冠狀動脈慢性完全閉塞病變PCI相關(guān)心肌損傷的原因分析與防治進展

陸榮榮 ， 葛 雷， 仲 昕， 瓦哈甫·馬木提， 吾麥爾江·克力木， 葛均波*， 錢菊英

1. 新疆喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，喀什8440002. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海市心血管病研究所，上海 200032

·綜述·

冠狀動脈慢性完全閉塞病變PCI相關(guān)心肌損傷的原因分析與防治進展

陸榮榮1,2， 葛 雷2， 仲 昕2， 瓦哈甫·馬木提1， 吾麥爾江·克力木1， 葛均波2*， 錢菊英2

1. 新疆喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，喀什8440002. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海市心血管病研究所，上海 200032

慢性完全閉塞性病變(chronic total occlusion，CTO)為經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)(percutaneous coronary intervetion,PCI)的難點，對術(shù)者的要求非常高，且手術(shù)成功率低、并發(fā)癥的發(fā)生率高。圍手術(shù)期心肌損傷(periprocedural myocardial injury, PMI)為CTO-PCI術(shù)的并發(fā)癥之一。相對于非閉塞性病變而言，CTO-PCI術(shù)涉及比較大的分支血管及側(cè)支血管時，易導(dǎo)致PMI。本文就CTO-PCI術(shù)相關(guān)PMI的發(fā)生原因及防治進展作一綜述。

慢性完全閉塞病變；冠狀動脈；經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)；圍手術(shù)期心肌損傷

2012 年，歐洲心臟病學(xué)會(European Society of Cardiology，ESC)對圍術(shù)期心肌梗死(perioperative myocardial injury, PMI)做了進一步的修訂，將PCI 相關(guān)性心肌梗死(4a 型)定義為：PCI術(shù)中 (包括球囊擴張和支架植入過程中)所致的心肌梗死，術(shù)后患者血清肌鈣蛋白水平升高超過99%參考值上限的5倍，并且有心肌缺血癥狀、ECG顯示新缺血、造影見血管缺失、新的心肌活力喪失或新的室壁運動異常中至少一項表現(xiàn)[1]。

CTO定義為冠脈前向血流為TIMI 0級，同時其閉塞時間≥3個月；存在橋側(cè)支血管時，盡管前向血流為TIMI 1級，仍視為CTO；當(dāng)閉塞時間不詳，而又無法確定閉塞病變?yōu)?個月之內(nèi)時，仍視為CTO[2]。根據(jù)下列條件估測閉塞時間：(1)靶血管支配心肌區(qū)域內(nèi)既往發(fā)生急性心肌梗死(AMI)的時間；(2)出現(xiàn)胸痛癥狀或胸痛癥狀惡化時間；(3)既往冠脈造影證實冠脈閉塞時間。

1 CTO-PCI相關(guān)PMI

1.1 CTO-PCI引起PMI的原因 研究[3]認(rèn)為， CTO手術(shù)成功率低與下列因素有關(guān)：病變較長，閉塞起始部位存在分支血管，齊頭閉塞(無錐形殘端病變)，冠狀動脈內(nèi)橋側(cè)支血管形成，鈣化病變，近端血管扭曲，病變位于血管遠(yuǎn)端等。

在行CTO-PCI治療中，導(dǎo)引導(dǎo)絲操作、反復(fù)球囊擴張及支架植入均易損傷血管內(nèi)皮或?qū)е掳邏K脫落，使血小板聚集，進而導(dǎo)致血栓形成，造成局部嚴(yán)重缺血及缺氧。處理鈍性殘端及扭曲病變時，指引導(dǎo)絲易進入假腔，引起冠脈內(nèi)夾層的風(fēng)險升高；若病變長度>20 mm，植入支架易引起分支血管受累，這時發(fā)生PMI的的風(fēng)險升高；如果存在豐富的側(cè)支血管，則在使用逆向?qū)б摻z技術(shù)時，球囊逆向擴張側(cè)支血管也易引起PMI。盛建龍等[4]研究發(fā)現(xiàn)，植入支架總長度與PMI發(fā)生率有關(guān)。臨床研究[5]證實，較長的冠脈支架植入總長度與冠脈內(nèi)血栓形成、患者不良預(yù)后相關(guān)。

1.2 逆行導(dǎo)絲技術(shù)、反向CART技術(shù)引起CTO-PCI相關(guān)PMI Zhong等[6]對CTO -PCI術(shù)成功后的預(yù)測因素及臨床療效進行多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，逆行導(dǎo)絲技術(shù)與PMI的發(fā)生相關(guān)(P<0.001)。Yamane等[7]研究中，378例CTO患者行PCI治療時，選擇逆向?qū)т摻z技術(shù)靶病變，其中反向CART技術(shù)占42.5%、逆行導(dǎo)絲技術(shù)占23.1%、對吻導(dǎo)絲技術(shù)占22.7%、CART技術(shù)占11.7%。該研究中，前降支主支血管、分支血管、冠脈穿孔發(fā)生率分別為1.3%、10.3%、2.9%，Q波急性心肌梗死發(fā)生率為0.3%。結(jié)果說明，逆行導(dǎo)絲技術(shù)與PMI的產(chǎn)生相關(guān)。逆向技術(shù)手術(shù)時間相對較長，為了保證側(cè)支血管不受損，術(shù)者通常在整個手術(shù)過程中使用微導(dǎo)管全程覆蓋側(cè)支血管，這可能影響相應(yīng)范圍內(nèi)心肌血供，導(dǎo)致PMI的發(fā)生。此外，側(cè)支血管受損，如夾層、痙攣、血腫、也可能導(dǎo)致相應(yīng)心肌血管受損。

1.3 內(nèi)膜下尋徑重回真腔(subintimali tracking and reentry, STAR)技術(shù)和正向內(nèi)膜下重回真腔(antegrade dissection reentry，ADR)技術(shù)引起CTO-PCI相關(guān)PMI STAR技術(shù)由Antonio Colombo首先提出。該技術(shù)最大的缺陷是無法控制假腔的大小，植入的支架可能有較長一段位于血管假腔內(nèi)，導(dǎo)致多條分支血管閉塞(多見于前降支)，形成PMI。采用STAR技術(shù)的患者中，16%發(fā)生了院內(nèi)非Q波心肌梗死[8]。

近年來采用CrossBoss和Stingray器械進行CTO-PCI治療，但內(nèi)膜下鈍性分離可造成靶血管損傷，引起PMI，但目前還沒有相關(guān)數(shù)據(jù)證明二者之間的關(guān)系。研究[9]發(fā)現(xiàn)，使用CrossBoss和Stingray的CTO-PCI術(shù)中，PMI的發(fā)生率為4.3%。

2 CTO-PCI相關(guān)PMI防治進展

2.1 預(yù)防分支血管閉塞、側(cè)支血管受損 處理CTO分叉病變時，盡量避免損傷血管內(nèi)皮；可使用導(dǎo)引鋼絲保護分支血管免受損害。分叉病變是PCI術(shù)較難治療的病變，主張“簡單策略”，即主支血管行PCI治療，必要時才于側(cè)支行單純球囊擴張與支架植入。張峻等[10]發(fā)現(xiàn)，925例行PCI患者的949個分叉病變中，小分支閉塞組PMI、圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率明顯高于小分支未閉塞組(P<0.001 )。側(cè)支血管受損較難避免，建議術(shù)前積極評估患者，認(rèn)真閱讀冠脈造影片，手術(shù)時盡量避免擴張側(cè)支血管。

2.2 預(yù)防病變遠(yuǎn)端血管栓塞和微血管閉塞 CTO-PCI術(shù)后相關(guān)器械裝置對預(yù)防PMI發(fā)揮著重要的作用，如：血栓抽吸裝置對血栓及斑塊的吸附作用可預(yù)防微血栓栓塞；機械輔助循環(huán)方法中，主動脈內(nèi)球囊的使用可增加冠狀動脈血流，改善缺血心肌的灌注，調(diào)節(jié)冠脈需氧與耗氧的平衡。充足的冠脈血流可減少微血管阻塞引起的無復(fù)流[12]。

綜上所述，CTO-PCI發(fā)生PMI越來越受到關(guān)注，但目前還缺乏預(yù)防PMI的發(fā)生有效措施。早期識別可能發(fā)生PMI的高危人群，并強化藥物治療，采取相應(yīng)合理的手術(shù)治療策略，選擇合適的手術(shù)器械等有助于預(yù)防PMI的發(fā)生。

[ 1 ] THYGESEN K, ALPERT J S, JAFFE A S, et al. Third universal definition of myocardial infarction[J]. Eur Heart J, 2012, 33(20):2551-2567.

[ 2 ] GE L, LAKOVOU L, COSGRAVE J, et al. Immediate and mid-term outcomes of sirolimus-eluting stent implantation for chronic total occlusions[J]. Eur Heart J, 2005, 26(11):1056-1062.

[ 3 ] 葛 雷, 吳軼喆, 葛均波．逆向?qū)б摻z技術(shù)在慢性完全閉塞病變介入治療中的應(yīng)用[J]. 中國介入心臟病學(xué)雜志, 2014,22(6):395-400.

[ 4 ] 盛建龍, 王曉晨, 許邦龍, 等. 經(jīng)皮冠脈介入治療圍手術(shù)期心肌損傷影響因素分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志, 2014,30(5):748-751.

[ 5 ] IAOVOU I, SCHMIDT T, BONIZZONI E, et al. Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents[J]. JAMA,2005,293(17):2126-2130

[ 6 ] ZHONG X, LI H, YANG H B, et al.Clinical outcomes and risk factors of periprocedural myocardial injury after successful percutaneous coronary intervention for charonic occlusions[J]. Euro Heart J Suppl, 2015,17 (Supplement B):B57-B64.

[ 7 ] YAMANE M, MUTO M, MATSUBARA T, et al. Contemporary retrograde approach for the recanalisation of coronary chronic total occlusion: on behalf of the Japanese Retrograde Summit Group[J]. EuroIntervention, 2013, 9(1):102-109.

[ 8 ] COLOMBO A, MIKHAIL G W, MICHEV I, et al.Treating chronic total occlusions using subintimal tracking and reentry: the STAR technique[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2005, 64(4):407-411.

[ 9 ] MOGABGAB O, PATEL V G, MICHAEL T T, et al. Long-term outcomes with use of the CrossBoss and stingray coronary CTO crossing and re-entry devices[J]. J Invasive Cardiol, 2013, 25(11):579-585.

[10] 張 峻, 張 冬, 趙志勇, 等. 冠狀動脈分叉病變介入治療中小分支閉塞的發(fā)生率、預(yù)測因素及對圍術(shù)期心肌梗死的影響[J]. 中國循環(huán)雜志, 2015, 30(10): 941-945.

[本文編輯] 姬靜芳

Chronic total occlusion intervention related myocardial injury: causes, prevention, and treatment

LU Rong-rong1,2, GE Lei2, ZHONG Xin2, Wahafu Mamuti1, Wumaierjiang Kelimu1, GE Jun-bo2*, QIAN Ju-ying2

1. Department of Cardiology, Kashgar Prefecture Second People’s Hospital, Kashgar 844000, Xinjiang, China2. Department of Cardiology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai Institute of Cardiovascular Diseases, Shanghai 200032, China

Chronic total occlusion (CTO) is the difficult point for percutaneous coronary intervention (PCI). Because of its special pathological basis, the patient's requirements are very high, the operation success rate is low, and the complication rate is high. Perioperative myocardial injury (PMI) is a complication of CTO-PCI. Compared with non-occlusive lesions, CTO-PCI can lead to PMI when it involves larger branch vessels and collateral vessels. This article reviews the causes, prevention and treatment progress of PMI associated with CTO-PCI.

chronic total occlusion; coronary artery; percutaneous coronary intervention; perioperative myocardial injury

R 654.2

A

2016-12-23 [接受日期] 2017-02-24

陸榮榮, 碩士生, 主治醫(yī)師. E-mail: 87071569@qq.com

*通信作者(Corresponding author). Tel:021-64041990, E-mail: ge.junbo@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20161186