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    體外膜肺氧合在急性爆發(fā)性心肌炎治療中的應(yīng)用

    2017-01-12 13:24:52辜剛建譚趙霞周榮華
    中國(guó)體外循環(huán)雜志 2017年4期
    關(guān)鍵詞:爆發(fā)性左心心肌炎

    辜剛建,秦 臻,羅 明,譚趙霞,周榮華

    ·綜 述·

    體外膜肺氧合在急性爆發(fā)性心肌炎治療中的應(yīng)用

    辜剛建,秦 臻,羅 明,譚趙霞,周榮華

    體外膜肺氧合;急性爆發(fā)性心肌炎

    1 心肌炎和急性爆發(fā)性心肌炎

    心肌炎是一種以炎性細(xì)胞浸潤(rùn)心肌、非缺血性心肌壞死為特征的疾病,多累及女性。原因多為常見(jiàn)病毒,也可以是自身免疫或非特異性病因。臨床可表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、心律失常等。靠心內(nèi)膜下心肌活檢確診[1]。

    急性爆發(fā)性心肌炎占急性心肌炎的10%~38%[2-3],起病急驟、病情發(fā)展迅猛、預(yù)后兇險(xiǎn)。近期,歐洲心臟病協(xié)會(huì)定義急性爆發(fā)性心肌炎為迅速起病和嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙的心臟炎癥,臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的心肌收縮功能障礙,進(jìn)而導(dǎo)致頑固性的心源性休克、心臟驟?;驉盒孕穆墒С?。急性爆發(fā)性心肌炎可導(dǎo)致快速進(jìn)行性的循環(huán)崩潰,多器官功能障礙,進(jìn)而導(dǎo)致死亡[4];在存活的患者中,一部分患者會(huì)遺留有嚴(yán)重的擴(kuò)張型心肌病,最終需要心臟移植。如不及時(shí)有效地救治,病死率高。然而,急性爆發(fā)性心肌炎的病因多為病毒性,是一種自限性疾病,在渡過(guò)急性期之后,心臟功能往往能夠恢復(fù),遠(yuǎn)期預(yù)后相對(duì)良好[5]。

    2 急性爆發(fā)性心肌炎的治療

    目前,尚無(wú)確切的治療手段可以加快急性爆發(fā)性心肌炎的恢復(fù)。急性爆發(fā)性心肌炎的急性期治療多為支持性的治療方法,這些方法包括藥物治療、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博(intra-aortic balloon pump, IABP)、心室輔助裝置、體外膜肺氧合(ectracorporeal membrane oxygenation, ECMO)等。急性爆發(fā)性心肌炎的藥物治療包括非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑、靜脈用免疫球蛋白、血管活性藥物、β受體阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體阻斷劑等。當(dāng)急性爆發(fā)性心肌炎伴有頑固性的心源性休克、心臟驟?;驉盒孕穆墒С!?duì)藥物或者IABP無(wú)效時(shí),應(yīng)當(dāng)考慮ECMO或心室輔助裝置等機(jī)械輔助治療[5-6]。

    3 ECMO

    ECMO將血液從體內(nèi)引到體外,經(jīng)過(guò)膜肺氧合、加溫后再用血泵將血液灌注回體內(nèi),以使心臟和(或)肺得到充分的休息,全身氧供和血流動(dòng)力學(xué)處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài),為心臟和(或)肺功能的恢復(fù)贏得寶貴時(shí)間。

    ECMO分為VA-ECMO、VV-ECMO及其它形式。VA-ECMO從靜脈將未氧合血引出,在體外經(jīng)過(guò)氧合和二氧化碳排除,變溫后再將血泵入人體動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)。VA-ECMO旁路了心肺系統(tǒng),即使是在心肺同時(shí)衰竭時(shí)也能夠?yàn)槟┒私M織提供充分的氧供。VV-ECMO從靜脈將未氧合血引出,在體外經(jīng)過(guò)氧合和二氧化碳排除,變溫后再用血泵泵回人體靜脈系統(tǒng)內(nèi),適合于治療嚴(yán)重的低氧血癥而本身心臟功能未明顯受損的患者。

    4 ECMO 與心室輔助裝置比較

    急性爆發(fā)性心肌炎表現(xiàn)為嚴(yán)重的心肌收縮功能障礙,進(jìn)而可能導(dǎo)致頑固性的心源性休克,心臟驟?;驉盒孕穆墒С#m合安裝機(jī)械輔助裝置,包括VA-ECMO或心室輔助裝置[6]。

    在成人患者中,如何選擇VA-ECMO或者心室輔助裝置呢?一項(xiàng)觀察性研究表明,在急性爆發(fā)性心肌炎患者中, ECMO與左心輔助裝置等效[7]。然而,ECMO有以下優(yōu)勢(shì)。首先,在急性爆發(fā)性心肌炎并發(fā)惡性心律失常時(shí),右室不能有效泵血,左室輔助裝置很可能不能夠提供足夠心輸出量,而ECMO是雙心室輔助,不會(huì)受到惡性心律失常的影響;其次, ECMO比心室輔助裝置更易獲得,且安裝程序方便快捷;再次,ECMO可反復(fù)安裝,可床旁安裝,可在心肺復(fù)蘇的同時(shí)安裝,所以適用于更多的臨床實(shí)際情況[5];并且,左室輔助裝置需要行心臟切口,可能存在心律失常、心功能下降等遠(yuǎn)期并發(fā)癥,而ECMO不存在心臟切口相關(guān)并發(fā)癥的問(wèn)題;最后,有文獻(xiàn)報(bào)道的其他的循環(huán)輔助裝置療效并不優(yōu)于ECMO甚至比ECMO更差[7-8]。

    在小兒患者中,ECMO和左心輔助裝置都越來(lái)越多地被使用。在小兒患者中目前使用得最多的心室輔助裝置是Berlin Heart Excor,據(jù)報(bào)道,出院存活率可達(dá)90%。然而,必須意識(shí)到:第一,和成人患者相似,左心輔助裝置需要進(jìn)行心室切開(kāi),可能引起心律失常和心功能障礙;第二,左心輔助裝置的使用目前仍集中在很少的醫(yī)學(xué)中心,這使得應(yīng)用結(jié)果缺乏廣泛性;第三,使用左心輔助裝置的例數(shù)與ECMO相比仍然很少,這使得撤機(jī)率和出院存活率等指標(biāo)可能存在很大偏差;第四,左心輔助裝置相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥相對(duì)較高,有學(xué)者報(bào)道,在17例使用Berlin Heart Excor的兒童患者中,腦血管事件的發(fā)生率為40%,而使用ECMO時(shí)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥為13%[9]。所以,考慮到以上因素,與左心輔助裝置相比,在小兒患者中使用ECMO,某些嚴(yán)重并發(fā)癥更少,預(yù)測(cè)性更可靠。

    5 安裝ECMO的指征

    對(duì)于心臟患者,安裝ECMO的指征目前爭(zhēng)議很大。對(duì)于急性爆發(fā)性心肌炎患者,目前各個(gè)研究采用的標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同,關(guān)于ECMO安裝的最好時(shí)機(jī)尚無(wú)共識(shí)。然而,優(yōu)化保守治療后新出現(xiàn)低心排出量綜合征或者低心排出量綜合征癥狀或體征持續(xù)存在,應(yīng)該考慮安裝ECMO。并且應(yīng)該警惕惡心、嘔吐、腹痛、乳酸酸中毒加重、肝酶升高、急性腎功能衰竭等有可能是低心排出量綜合征的表現(xiàn)。心臟彩超可以提供非侵入性心臟功能評(píng)估,主動(dòng)脈速度時(shí)間積分小于8~18 cm/s時(shí)就應(yīng)該警覺(jué)患者是否需要循環(huán)支持。在成人患者中,一項(xiàng)薈萃分析[5]總結(jié)了目前樣本數(shù)較大的幾個(gè)研究采用的安置VA-ECMO的指征:①在使用兩種及以上的正性肌力藥物,伴或不伴IABP的情況下,收縮壓小于80 mm Hg,具有灌注不足的體征;②在使用正性肌力藥物的情況下,收縮壓小于80 mm Hg,少尿,或者心肺復(fù)蘇后的患者;③在較大的正性肌力藥物使用的情況下,仍有頑固性的休克,射血分?jǐn)?shù)降低,心臟指數(shù)降低;④休克,對(duì)正性肌力藥物和IABP無(wú)效,或者有惡性心律失常。在小兒患者中,一項(xiàng)回顧性分析使用了如下指征:①在正性肌力藥物量大于40 μg/(kg·min)時(shí),兒童血壓小于60 mm Hg,嬰兒血壓小于50 mm Hg;②心臟驟停;③對(duì)保守治療無(wú)效的心肺衰竭;④包括室速在內(nèi)的不能控制的心律失常[10]。

    6 ECMO的并發(fā)癥

    VA-ECMO的并發(fā)癥包括神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、需要透析的腎功能衰竭、下肢缺血、膿毒癥、出血、溶血、插管部位出血和感染、多器官功能衰竭等。近期的一項(xiàng)多中心回顧性研究和體外生命支持組織(Extracorporeal Life Support Organization,ELSO)注冊(cè)研究均表明,神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和急性腎功能衰竭是最常見(jiàn)的并發(fā)癥[11-12]。而一項(xiàng)針對(duì)小兒及兒童的多中心回顧性研究則表明,除了上述并發(fā)癥之外,需要治療的心律失常、癲癇、代謝性酸中毒(pH<7.2)、肺出血、DIC和高血糖均為小兒及兒童住院期間的常見(jiàn)并發(fā)癥[13]。

    7 ECMO的成功撤機(jī)率和出院存活率

    在成人患者中,據(jù)不同文獻(xiàn)報(bào)道,急性爆發(fā)性心肌炎患者心臟功能恢復(fù)后VA-ECMO的成功撤機(jī)率從66%到100%不等,出院存活率為從60%到100%不等[7-8]。與其他原因所致的心源性休克或心臟驟停的患者用ECMO相比,急性爆發(fā)性心肌炎伴有心源性休克或心臟驟停的患者使用ECMO效果更好[8]。心梗并發(fā)心源性休克或心臟驟停時(shí)使用ECMO,出院存活率為33%~59%,心臟手術(shù)后心源性休克時(shí)使用ECMO,出院存活率為25%~42%[5]。而近期的一項(xiàng)多中心回顧性研究表明,VA-ECMO用于急性爆發(fā)性心肌炎時(shí),成功撤機(jī)率為81%,出院存活率為72%,這比ELSO注冊(cè)研究的結(jié)果更好[11]。然而,必須注意到ELSO注冊(cè)研究的時(shí)間是從1995年開(kāi)始的,而這項(xiàng)研究之所以結(jié)果比ELSO注冊(cè)研究更好,有可能與該研究的時(shí)間集中在最近5年有關(guān),近期的研究很有可能用到最新的ECMO技術(shù)和最高效的患者管理策略,而這些因素有可能最終影響到研究結(jié)果。

    在小兒及兒童患者中,用ECMO來(lái)治療急性心肌炎的存活率為61%,而用ECMO來(lái)治療先天性心臟病修復(fù)或姑息術(shù)后心功能不全的患者的存活率為37%~42%[13]。所以,在有心臟病的小兒及兒童患者中,心肌炎患者可能是ECMO輔助治療的理想對(duì)象。有學(xué)者通過(guò)一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn),ECMO用于治療爆發(fā)性心肌炎時(shí),在小兒患者中效果比在成人患者更好,作者認(rèn)為,這可能是因?yàn)樾夯颊唧w重更輕,ECMO更易于達(dá)到流量需求,心肌恢復(fù)更佳。

    8 行ECMO輔助后的預(yù)后

    考慮到有限的醫(yī)療資源的分配以及患者家屬很多時(shí)候需要根據(jù)患者預(yù)后而選擇治療方案的實(shí)際情況,預(yù)測(cè)患者本身心臟功能能否恢復(fù)以及患者近期和遠(yuǎn)期效果就顯得尤為重要。

    8.1成人 在成人患者,近期有多位學(xué)者進(jìn)行了回顧性研究,分析后認(rèn)為,高齡、在ECMO安裝之前有過(guò)心臟驟停和CPR、入院到ECMO開(kāi)始的時(shí)間、ECMO輔助前4 h的流量、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、需要透析的腎功能衰竭、心律失常、高膽紅素血癥、下肢缺血、出血、多器官功能衰竭與預(yù)后不良有關(guān)[5-6,12,14-15]。之前有過(guò)心臟驟停、反復(fù)的心臟驟停、安裝ECMO之前較低的pH值、乳酸恢復(fù)至正常的時(shí)間很長(zhǎng)或不能恢復(fù)正常、ECMO期間心臟功能不能恢復(fù)與較低的出院存活率相關(guān)。

    有學(xué)者報(bào)道,膽紅素水平增高與患者的高死亡率有關(guān)。因此,有學(xué)者建議,在總膽紅素水平增加到30 mg/L之前,左心輔助裝置應(yīng)該替代ECMO[16-17]。年齡調(diào)整的膽紅素水平和肌酐水平也被報(bào)道為患者器官功能是否可逆的預(yù)測(cè)因子[18]。

    最近,一項(xiàng)多中心注冊(cè)研究對(duì)147例使用ECMO來(lái)治療急性心肌炎的患者進(jìn)行分析后得出結(jié)論,ECMO插管之前有心臟驟停病史使死亡率增加兩成[12]。近期的一項(xiàng)薈萃分析表明,在使用ECMO的急性爆發(fā)性心肌炎伴有心源性休克或心臟驟停的患者中,超過(guò)2/3的患者可存活到出院。然而,在急性爆發(fā)性心肌炎并發(fā)心臟驟停后才使用ECMO的患者中,存活至出院的患者為46%,這表明心臟驟停后才使用ECMO與預(yù)后不良有關(guān),這和其它關(guān)于ECMO的文獻(xiàn)報(bào)道一致[5]。然而,也有學(xué)者報(bào)道,ECMO安裝之前進(jìn)行過(guò)心肺復(fù)蘇并不會(huì)影響存活率[15]。作者推測(cè),如果患者得到積極的治療,心肌最初受到的損傷可能會(huì)伴隨著治療而最終恢復(fù)到正常水平,從而在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并未呈現(xiàn)出陽(yáng)性結(jié)果。

    另有研究表明,ECMO轉(zhuǎn)機(jī)4小時(shí)后流量>2.5 L/min是死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而,轉(zhuǎn)機(jī)中的高流量有可能是在反映疾病本身更嚴(yán)重,心臟功能更差。

    有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),需要腎臟透析的腎臟功能衰竭會(huì)增加VA-ECMO治療后的死亡率[8]。不需要透析的患者,VA-ECMO使用后的存活率可達(dá)77%,而需要透析的患者,存活率只能達(dá)到45%。增加末梢器官的灌注,避免使用腎毒性藥物可能對(duì)腎功能保護(hù)有益,進(jìn)而可能降低患者死亡率。

    中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷是增加死亡率的另一重要危險(xiǎn)因素。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷可能源于心肺復(fù)蘇時(shí)間過(guò)長(zhǎng),也可能源于血栓栓塞。當(dāng)左心功能?chē)?yán)重受損時(shí),左心內(nèi)的血液可能比左心功能正常時(shí)流動(dòng)緩慢。盡管有持續(xù)的肝素輸入,運(yùn)動(dòng)緩慢的左心室仍有可能產(chǎn)生血栓并且脫落,進(jìn)而導(dǎo)致腦栓塞。目前使用的機(jī)械輔助裝置可增加左室后負(fù)荷,阻礙主動(dòng)脈瓣開(kāi)放,進(jìn)而增加左心血栓的形成。左房或左室引流既可以減輕左室膨脹進(jìn)而減輕心肌缺血,也可能減少左室血栓形成進(jìn)而減少腦梗塞的發(fā)生率。然而,值得注意的是,來(lái)自ELSO的研究并沒(méi)有反映出左心減壓的使用與出院存活率增加有關(guān)。但該研究中左心減壓使用的樣本數(shù)少,所以很難得出肯定的結(jié)論。

    有學(xué)者報(bào)道,床旁超聲的指標(biāo)與患者預(yù)后密切相關(guān)。射血分?jǐn)?shù)保留、左室舒張末期容積較小及左房容積較小與較高的心臟恢復(fù)可能性相關(guān)[19]。

    乳酸的基線水平和正?;瘯r(shí)間被認(rèn)為可用來(lái)預(yù)測(cè)患者預(yù)后。近期的一項(xiàng)多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn),更輕程度的重要器官低灌注和更少的VA-ECMO安置到乳酸正?;臅r(shí)間兩個(gè)因素是決定撤機(jī)率和出院存活率的重要因素[11]。ELSO注冊(cè)研究也表明,ECMO安裝前的心肺復(fù)蘇和ECMO安裝后的最初幾小時(shí)需要高流量是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。另有學(xué)者也有相似發(fā)現(xiàn),在心臟手術(shù)后安裝VA-ECMO的患者中,VA-ECMO安裝前的乳酸濃度和VA-ECMO安裝12 h后的乳酸清除率可用來(lái)預(yù)測(cè)患者預(yù)后。

    心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I,cTnI)可反映心肌病變的程度。cTnI>12 μg/L預(yù)示較低的撤機(jī)率和較高的死亡率,肌鈣蛋白N(troponin N,TnN)血漿濃度下降與住院死亡率減少有關(guān)。除了肌鈣蛋白的濃度以外,有學(xué)者還發(fā)現(xiàn),TnI達(dá)峰時(shí)間大于48 h與死亡率增加有關(guān),換句話說(shuō),ECMO安裝之后的48 h TnI血漿濃度如果仍未下降,患者的死亡率將增加[15]。目前,用生物標(biāo)志物來(lái)預(yù)測(cè)撤機(jī)率并未被所有的在急性爆發(fā)性心肌炎中使用的VA-ECMO試驗(yàn)所證實(shí),還需要更多的證據(jù)來(lái)支持這一觀點(diǎn)。

    8.2小兒 在小于18歲的小兒和兒童患者中,來(lái)自于ELSO的數(shù)據(jù)表明,使用ECMO來(lái)治療急性心肌炎的患者中,出院存活率為61%,需要行心臟移植的患者為3%。在住院期間死亡的患者中,因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ叨窓C(jī)的患者占到70%。增加住院死亡率的主要因素為女性、ECMO輔助期間發(fā)生心律失常、需要行腎臟透析的腎功能衰竭[13]。女性之所以是危險(xiǎn)因素,可能是因?yàn)樵谂灾醒装Y反應(yīng)對(duì)原發(fā)疾病的反應(yīng)與男性不同,這和常規(guī)的體外循環(huán)手術(shù)情況的統(tǒng)計(jì)結(jié)果類似。

    需要治療的心律失常可使死亡率增加三成,原因可能是,與沒(méi)有心律失常的患者相比,有心律失常的患者可能本來(lái)的心肌損傷更加嚴(yán)重。至于預(yù)防性地使用抗心律失常藥物是否能改變這些患者的預(yù)后,這些患者是否應(yīng)該被納入早期心臟移植的范圍還需要進(jìn)一步的研究。

    需要透析的腎功能衰竭與死亡率增加密切相關(guān),可能是因?yàn)樵诎惭bECMO之前和ECMO轉(zhuǎn)機(jī)過(guò)程中,外周器官低灌注可能導(dǎo)致腎功能衰竭。ECMO轉(zhuǎn)機(jī)過(guò)程中維持足夠的外周器官灌注、減少腎毒性藥物的使用可有效地保護(hù)腎功能,改善患者預(yù)后。

    另外,在ECMO輔助治療后,與存活組相比,死亡組的并發(fā)癥,包括需要治療的心律失常、癲癇、代謝性酸中毒(pH<7.2)、肺出血、DIC和高血糖發(fā)生率較高。除此之外,作者對(duì)器官功能恢復(fù)并撤機(jī),但在出院之前死亡的患者進(jìn)行了亞組分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)ECMO轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間、性別、腎功能衰竭、需要透析、肺出血和腸道病毒感染這些因素在存活組和死亡組之間有差異,進(jìn)一步的邏輯回歸模型表明,ECMO期間需要透析是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

    除了來(lái)自ELSO的研究之外,關(guān)于小兒患者ECMO輔助急性爆發(fā)性心肌炎的預(yù)后的研究并不多見(jiàn)。一項(xiàng)來(lái)自韓國(guó)的回顧性研究發(fā)現(xiàn),急性爆發(fā)性心肌炎的預(yù)后與以下因素有關(guān):①癥狀發(fā)作到入院的時(shí)間間隔;②入院到ECMO安置的時(shí)間間隔大于24 h;③入院后首次心電圖檢查發(fā)現(xiàn)有完全性房室傳導(dǎo)阻滯;④入院后心臟彩超發(fā)現(xiàn)左室縮短分?jǐn)?shù)降低;⑤首次腦鈉肽(BNP)水平;⑥血尿氮(BUN)峰值;⑦ECMO相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。作者推測(cè)入院后首次心電圖檢查發(fā)現(xiàn)有完全性房室傳導(dǎo)阻滯的患者生存率之所以更高,可能是因?yàn)樵缙诎l(fā)現(xiàn)有完全房室傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致早期懷疑急性爆發(fā)性心肌炎,患者進(jìn)而得到了早期診斷和早期治療。

    9 預(yù)測(cè)

    考慮到之前所提到的各種被公認(rèn)和尚未被公認(rèn)的危險(xiǎn)因素對(duì)急性爆發(fā)性心肌炎撤機(jī)率和出院存活率的影響,目前迫切的任務(wù)是要找到一種有效的預(yù)測(cè)方法來(lái)預(yù)測(cè)患者的預(yù)后,包括撤機(jī)率、出院存活率和各種具體的并發(fā)癥等。近期,歐洲心臟病學(xué)雜志發(fā)表文章,通過(guò)研究從2003年1月到2013年12月在ELSO注冊(cè)、用VA-ECMO治療頑固性心源性休克的3 846例患者,發(fā)現(xiàn)慢性腎功能衰竭、安置ECMO之前較長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣、有器官功能衰竭、有心臟驟停、有先天性心臟病、較低的收縮壓、較低的血液碳酸氫根是死亡的危險(xiǎn)因子,而患者更年輕、更低體重、急性心肌炎、心臟移植、頑固性的心律失常或室顫、較高的舒張壓、較低的氣道峰壓是保護(hù)性因素。該研究首次基于大樣本人群發(fā)現(xiàn)了有效的預(yù)測(cè)模型來(lái)預(yù)測(cè)死亡率,并得到了很好的外部試驗(yàn)的證實(shí)[20]。然而,該研究并沒(méi)有納入所有的現(xiàn)在已經(jīng)被證實(shí)的危險(xiǎn)因素,關(guān)于安裝VA-ECMO時(shí)的某些細(xì)節(jié)并未全部獲得,并且該實(shí)驗(yàn)僅研究了安裝了VA-ECMO的患者,而尚未在沒(méi)有安裝VA-ECMO的患者中收集數(shù)據(jù)以作對(duì)比。最重要的是,該試驗(yàn)的研究對(duì)象是頑固性心源性休克患者,并非專門(mén)針對(duì)急性爆發(fā)性心肌炎患者。所以,仍然需要前瞻性、大樣本、多中心、良好設(shè)計(jì)的研究來(lái)預(yù)測(cè)使用VA-ECMO治療急性爆發(fā)性心肌炎患者的預(yù)后,包括撤機(jī)率,出院存活率和各種并發(fā)癥的發(fā)生率等。

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    610041 成都 四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院/華西醫(yī)院麻醉科

    周榮華, E-mail:hxzrh@foxmail.com

    2017-02-06)

    2017-09-09)

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