PPP項(xiàng)目的選擇要素模型與運(yùn)作模式

文／鄧 勇

在國(guó)家相關(guān)政策文件的指導(dǎo)下，醫(yī)療健康PPP項(xiàng)目的實(shí)踐運(yùn)作也得以快速推進(jìn)。國(guó)家發(fā)展改革委PPP項(xiàng)目庫(kù)公開(kāi)發(fā)布的1043個(gè)PPP推介項(xiàng)目中，醫(yī)院建設(shè)相關(guān)的PPP項(xiàng)目共有77個(gè)，總投資超過(guò)500億元。

醫(yī)療健康PPP選擇要素模型

雖然醫(yī)院較之業(yè)務(wù)單一的PPP項(xiàng)目而言技術(shù)要求復(fù)雜、運(yùn)營(yíng)內(nèi)容多樣、邊界彈性充分，涉及產(chǎn)權(quán)屬性、運(yùn)營(yíng)設(shè)計(jì)、融資需求、改擴(kuò)建需求、項(xiàng)目狀況、風(fēng)險(xiǎn)分配框架、項(xiàng)目投資收益水平、收費(fèi)定價(jià)機(jī)制、期滿處置等多種要素選擇類型，但是考慮到目前的主流情況，將醫(yī)療健康PPP項(xiàng)目選擇要素模型主要?dú)w為4類：醫(yī)院產(chǎn)權(quán)屬性、醫(yī)院項(xiàng)目類型、運(yùn)營(yíng)結(jié)構(gòu)安排和投資市場(chǎng)熱度。

醫(yī)院產(chǎn)權(quán)屬性。在我國(guó)，從產(chǎn)權(quán)屬性方面來(lái)看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要分為兩大類：第一類為公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通常為政府舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含一部分國(guó)有企業(yè)或事業(yè)單位舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，目前大多數(shù)進(jìn)行了改制），在我國(guó)的醫(yī)療體系中居于主導(dǎo)地位；第二類為社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括非公立非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要為民營(yíng)企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及混合所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)院PPP運(yùn)作的產(chǎn)權(quán)屬性的政府定位對(duì)于政府方的支出責(zé)任、項(xiàng)目控制、政策安排以及社會(huì)資本方的投資方向、回報(bào)預(yù)期、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、參與興趣具有決定性的影響作用，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)PPP運(yùn)作模式?jīng)Q策的基礎(chǔ)要素。

醫(yī)院項(xiàng)目類型。在產(chǎn)權(quán)要素的基礎(chǔ)之上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)PPP運(yùn)作的項(xiàng)目類型可以歸納為建設(shè)類、運(yùn)營(yíng)類兩類。以建設(shè)為核心內(nèi)容的醫(yī)療機(jī)構(gòu)項(xiàng)目主要包括新建、遷建、改擴(kuò)建、續(xù)建等形式；以運(yùn)營(yíng)為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)項(xiàng)目主要包括公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移、委托運(yùn)營(yíng)、托管等形式；部分項(xiàng)目兼具以上兩類項(xiàng)目的混合形式。以上分類在一定程度上確立了項(xiàng)目?jī)?nèi)容、項(xiàng)目需求、潛在社會(huì)資本采購(gòu)方向等內(nèi)容，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)PPP運(yùn)作模式?jīng)Q策的方向要素。

運(yùn)營(yíng)結(jié)構(gòu)安排。一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)項(xiàng)目的運(yùn)作內(nèi)容囊括核心醫(yī)療服務(wù)、基本行政后勤服務(wù)、醫(yī)療信息化服務(wù)和醫(yī)療供應(yīng)鏈管理（包括醫(yī)療器械、醫(yī)療藥品、醫(yī)療耗材等內(nèi)容），根據(jù)政府承諾安排和項(xiàng)目發(fā)展現(xiàn)狀，可以延伸至醫(yī)療工程設(shè)計(jì)咨詢、醫(yī)療工程建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)培訓(xùn)、醫(yī)療管理或服務(wù)輸出、配套經(jīng)營(yíng)性設(shè)運(yùn)營(yíng)管理、周邊經(jīng)營(yíng)性資源開(kāi)發(fā)等方面。以上運(yùn)作范圍和結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)在一定程度上影響政府方的公共服務(wù)供應(yīng)品質(zhì)和社會(huì)資本的回報(bào)預(yù)期、投資興趣以及項(xiàng)目采購(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)可行性，是非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)PPP運(yùn)作模式?jīng)Q策的調(diào)節(jié)要素。

投資市場(chǎng)熱度。潛在社會(huì)資本機(jī)構(gòu)覆蓋領(lǐng)域包括：投資端——專注醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈的股權(quán)投資機(jī)構(gòu)、綜合性醫(yī)療投資機(jī)構(gòu)、大型跨界產(chǎn)業(yè)資本集團(tuán)、金融機(jī)構(gòu)等財(cái)務(wù)投資方；建設(shè)端——大型工程設(shè)計(jì)咨詢公司、傳統(tǒng)基建施工公司、醫(yī)療專業(yè)工程施工企業(yè)；運(yùn)營(yíng)端——大型綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥制造企業(yè)、醫(yī)藥物流企業(yè)、醫(yī)用設(shè)備租賃公司、醫(yī)院管理公司（物業(yè)管理公司）。以上潛在社會(huì)資本在投資項(xiàng)目方面均有獨(dú)特的偏好要求，從而形成了對(duì)于醫(yī)院項(xiàng)目的不同細(xì)分投資市場(chǎng)；不同的細(xì)分投資市場(chǎng)參與者熱度在一定程度上影響政府方對(duì)于醫(yī)療公共服務(wù)項(xiàng)目產(chǎn)權(quán)屬性、產(chǎn)出品質(zhì)和項(xiàng)目收益預(yù)期以及項(xiàng)目采購(gòu)競(jìng)爭(zhēng)程度的判斷、選擇，是非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)PPP運(yùn)作模式?jīng)Q策的參考要素。

醫(yī)院PPP運(yùn)作模式

考慮到營(yíng)利性醫(yī)院的易操作性和非公益價(jià)值等因素，以下僅為非營(yíng)利性醫(yī)院PPP項(xiàng)目的運(yùn)作模式分類。

委托運(yùn)營(yíng)。委托運(yùn)營(yíng)模式堅(jiān)持政府產(chǎn)權(quán)，主要是引進(jìn)社會(huì)資本提升醫(yī)院經(jīng)營(yíng)運(yùn)作效率。具體操作方式為政府財(cái)政出資建設(shè)公立醫(yī)院，產(chǎn)權(quán)歸屬政府所有，通過(guò)嚴(yán)格的政府采購(gòu)服務(wù)程序選擇社會(huì)資本合作伙伴，由中標(biāo)社會(huì)資本設(shè)立區(qū)域項(xiàng)目公司（也可以直接由社會(huì)資本作為項(xiàng)目公司，政府可以指定機(jī)構(gòu)參股）；衛(wèi)生主管部門授予項(xiàng)目公司約定期限內(nèi)的特許經(jīng)營(yíng)權(quán)；由項(xiàng)目公司負(fù)責(zé)新建醫(yī)院項(xiàng)目的整體或部分運(yùn)營(yíng)；公立醫(yī)院定期支付委托運(yùn)營(yíng)服務(wù)費(fèi)；特許經(jīng)營(yíng)期限結(jié)束后雙方合同關(guān)系結(jié)束。

“建設(shè)——租賃——移交”模式（簡(jiǎn)稱BLT模式）。BLT模式相對(duì)比較簡(jiǎn)單，主要是為了解決政府建設(shè)過(guò)程中的資金不足問(wèn)題。具體操作方式為政府授權(quán)衛(wèi)生主管部門作為項(xiàng)目實(shí)施機(jī)構(gòu)，通過(guò)嚴(yán)格的PPP政府采購(gòu)程序選擇社會(huì)資本合作伙伴，并指定專門的政府投資主體與中標(biāo)社會(huì)資本共同組建項(xiàng)目公司；衛(wèi)生主管部門授予目公司約定期限內(nèi)的特許經(jīng)營(yíng)權(quán)；由項(xiàng)目公司負(fù)責(zé)新建醫(yī)院項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、融資、建設(shè)；新醫(yī)院建設(shè)完成之后直接移交給政府指定辦醫(yī)主體用于設(shè)立公立醫(yī)院（或存量公立醫(yī)院），同時(shí)由政府或醫(yī)院支付社會(huì)資本新建資產(chǎn)可用性服務(wù)費(fèi)，使得社會(huì)資本獲取合理的投資回報(bào)；特許經(jīng)營(yíng)期限結(jié)束后項(xiàng)目公司將全部資產(chǎn)無(wú)償移交給政府指定公立醫(yī)院。

“建設(shè)——運(yùn)營(yíng)——移交”模式（簡(jiǎn)稱BOT模式）。BOT模式的具體操作方式為政府授權(quán)衛(wèi)生主管部門作為項(xiàng)目實(shí)施機(jī)構(gòu)，通過(guò)嚴(yán)格的PPP政府采購(gòu)程序選擇社會(huì)資本合作伙伴，并指定專門的政府投資主體與中標(biāo)社會(huì)資本共同組建項(xiàng)目公司；衛(wèi)生主管部門授予項(xiàng)目公司約定期限內(nèi)的特許經(jīng)營(yíng)權(quán)，由項(xiàng)目公司負(fù)責(zé)醫(yī)療建設(shè)項(xiàng)目的施工優(yōu)化、融資與建設(shè)管理工作，項(xiàng)目建成后以資產(chǎn)可用性服務(wù)的形式提供給政府指定的辦醫(yī)主體用于設(shè)立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或直接提供給存量公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)），同時(shí)項(xiàng)目公司通過(guò)后勤托管（含環(huán)衛(wèi)保潔、停車場(chǎng)管理、食堂供應(yīng)、醫(yī)廢處理等內(nèi)容）、醫(yī)院管理咨詢服務(wù)輸出、醫(yī)療信息化服務(wù)、醫(yī)療供應(yīng)鏈服務(wù)、醫(yī)院配套商業(yè)設(shè)施運(yùn)營(yíng)等方面的運(yùn)營(yíng)內(nèi)容（甚至包括健康體檢、康復(fù)養(yǎng)老等），充分挖掘醫(yī)院非核心醫(yī)療服務(wù)方面的運(yùn)營(yíng)價(jià)值，以提升社會(huì)資本方的經(jīng)營(yíng)收入，從而整體降低政府支出義務(wù)，以上運(yùn)營(yíng)收益與合理回報(bào)的差額部分由政府通過(guò)可行性缺口補(bǔ)助的方式進(jìn)行收入補(bǔ)償；經(jīng)營(yíng)期滿后項(xiàng)目公司將項(xiàng)目設(shè)施無(wú)償移交給指定公立醫(yī)院。

“建設(shè)——擁有——運(yùn)營(yíng)”模式（簡(jiǎn)稱BOO模式）。BOO模式與以上3種模式的不同之處在于通過(guò)項(xiàng)目公司自主設(shè)立非公立醫(yī)院的方式，補(bǔ)償醫(yī)療資源不足以增加醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)。具體操作方式為政府授權(quán)衛(wèi)生主管部門作為項(xiàng)目實(shí)施機(jī)構(gòu)，通過(guò)嚴(yán)格的PPP政府采購(gòu)程序選擇社會(huì)資本合作伙伴，并指定專門的政府投資主體與中標(biāo)社會(huì)資本共同組建項(xiàng)目公司；衛(wèi)生主管部門授予項(xiàng)目公司約定期限內(nèi)的經(jīng)營(yíng)權(quán)，由項(xiàng)目公司負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、融資、建設(shè)、運(yùn)營(yíng)和維護(hù)，建成后設(shè)立獨(dú)立的混合所有制醫(yī)院，項(xiàng)目公司通過(guò)自主設(shè)計(jì)與醫(yī)院之間的收入結(jié)構(gòu)和交易結(jié)構(gòu)，合理平衡投資回報(bào)、稅費(fèi)優(yōu)惠和可持續(xù)運(yùn)營(yíng)之間的關(guān)系，經(jīng)營(yíng)期滿后項(xiàng)目公司自行選擇繼續(xù)運(yùn)營(yíng)或進(jìn)行資產(chǎn)處置。

“改建——擁有——運(yùn)營(yíng)”模式（簡(jiǎn)稱ROO模式）。ROO模式與BOO模式不同之處在于主要增加了公立醫(yī)院改制的問(wèn)題，以增資擴(kuò)股方式解決改擴(kuò)建資金問(wèn)題。具體操作方式為政府授權(quán)衛(wèi)生主管部門作為項(xiàng)目實(shí)施機(jī)構(gòu)，通過(guò)嚴(yán)格的PPP政府采購(gòu)程序選擇社會(huì)資本合作伙伴，以一家或幾家公立醫(yī)院資產(chǎn)出資成立項(xiàng)目公司，通過(guò)增資擴(kuò)股方式引入中標(biāo)社會(huì)資本（也可以由雙方共同組建項(xiàng)目公司，政府以資產(chǎn)出資，社會(huì)資本現(xiàn)金出資）；衛(wèi)生主管部門授予項(xiàng)目公司約定期限內(nèi)的經(jīng)營(yíng)權(quán)，由項(xiàng)目公司負(fù)責(zé)公立改制后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)項(xiàng)目的融資、改擴(kuò)建、 運(yùn)營(yíng)和維護(hù)，項(xiàng)目公司通過(guò)自主設(shè)計(jì)與醫(yī)院之間的收入結(jié)構(gòu)和交易結(jié)構(gòu)，合理平衡投資回報(bào)、稅費(fèi)優(yōu)惠和可持續(xù)運(yùn)營(yíng)之間的關(guān)系，經(jīng)營(yíng)期滿后項(xiàng)目公司自行選擇繼續(xù)運(yùn)營(yíng)或進(jìn)行資產(chǎn)處置。

（注：江蘇現(xiàn)代資產(chǎn)投資管理顧問(wèn)有限公司醫(yī)療健康事業(yè)部對(duì)此文亦有幫助）