加速康復(fù)外科在肝臟外科圍手術(shù)期的應(yīng)用現(xiàn)狀與爭論

馬良 蘇奇斌 王言焱 朱少亮 趙新華 游雪梅 向邦德 黎樂群

作者單位：530021南寧廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科

加速康復(fù)外科在肝臟外科圍手術(shù)期的應(yīng)用現(xiàn)狀與爭論

馬良 蘇奇斌 王言焱 朱少亮 趙新華 游雪梅 向邦德 黎樂群

作者單位：530021南寧廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科

近年來，隨著現(xiàn)代外科學(xué)的蓬勃發(fā)展和醫(yī)學(xué)治療模式的轉(zhuǎn)變，外科醫(yī)生利用各種先進(jìn)的外科器械及精湛的手術(shù)技巧以達(dá)到更精準(zhǔn)手術(shù)切除的同時，越來越重視患者圍手術(shù)期的治療，以達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）在臨床外科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，現(xiàn)就ERAS在肝臟外科圍手術(shù)期的應(yīng)用現(xiàn)狀及爭論作一綜述。

加速康復(fù)外科；肝臟外科；圍手術(shù)期；應(yīng)用現(xiàn)狀

近年來，隨著社會進(jìn)步和醫(yī)學(xué)發(fā)展，生物-心理-社會模式逐步形成并得到社會認(rèn)可，新的醫(yī)學(xué)治療模式不僅要求外科醫(yī)生利用先進(jìn)的器械及手術(shù)技巧達(dá)到精準(zhǔn)手術(shù)治療疾病，也越來越重視如何促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、縮短住院時間、降低住院費(fèi)用等，圍手術(shù)期新的管理策略和理念——加速康復(fù)外科（enhan c e d r e c o v e r y a ft e r s u r ge r y，ERAS）順勢而生并在臨床外科領(lǐng)域得到廣泛發(fā)展，新理念的應(yīng)用不僅帶來了新的治療模式，同時因與傳統(tǒng)理念相悖亦帶來新的挑戰(zhàn)。本文就ERAS在肝臟外科圍手術(shù)期的應(yīng)用現(xiàn)狀及爭論作一綜述。

1 ERAS的概念及臨床應(yīng)用

ERAS又稱快速康復(fù)外科（f a s t tr a ck s u r ge r y F T S），是基于循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)，通過優(yōu)化圍手術(shù)期的各項(xiàng)措施，控制圍手術(shù)期患者生理及心理反應(yīng)，減少手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激損害，達(dá)到降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、促進(jìn)患者康復(fù)、縮短住院時間的目的［1］。ERAS概念是由丹麥外科醫(yī)師K eh l e t［2］在1997年最先提出，經(jīng)過國內(nèi)外學(xué)者的共同努力，證實(shí)ERAS在胃腸外科、泌尿外科、骨科、心胸外科、婦產(chǎn)科等多個外科領(lǐng)域［3-6］，對減少患者手術(shù)應(yīng)激、加速術(shù)后康復(fù)、提高醫(yī)療質(zhì)量有一定促進(jìn)作用。

2 ERAS與肝臟外科

肝臟外科手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，肝膽外科醫(yī)生通常對新的治療模式采取比較謹(jǐn)慎的態(tài)度，因此ERAS在肝臟外科的臨床研究起步較晚。2008年V an Dam等［7］首次開展開腹肝切除術(shù)ERAS的臨床研究，結(jié)果表明對肝功能良好的原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌患者行肝切除術(shù)，實(shí)施ERAS可行、有效。國外M e t a分析表明ERAS可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間［8］。國內(nèi)肝切除術(shù)的M e t a分析也表明，ERAS組術(shù)后并發(fā)癥更低，住院時間更短、住院費(fèi)用更低，患者總體滿意度更高［9-10］。EARS安全有效，能減少肝癌切除患者術(shù)后應(yīng)激性反應(yīng)并加速康復(fù)。

然而目前國際上實(shí)施ERAS的狀況并不均衡，即使在實(shí)施ERAS相對普及的歐洲，一項(xiàng)多中心研究顯示，各中心肝切除圍手術(shù)期的管理相差較大［11］。我國2015年已發(fā)布ERAS在肝臟外科方面的專家共識，但ERAS項(xiàng)目中的一些措施如術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)前營養(yǎng)支持治療、術(shù)中引流管的放置等仍有較大爭議［12］。

ERAS在肝膽外科的應(yīng)用主要包括以下幾方面：⑴術(shù)前：宣傳教育、腸道準(zhǔn)備、禁食、腸內(nèi)營養(yǎng)治療；⑵術(shù)中：預(yù)防低體溫，引流管的放置；⑶術(shù)后：鎮(zhèn)痛、早期進(jìn)食及早期活動、刺激腸道功能恢復(fù)、盡早拔除各種引流管、限制性補(bǔ)液。

2.1 術(shù)前ERAS的應(yīng)用

2.1.1 術(shù)前宣傳教育原發(fā)性肝癌患者及家屬因?qū)δ[瘤認(rèn)識不深，術(shù)前多數(shù)患者會有不同程度的恐懼、焦慮等情緒，這些消極情緒會影響自主神經(jīng)功能，不利于術(shù)后恢復(fù)。術(shù)前通過口頭、書面及多媒體等方式對患者進(jìn)行充分的心理疏導(dǎo)，向患者及家屬詳細(xì)解釋疾病的病因、治療、預(yù)后、圍手術(shù)期各種處理方法和促進(jìn)康復(fù)的措施，取得患者及家屬配合，有利于減輕患者恐懼及焦慮情緒，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后盡早進(jìn)食及下床活動，減少術(shù)后并發(fā)癥［13］。

2.1.2 術(shù)前腸道準(zhǔn)備傳統(tǒng)理念認(rèn)為肝膽手術(shù)術(shù)前均應(yīng)進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，目的是清潔腸道，減少腸道細(xì)菌，促進(jìn)術(shù)后切口愈合，加速術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，減少術(shù)后腹腔膿腫和傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。然而近年來一些學(xué)者認(rèn)為機(jī)械性腸道準(zhǔn)備不僅增加了患者的心理壓力，而且會引起電解質(zhì)紊亂、循環(huán)容量減少及腸道菌群失調(diào)發(fā)生，術(shù)前是否需行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備已受到質(zhì)疑。國外研究表明［14］，在胃腸道功能正常的情況下，術(shù)前6 h禁食，2 h禁飲，即可達(dá)到胃排空。Ho lt e等［15］研究表明術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂及循環(huán)容量減少。

ERAS理念不主張術(shù)前進(jìn)行常規(guī)的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，其不僅增加患者的不適感，而且會導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)、水電解質(zhì)紊亂，甚至?xí)绊懶g(shù)中血液循環(huán)的穩(wěn)定及增加靜脈輸液量。

2.1.3 術(shù)前禁食及口服碳水化合物傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)前禁食12 h、禁水6 h可預(yù)防術(shù)后吸入性肺炎的發(fā)生。但近來研究［16］表明腹部手術(shù)傳統(tǒng)的禁飲禁食對患者作用不大，反而會增加術(shù)后胰島素抵抗及不適感。有M e t a分析表明［17］，與術(shù)前禁飲禁食12 h相比，術(shù)前禁飲禁食2 h并不增加患者胃內(nèi)容物及胃液pH值；在消化道手術(shù)中，術(shù)前2 h禁飲，6 h禁食已被證明是安全的［18］。最近一項(xiàng)17個隨機(jī)試驗(yàn)，包括1 445例手術(shù)患者的系統(tǒng)回顧資料表明［19］，術(shù)前飲用碳水化合物可顯著降低胰島素抵抗和改善術(shù)后饑餓、口渴、不安、焦慮和惡心等不良反應(yīng)；也有研究表明，術(shù)前長時間禁食會影響術(shù)后組織恢復(fù)，導(dǎo)致切口愈合延遲［20］。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會禁食禁飲指南推薦［20］，麻醉誘導(dǎo)前2 h禁飲，6 h禁食，術(shù)前6 h服用糖鹽水、糖水或溫開水500～1000mL，術(shù)前2 h服用50～500mL，不會增加術(shù)后吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，且可改善術(shù)前患者饑餓、口渴，減輕術(shù)后胰島素抵抗，達(dá)到縮短住院時間的目的。

2.1.4 術(shù)前營養(yǎng)支持治療大多數(shù)肝癌患者由于攝入不足、消化吸收障礙、蛋白合成能力下降、營養(yǎng)物質(zhì)代謝異常等，術(shù)前會出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，增加住院時間［21］。但傳統(tǒng)理念認(rèn)為長期的營養(yǎng)支持治療會促進(jìn)腫瘤增殖及轉(zhuǎn)移，故不應(yīng)在術(shù)前對惡性腫瘤患者進(jìn)行長期的營養(yǎng)支持治療。術(shù)前是否需營養(yǎng)支持治療，何時開始營養(yǎng)支持治療，腸內(nèi)或腸外途徑哪個更安全尚未有定論。有研究結(jié)果［22］表明術(shù)前明顯的營養(yǎng)不良會使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加；也有資料證實(shí)［23］，對術(shù)前營養(yǎng)不良的患者，給予營養(yǎng)支持10～14 d可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。La ss en等［24］認(rèn)為對嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者，術(shù)前應(yīng)給予口服營養(yǎng)劑，改善術(shù)前營養(yǎng)狀況，以減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

ERAS理念認(rèn)為術(shù)前應(yīng)對患者進(jìn)行全面的營養(yǎng)風(fēng)險評估，對營養(yǎng)不良患者應(yīng)給予術(shù)前腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持治療，對于術(shù)前有貧血、低蛋白血癥、凝血功能異常的患者，可通過補(bǔ)充維生素、人血白蛋白、新鮮血漿等方式改善全身營養(yǎng)狀況，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 術(shù)中ERAS的應(yīng)用

2.2.1 術(shù)中保溫肝癌患者由于皮膚消毒帶走部分熱量、手術(shù)時間長、手術(shù)創(chuàng)面大、體腔暴露時間長、腹腔沖洗及輸注常溫液體以及麻醉抑制體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)等原因，患者易出現(xiàn)低體溫，刺激身體釋放糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺類物質(zhì)，繼而出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如呼吸抑制、血壓下降、出血量增加、心律失常、麻醉蘇醒延遲，甚至導(dǎo)致切口愈合延遲和術(shù)后感染等，影響手術(shù)效果，增加住院時間［25-26］。因此，ERAS理念建議術(shù)中監(jiān)測體溫，保持手術(shù)室溫度維持在24～26℃，在術(shù)中使用42℃生理鹽水沖洗腹腔、使用輸液加溫器對輸入液體加溫等，以維持患者正常體溫，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

2.2.2 術(shù)中引流管的放置腹腔引流是腹部外科的基本技術(shù)之一，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為肝臟手術(shù)術(shù)后應(yīng)常規(guī)放置腹腔引流管，主要有以下幾個原因：⑴預(yù)防膈下及肝下液體聚集，防止膿腫形成；⑵識別和檢測術(shù)后出血；⑶識別及引流膽汁泄漏；⑷防止腹水積累；⑸減輕腹部壓力，防止腹水從切口滲出，感染切口［27-29］；因此肝臟手術(shù)術(shù)后常規(guī)放置引流管被外科醫(yī)生廣泛接受。然而近年來，一項(xiàng)包括465例患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)表明沒有證據(jù)支持肝切除術(shù)中常規(guī)預(yù)防性放置腹腔引流管［30］。B u tt e等［31］研究發(fā)現(xiàn)在肝臟手術(shù)中，放置術(shù)中引流管并不能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。一些學(xué)者亦發(fā)現(xiàn)長時間留置腹腔引流管會引起如上行感染、血管損傷、腸潰瘍等并發(fā)癥［32］，且引流管會限制患者早期下床活動，增加心理負(fù)擔(dān)，延長住院時間［33］。是否必須留置引流管，何時拔除引流管，目前仍爭議較大。

ERAS理念不主張肝切除術(shù)后預(yù)防性放置腹腔引流管，對于懷疑術(shù)后容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，術(shù)中應(yīng)妥善處理，即使術(shù)后出現(xiàn)大出血的患者，亦可從監(jiān)測患者生命體征中發(fā)現(xiàn)，此時無論是否放置引流管均需再次手術(shù)止血。另外，即使術(shù)后發(fā)生膽漏、腹腔膿腫、包裹性腹腔積液等并發(fā)癥，可通過B超或C T引導(dǎo)放置腹腔引流管妥善處理，并不一定需要再次手術(shù)放置引流管。然而，在某些情況下留置引流管也許利大于弊，例如對于胸腹聯(lián)合切口的手術(shù)，一旦出現(xiàn)膽漏及腹腔積液，術(shù)中放置腹腔引流管可避免膽汁或積液進(jìn)入胸腔引起嚴(yán)重后果。

2.3 術(shù)后ERAS的應(yīng)用

2.3.1 術(shù)后有效鎮(zhèn)痛肝切除手術(shù)創(chuàng)傷較大，疼痛是肝癌患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥，術(shù)后疼痛可影響患者睡眠及心理，限制術(shù)后活動，影響術(shù)后胃腸功能康復(fù)，增加靜脈血栓形成的風(fēng)險。同時術(shù)后疼痛可使患者緊張導(dǎo)致耗氧量增加，影響術(shù)后呼吸運(yùn)動，增加并發(fā)癥的發(fā)生。因此ERAS主張?jiān)谔弁闯霈F(xiàn)前采用預(yù)防、按時、多模式的鎮(zhèn)痛措施控制術(shù)后疼痛，良好的鎮(zhèn)痛可促進(jìn)患者早期進(jìn)食和下床活動，減少并發(fā)癥的發(fā)生，還能降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)快速康復(fù)。術(shù)后常規(guī)留置鎮(zhèn)痛泵72 h，如果疼痛控制欠佳，可輔以帕瑞昔布、塞來昔布等加強(qiáng)或維持鎮(zhèn)痛效果［34］。

2.3.2 術(shù)后早期活動ERAS理念強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期有規(guī)劃有目的地進(jìn)行活動，患者麻醉清醒后應(yīng)協(xié)助更換體位，術(shù)后第1天協(xié)助在床上活動，術(shù)后第2天協(xié)助在床邊活動；術(shù)后第3天可協(xié)助在病房內(nèi)或走廊內(nèi)行走。術(shù)前宣傳教育、術(shù)后疼痛控制、術(shù)后引流管的留置等因素是影響患者早期活動的主要因素，針對這些因素采取有效的措施可促進(jìn)患者早期活動。

2.3.3 術(shù)后早期進(jìn)食及限制性補(bǔ)液傳統(tǒng)手術(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，腹部手術(shù)術(shù)后需等胃腸功能恢復(fù)后才可進(jìn)食，否則會導(dǎo)致腹脹等并發(fā)癥的發(fā)生。B o zz e tt i等［35］研究表明術(shù)后早期進(jìn)食可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及提升全身營養(yǎng)狀態(tài)。N i s ane v i c h等［36］研究結(jié)果顯示限制性補(bǔ)液組患者術(shù)后并發(fā)癥明顯低于正常補(bǔ)液組。ERAS理念認(rèn)為圍手術(shù)期在保證有效循環(huán)血容量、電解質(zhì)平穩(wěn)、重要臟器血供的情況下，對患者限制性補(bǔ)液，可避免肺間質(zhì)水腫、降低心臟負(fù)荷、改善術(shù)后胃腸功能，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.3.4 術(shù)后盡早拔除各種引流管ERAS理念認(rèn)為術(shù)后長期留置胃管會引起咽部不適感，延遲進(jìn)食時間，增加術(shù)后感染的風(fēng)險，故應(yīng)在麻醉蘇醒后及時拔除或術(shù)后6 h內(nèi)拔除胃管。術(shù)后長期留置尿管不僅影響患者早期活動，還增加尿路感染的風(fēng)險，ERAS認(rèn)為尿管應(yīng)于術(shù)后第1天拔除。對于腹腔引流管，為減少長期帶管引起的疼痛及不適感，促進(jìn)患者早期活動，降低術(shù)后感染的風(fēng)險，在明確患者無明顯出血及膽汁瘺的情況下，腹腔引流管應(yīng)在術(shù)后1～2 d內(nèi)拔除。

3 爭論及原因

近年來，在國內(nèi)外肝膽外科學(xué)者的共同努力下，ERAS理念在肝膽外科應(yīng)用呈現(xiàn)迅猛發(fā)展勢頭，新理念及措施的應(yīng)用也帶來一些爭論。ERAS理念在肝膽外科應(yīng)用的主要爭論和原因如下：⑴術(shù)前是否需營養(yǎng)支持治療及何種營養(yǎng)治療方式更有效。此項(xiàng)爭議的原因有兩方面：一方面醫(yī)師對臨床營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)支持的重視程度不足；另一方面目前尚沒有一種完整的術(shù)前營養(yǎng)配方可適用于各類肝臟外科手術(shù)。⑵術(shù)前是否需腸道準(zhǔn)備。1971年N i c ho l s等［37］最早提出腹部手術(shù)術(shù)前進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，可降低術(shù)后感染風(fēng)險和并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備已成為腹部手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)和常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。國內(nèi)也有學(xué)者研究［38］表明肝臟手術(shù)術(shù)前進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可降低術(shù)后感染風(fēng)險。然而肝臟手術(shù)術(shù)前是否需機(jī)械性腸道準(zhǔn)備已受到質(zhì)疑。一些學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，腹部手術(shù)術(shù)前不進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，并不增加術(shù)后麻醉誤吸、急性胃擴(kuò)張、胃腸道麻痹等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，反而可降低術(shù)后發(fā)熱、肺不張、肺炎的發(fā)生率，防止腸道菌群紊亂，降低術(shù)后腸源性感染的發(fā)生率［39］。Ho k u t o等［40］和Or imo等［41］研究結(jié)果也表明肝臟手術(shù)術(shù)前不常規(guī)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備安全可行。⑶術(shù)中是否需預(yù)防性放置腹腔引流管。K yo d en等［42］對1 269例肝切除術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中腹腔引流管放置得當(dāng)可減少膈下及肝下液體聚集，減少膽漏，預(yù)防腹腔包裹性積膽的形成；T ana k a等［32］研究結(jié)果也表明預(yù)防性放置腹腔引流管在術(shù)后監(jiān)測及降低術(shù)后并發(fā)癥方面是有效的。然而國外一項(xiàng)465例患者隨機(jī)試驗(yàn)表明放置腹腔引流管組與對照組相比，在傷口感染、膈下及肝下液體聚集、腹水泄漏、死亡率等方面并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［30］；國外的系統(tǒng)性回顧及M e t a分析結(jié)果表明肝切除術(shù)中不放置引流管是安全的［43］。但國內(nèi)相關(guān)研究較少，原因可能是ERAS在國內(nèi)起步較晚，與發(fā)達(dá)國家相比，我國肝膽外科發(fā)展相對滯后，對于新理念、新思想的接受較謹(jǐn)慎。

4 小結(jié)

ERAS理念應(yīng)用于肝臟外科圍手術(shù)期安全有效，它不僅能有效地避免患者應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)，而且能縮短術(shù)后住院時間，降低住院總費(fèi)用。但目前ERAS應(yīng)用于肝臟外科仍處于探索階段，尚需更多的醫(yī)學(xué)工作者參與研究探索，不斷豐富和完善其理念，讓患者真正受益。

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［2017-02-25收稿］［2017-04-06修回］［編輯江德吉］

R61

A

1674-5671（2017）03-05

10.3969/j.issn.1674-5671.2017.03.18

廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術(shù)研究與開發(fā)課題資助項(xiàng)目（S201417-02，S201417-03）

向邦德。E-mail：xiangbandde@163.com