能譜CT在肝癌檢查中的應用價值

賴少侶 羅寧斌

作者單位：530021南寧廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院放射科

能譜CT在肝癌檢查中的應用價值

賴少侶 羅寧斌

作者單位：530021南寧廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院放射科

能譜CT是一種新型成像技術，具有輻射劑量低、掃描速度快、成像參數(shù)豐富等優(yōu)勢，本文就能譜CT在肝癌檢查中的應用價值作一綜述。

能譜CT；肝腫瘤；體層攝影術；螺旋計算機

能譜CT是一種以瞬時雙kVp（80/140）切換為核心的新型成像技術，可使CT從單參數(shù)成像轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄥?shù)成像，既能提供CT值，又能提供單能量成像、能譜曲線、物質(zhì)密度圖、有效原子序數(shù)等參數(shù)信息，將CT診斷從形態(tài)學領域帶入功能學領域［1-2］。由于具備高清晰、低劑量成像特點以及物質(zhì)定量分析的功能，能譜CT在全身各系統(tǒng)病變的診斷中廣泛應用，特別是在肝臟疾病的發(fā)現(xiàn)、診斷及療效評價中表現(xiàn)出特有的優(yōu)勢，現(xiàn)就能譜CT在肝癌檢查中的應用價值作一綜述。

1 肝癌小病灶的早期檢出

典型的肝癌具有特征性CT表現(xiàn)及強化方式，易診斷。但小肝癌表現(xiàn)不典型，由于腫瘤細胞分化程度不同及肝硬化背景的影響，部分病灶可能呈等密度表現(xiàn)，加之腫瘤血流動力學改變，增強掃描動脈期亦可表現(xiàn)為等密度（乏血供）表現(xiàn)［3-4］，往往造成漏診。相較傳統(tǒng)CT設備采用的混合能量成像，能譜CT的單能量成像可有效減除硬化效應，得到準確CT值并消除硬化偽影，改善圖像質(zhì)量；同時能譜CT還可以提供碘基圖，強化碘對比劑顯示，從而提高小病灶和多發(fā)病灶的檢出率。呂培杰［5］研究發(fā)現(xiàn)，在雙期掃描中單能量圖像最佳噪聲比均高于常規(guī)混合能量圖像，單能量圖像的噪聲最低值均低于常規(guī)混合能量圖像，說明能譜CT單能量成像可以在不降低圖像質(zhì)量的前提下得到顯著提高。葉曉華等［6］對比140 kVp混合能量圖像和70 keV單能量圖像，發(fā)現(xiàn)能譜CT 70 keV單能量圖像可以明顯改善圖像質(zhì)量并增加腫瘤與肝實質(zhì)的對比，有利于肝癌小病灶的檢出。部分呈乏血供表現(xiàn)的小肝癌由于強化方式不典型，容易漏診。程路得等［7］研究發(fā)現(xiàn)寶石能譜CT的GSI模式掃描重建65 keV單能量圖像可明顯提高乏血供肝癌的檢出率。

2 肝癌與其他肝內(nèi)局灶病變的鑒別診斷

常規(guī)增強CT通過解剖形態(tài)聯(lián)合血流代謝特點，對具有特征性強化方式的肝癌有較高診斷率，但強化方式不典型的肝癌與肝內(nèi)其他局灶性病變的鑒別診斷仍存在一定困難。能譜CT碘基圖可以有效抑制或減少部分容積效應及背景CT值的影響，定量分析病灶內(nèi)的碘含量，通過聚碘特性的差異對肝內(nèi)局灶性病變進行鑒別［8］；同時還可以結(jié)合功能學信息，進一步提高肝內(nèi)局灶性疾病的鑒別診斷準確率。Lv等［9］發(fā)現(xiàn)平掃時肝血管瘤的碘濃度、能譜曲線斜率和有效原子序數(shù)均高于肝癌，鑒別肝癌和肝血管瘤的敏感性和特異性分別為61%和82%；聯(lián)合應用門靜脈期的標化碘濃度（NIC）和病灶與正常肝實質(zhì)碘濃度比值（LNR），鑒別肝血管瘤和肝癌伴肝硬化的敏感性和特異性可分別達97%和100%，鑒別肝血管瘤和肝癌不伴肝硬化的敏感性和特異性分別達93%和96%。Yu等［10］發(fā)現(xiàn)肝癌動脈期和門靜脈期的NIC、LNR和動靜脈期碘濃度的差異（ICD）值均低于局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH），且動脈期LNR鑒別肝癌和FNH的敏感性和特異性最高。高回青等［11］發(fā)現(xiàn)肝癌實性成分的動脈期LNR顯著大于肝膿腫，門靜脈期NIC和LNR均顯著小于肝膿腫，表明能譜CT成像的碘物質(zhì)定量分析對肝癌和肝膿腫的鑒別診斷有一定價值，能提高診斷準確性。李妍卓等［12］分析肝內(nèi)膽管細胞癌（ICC）與非典型肝細胞癌（AHCC）動脈期、門靜脈期及平衡期能譜CT影像，發(fā)現(xiàn)ICC的3期碘濃度值明顯高于AHCC，且平衡期的碘定量分析診斷效能最高，敏感性和特異性分別為95.8%和92.9%。利用能譜CT成像有助于肝內(nèi)局灶性病變的鑒別診斷和臨床采取更合理的治療方式，減少不必要的手術或侵襲性治療。

3 肝癌CT血管成像

肝臟的血管成像包括動脈成像（CTA）及門靜脈成像（CTPV），對指導肝癌的治療有重要意義。經(jīng)導管化療栓塞（TACE）是無手術指征肝癌患者的首選治療方法，在注射化療藥物和栓塞劑之前，需要明確腫瘤的供血血管，才能保證栓塞的成功率，減少對瘤周組織的損傷。孫奕波等［13］比較寶石能譜CT血管成像與數(shù)字減影血管造影（DSA）對原發(fā)性肝癌供血動脈的判定價值，發(fā)現(xiàn)能譜CTA對肝癌供血動脈判定的敏感度、特異度、精確度、陽性預測值均明顯高于DSA。楊皓等［14］對常規(guī)混合能量（140 kVp）的圖像和最佳單能量（50～70 kVp）圖像中腫瘤周圍的肝動脈分級評分進行比較，結(jié)果顯示能譜CT最佳單能量血管成像對腫瘤的動脈血管評估優(yōu)于混合能量成像。肝癌大部分由肝硬化發(fā)展而來，因此常伴門靜脈高壓及側(cè)支循環(huán)開放表現(xiàn)，了解門靜脈及側(cè)支血管情況對制定治療方案及療效評估有重要價值。CTPV可以提供門靜脈的情況，但由于是門靜脈期成像，圖像的質(zhì)量受患者情況、設備技術及對比劑濃度等多種因素的影響［15］。相較于常規(guī)CT混合能量圖像，能譜CT單能量圖像可以提高CTPV門靜脈分支的顯示級別和圖像質(zhì)量［15-16］。

4 肝癌門靜脈血栓與癌栓的鑒別

當肝癌合并門靜脈癌栓時，不適宜進行肝切除手術、移植、介入等治療，因此門靜脈血栓與癌栓的鑒別對制定治療方案非常重要。門靜脈血栓與癌栓組成成分及形成機制不同，血栓為血液成分在血管腔內(nèi)凝結(jié)成的固體質(zhì)塊，不具血供及生物活性，因此強化輕微或不強化；癌栓為存活的腫瘤組織，具有腫瘤血供，其供血動脈包括肝動脈細小分支、門靜脈周圍細小動脈及膽管周圍毛細血管，可有明顯或較明顯強化［17］。常規(guī)將栓子強化CT值≥20 Hu作為診斷癌栓的標準之一。王吉等［17］認為單能量下的CT值相對混合能量下的CT值能更準確地反映物質(zhì)的X線吸收特性，更利于區(qū)別門靜脈癌栓與血栓。Kaza等［18］則發(fā)現(xiàn)通過碘基物質(zhì)圖像獲取栓子內(nèi)的碘含量，能比CT值更敏感地反映碘造影劑進入栓子的實際情況，以此區(qū)分有血供的門靜脈癌栓與無血供的門靜脈血栓。

5 肝癌微血管侵犯的評估

肝癌微血管侵犯所產(chǎn)生的隱匿性轉(zhuǎn)移灶是引起肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和術后復發(fā)的重要危險因素［19-20］，早期準確診斷肝癌微血管侵犯并及時給予局部干預和制定相應的手術方案，對肝癌患者的治療及預后至關重要［21-22］。楊創(chuàng)勃等［23］發(fā)現(xiàn)小肝癌動脈期碘含量、雙期標準化碘濃度比、能譜曲線斜率及靜脈期碘含量降低率診斷微血管侵犯的曲線下面積分別為0.85、0.87、0.87及0.83。李文柱等［24］發(fā)現(xiàn)肝癌微血管侵犯組與無侵犯組的動脈期標準碘基值存在差異，而且與腫瘤微血管密度相關，可以反映腫瘤血管生成情況。能譜CT增強掃描定量研究為術前評估肝癌微血管侵犯提供了一種新的方法，對患者的治療及預后評估有重要價值。

6 肝癌TACE治療后療效評估

大多數(shù)肝癌患者就診時已為晚期，失去了外科手術治療的機會，TACE是肝癌患者非手術治療的重要手段之一。TACE治療后療效評估，是制定下一步治療方案的重要參考。常規(guī)CT主要依靠腫瘤內(nèi)部和周邊的碘油沉積情況評價治療效果，但因受碘油硬射線束偽影的干擾，碘油蓄積的真實范圍顯示不清，影響對碘油缺損區(qū)域及周邊組織的觀察。而能譜CT單能量圖像可在不影響整體圖像質(zhì)量的前提下，有效去除肝癌TACE治療后碘油的硬化偽影，有助于觀察碘油缺損區(qū)或周邊組織是否存在腫瘤活性，進一步提高了診斷的精度［25］。姜舒等［26］報道能譜CT可以依靠精確的碘水分離手段，明確地顯示碘油沉積區(qū)與強化區(qū)，并通過碘含量測定對病灶及栓塞部位進行定量評估，更好地判斷病灶區(qū)域是否存在強化。鄭健輝等［27］認為能譜CT還可以通過碘基圖判斷癌灶TACE術后腫瘤瘤體的血供情況，為臨床進一步治療提供有價值的影像依據(jù)。與常規(guī)CT相比，能譜CT單能量圖像可以提供更高的圖像質(zhì)量，明顯提高TACE術后小病灶的檢出率，早期發(fā)現(xiàn)殘存活性灶、復發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶，使肝癌TACE術后的療效評估及隨訪更加準確［28］。

7 小結(jié)

能譜CT在肝癌小病灶檢出、鑒別診斷、肝臟血管成像、門靜脈栓子的鑒別、微血管侵犯評估、TACE治療后療效評估等方面有諸多優(yōu)勢。能譜CT作為一項新興技術，在國內(nèi)應用范圍還有限，但隨著研究不斷深入，技術不斷推廣，相信能譜CT將更廣泛地應用于臨床。

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［2017-02-07收稿］［2017-03-20修回］［編輯江德吉］

R730.44，R735.7

A

1674-5671（2017）03-03

10.3969/j.issn.1674-5671.2017.03.19

廣西科學研究與技術開發(fā)計劃資助項目（桂科攻1355005-3-1）；廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術研究與開發(fā)資助項目（S201301-08）；廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳科研課題資助項目（Z2016484）

羅寧斌。E-mail:flying047@163.com