fā)的晶狀體懸韌帶松弛和晶狀體半脫位治療

對(duì)于輕度的晶狀體半脫位患者，可先選擇驗(yàn)光配鏡進(jìn)行視力矯正。當(dāng)發(fā)生下列癥狀考慮手術(shù)治療：①晶狀體半脫位嚴(yán)重影響視力,戴鏡不能矯正；②小瞳或散瞳下的最佳矯正視力<0.3,或雖>0.3,但散光嚴(yán)重,患者戴鏡難以適應(yīng)；③繼發(fā)性青光眼，單純藥物無(wú)法控制眼壓者，應(yīng)行手術(shù)治療[5]。

1.1 超聲乳化晶狀體吸除+后房型人工晶狀體植入術(shù) Behndig[6]和Khokhar等[7]報(bào)道，對(duì)球形晶狀體患者行超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體(intraocular lens, IOL)植入術(shù)可顯著提高患者術(shù)后最佳矯正視力。但后發(fā)性白內(nèi)障和IOL偏中心是影響患者術(shù)后視力恢復(fù)的主要原因[8]。目前文獻(xiàn)報(bào)道的球形晶狀體患者年齡為4～67歲，患者往往年齡偏小，術(shù)后易發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障；同時(shí)，由于囊袋的收縮及懸韌帶松弛的進(jìn)展，術(shù)后后房型IOL易出現(xiàn)移位和偏中心。因此，Hoffman等[9]認(rèn)為，由于球形晶狀體存在進(jìn)行性懸韌帶松弛的可能，對(duì)于輕度晶狀體脫位(脫位的晶狀體邊緣露出散大瞳孔的0～25%)應(yīng)術(shù)中使用囊袋張力環(huán)。

1.2 超聲乳化晶狀體吸除+標(biāo)準(zhǔn)張力環(huán)/改良張力環(huán)/張力段+IOL植入術(shù) 隨著手術(shù)技巧的不斷進(jìn)步，術(shù)中各種輔助器械使用越來(lái)越廣。囊?guī)?nèi)植入標(biāo)準(zhǔn)張力環(huán)、改良張力環(huán)或張力段，一方面有助于減少非對(duì)稱性囊袋張力，幫助恢復(fù)晶狀體囊袋的正常生理位置，維持術(shù)中、術(shù)后囊袋的穩(wěn)定，從而保證后房型IOL囊袋內(nèi)的良好居中性和穩(wěn)定性；另一方面有助于保留完整后囊膜，穩(wěn)定玻璃體前界膜，減少對(duì)眼后段的擾動(dòng)，最大限度降低了術(shù)中、術(shù)后眼后節(jié)并發(fā)癥。而術(shù)中囊袋拉鉤的使用更有助維持術(shù)中囊袋的穩(wěn)定，利于張力環(huán)或張力段的植入。

在球形晶狀體的半脫位早期，懸韌帶松弛<3個(gè)鐘點(diǎn)，推薦使用標(biāo)準(zhǔn)張力環(huán)穩(wěn)定囊袋[8]。由于該階段懸韌帶功能尚可，此時(shí)植入標(biāo)準(zhǔn)張力環(huán)可重新均勻分布懸韌帶的張力，并抵抗術(shù)后懸韌帶進(jìn)一步松弛，預(yù)防IOL進(jìn)一步偏中心和移位[10]。該術(shù)式對(duì)患者損傷小，手術(shù)過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)后患者可獲得良好視力。

如患者懸韌帶松弛范圍>4個(gè)鐘點(diǎn)，術(shù)中則應(yīng)植入鞏膜縫線固定的改良張力環(huán)或張力段[9]。此時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)張力環(huán)已經(jīng)無(wú)法重新分布懸韌帶的張力。若強(qiáng)行植入，術(shù)后可能發(fā)生囊袋-張力環(huán)-IOL復(fù)合體的移位和偏中心，嚴(yán)重者甚至落入玻璃體腔[11]。近年，Khokhar等[10, 12]報(bào)道采用晶狀體超聲乳化+經(jīng)鞏膜縫線固定改良張力環(huán)聯(lián)合張力段+后房型IOL植入治療小球形晶狀體，取得了很好的療效。但經(jīng)鞏膜縫線固定的改良張力環(huán)在現(xiàn)有病例報(bào)道中不多，可能與球形晶狀體的半脫位程度往往較Marfan綜合征脫位程度輕、改良張力環(huán)的使用指征不足有關(guān)。

此外需要注意的是，張力環(huán)或張力段的術(shù)中植入需要較高的手術(shù)技巧。首先需要完整的居中連續(xù)環(huán)形撕囊，操作也相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)張力環(huán)復(fù)雜，術(shù)中可能存在張力環(huán)無(wú)法植入囊袋，甚至前、后囊膜的撕裂需進(jìn)一步行張力環(huán)取出。術(shù)后也存在一定的并發(fā)癥，如IOL偏中心或傾斜、聚丙烯縫線降解或斷裂導(dǎo)致IOL脫位[13]，反復(fù)虹膜炎發(fā)作，眼壓升高，惡性青光眼等[14-15]。

1.3 晶狀體摘除+前段玻璃體切除+經(jīng)鞏膜縫線固定的后房型IOL懸吊術(shù) 對(duì)于球形晶狀體半脫位嚴(yán)重，無(wú)法保留完整囊袋的患者，也可選擇晶狀體摘除+前段玻璃體切除的手術(shù)方式，摘除方式包括超聲乳化吸出術(shù)或晶狀體切除術(shù)。由于晶狀體摘除后沒(méi)有后囊膜的支撐，最常見(jiàn)的后房型IOL植入方式為經(jīng)鞏膜縫線固定的后房型IOL懸吊術(shù)。由于后囊膜一同被切除，因此術(shù)后不存在后囊膜機(jī)化混濁的發(fā)生。術(shù)中行前段玻璃體切除可減少術(shù)后玻璃體相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，降低囊性黃斑水腫的發(fā)生率。Subbiah等[16]和Lim等[17]的報(bào)道表明，對(duì)球形晶狀體患者行晶狀體切除+鞏膜縫線固定式IOL植入術(shù)，短期療效良好。

當(dāng)然鞏膜縫線固定的后房型IOL懸吊術(shù)也存在一定的并發(fā)癥，包括玻璃體積血、術(shù)后低眼壓、孔源性視網(wǎng)膜脫離、鞏膜腐蝕、縫線斷裂致IOL脫位等。因此建議球形晶狀體脫位盡量選擇超聲乳化晶狀體吸除+標(biāo)準(zhǔn)張力環(huán)/改良張力環(huán)/張力段+IOL植入術(shù)。

2 球形晶狀體繼發(fā)的閉角型青光眼治療

雖然球形晶狀體的發(fā)病機(jī)制是晶狀體源性的，但繼發(fā)性青光眼是導(dǎo)致視力喪失的主要原因。Senthil等[18]研究發(fā)現(xiàn)，球形晶狀體繼發(fā)的青光眼中，只有部分患者的眼壓可以得到控制，最終仍有20%～30%患者致盲。

2.1 藥物及激光虹膜周切治療 不同于原發(fā)性閉角型青光眼。球形晶狀體導(dǎo)致的青光眼稱之為“反像型青光眼”[19]，在青光眼大發(fā)作時(shí)使用縮瞳劑會(huì)進(jìn)一步加重球形晶狀體導(dǎo)致的瞳孔阻滯，致使眼壓持續(xù)升高。因此，藥物使用方面應(yīng)選擇睫狀肌麻痹劑而非縮瞳劑[7]。激光虹膜周邊切除術(shù)(以下簡(jiǎn)稱周切術(shù))也是解除球形晶狀體繼發(fā)瞳孔阻滯的一種治療方式。Sowka等[20]通過(guò)藥物及虹膜激光周切很好地控制了球形晶狀體繼發(fā)的高眼壓。但由于球形晶狀體中晶狀體的前移或脫位，激光虹膜周切后房角關(guān)閉仍會(huì)進(jìn)一步加重，因此中長(zhǎng)期療效甚微。

2.2 手術(shù)治療 由于球形晶狀體導(dǎo)致的青光眼發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，并不單純是瞳孔阻滯；因此，單純的藥物或激光治療仍有60%的患者不能有效控制眼壓，最終仍需進(jìn)一步的手術(shù)干預(yù)[21]。

2.2.1 單純抗青光眼手術(shù) 早年，Chandler[22]認(rèn)為虹膜周切術(shù)是一種安全、有效的選擇。虹膜周切術(shù)常用于解除瞳孔阻滯，但在球形晶狀體患者中，由于玻璃體表面失去了周邊晶狀體和懸韌帶的保護(hù)，玻璃體脫出成了該術(shù)式最常見(jiàn)的并發(fā)癥。

小梁切除術(shù)對(duì)于球形晶狀體合并繼發(fā)性青光眼可以取得較好的療效。有研究[18]顯示，其術(shù)后6個(gè)月的成功率為86%，1～7年為77%，8年為61%，但也存在淺前房、惡性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)，在小梁切除術(shù)后出現(xiàn)淺前房的患者中，術(shù)前都存在輕微的晶狀體半脫位。因此，雖然小梁切除術(shù)后可以控制眼壓，但由于球形晶狀體可能存在進(jìn)行性懸韌帶松弛的傾向，必須對(duì)患者進(jìn)行密切的跟蹤隨訪以觀察晶狀體的穩(wěn)定性。

眼內(nèi)引流裝置的植入[23]在治療球形晶狀體繼發(fā)的閉角型青光眼方面也取得了顯著的療效。但同樣存在術(shù)后淺前房、管口移位或堵塞等并發(fā)癥[24]。

2.2.2 晶狀體手術(shù) 單純抗青光眼手術(shù)并沒(méi)有從發(fā)病機(jī)制上解決球形晶狀體導(dǎo)致的前房擁擠問(wèn)題。有研究[21]表明，約45%的患者在小梁切除術(shù)后均需行進(jìn)一步的晶狀體手術(shù)(手術(shù)方式詳見(jiàn)1.1、1.2及1.3)。Willoughby等[25]和Senthil等[21]均報(bào)道了小梁切除術(shù)后需進(jìn)一步行晶狀體切除術(shù)以控制眼壓。因此單純小梁切除術(shù)不適用于治療合并晶狀體半脫位的球形晶狀體患者。

但也有學(xué)者[26]認(rèn)為單純的晶狀體切除術(shù)無(wú)法很好地控制眼壓。Caglar 等[27]報(bào)道，晶狀體手術(shù)后眼壓控制不佳，需進(jìn)一步行小梁切除術(shù)。分析原因，與術(shù)前長(zhǎng)期晶狀體半脫位導(dǎo)致的房角關(guān)閉、長(zhǎng)時(shí)間虹膜前粘連導(dǎo)致小梁功能的不可逆性損傷或原先就已存在的小梁功能發(fā)育不良有關(guān)。

Yang等[8]在對(duì)球形晶狀體患者的治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，許多患者就診時(shí)病情已發(fā)展至晚期青光眼，視功能損傷嚴(yán)重。此時(shí)，任何治療都無(wú)法挽回已損失的視功能。因此，臨床上表現(xiàn)為眼軸正常的高度近視(晶狀體源性高度近視)、合并閉角型青光眼的患者，需進(jìn)一步行超聲生物顯微鏡檢查，避免球形晶狀體的漏診或原發(fā)性閉角型青光眼的誤診。對(duì)于早期未出現(xiàn)眼壓升高的球形晶狀體患者，需密切隨訪眼壓。一旦出現(xiàn)眼壓升高，需盡早行晶狀體手術(shù)。

綜上所述，球形晶狀體的治療方式復(fù)雜多樣。單一治療晶狀體半脫位或單一治療繼發(fā)性青光眼并不一定能取得良好的療效。往往部分單純晶狀體術(shù)后患者需1種或2種抗青光眼藥物控制眼壓，甚至仍需行進(jìn)一步的抗青光眼手術(shù)；而單純抗青光眼術(shù)后患者也往往需要行進(jìn)一步的晶狀體手術(shù)治療。術(shù)者需在評(píng)估每一個(gè)患者的實(shí)際情況后，再進(jìn)一步?jīng)Q定手術(shù)方案。更多新治療方案的研究和長(zhǎng)期療效的評(píng)估仍在進(jìn)行。相信隨著手術(shù)技術(shù)及方式的進(jìn)步，能指導(dǎo)我們尋求最佳的治療方式。

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(本文編輯 諸靜英)

Progress on the treatment of spherophakia

YANGJin,FANQi,JIANGYong-xiang,LUYi.

DepartmentofOphthalmology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,China

LU Yi，Email: luyieent@126.com

Spherophakia is an anomaly ocular condition that the crystalline lens assumes a spherical shape with an increased anteroposterior diameter. Spherophakia often accompanies lens subluxation and secondary glaucoma, which may be clinically misdiagnosed and leads to permanent visual loss. The management of spherophakia is difficult. For lack of a clinical guide, the purpose of this review was to introduce the development of the treatment of lens subluxation and secondary glaucoma in spherophakia. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:85-87,91)

Spherophakia; Lens, subluxation; Glaucoma, secondary

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031

盧奕(Email: luyieent@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.02.003

2016-12-13)