腦卒中后肩手綜合癥發(fā)病機(jī)制及臨床治療研究進(jìn)展

時(shí)建衛(wèi)

（河南省新鄭市中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科風(fēng)濕免疫門(mén)診，河南 鄭州 451150）

腦卒中后肩手綜合癥發(fā)病機(jī)制及臨床治療研究進(jìn)展

時(shí)建衛(wèi)

（河南省新鄭市中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科風(fēng)濕免疫門(mén)診，河南 鄭州 451150）

肩手綜合征在腦卒中患者中較為常見(jiàn)，是一種腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥，是影響腦卒中患者康復(fù)的重要阻礙因素。腦卒中后肩手綜合征若治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，很容易導(dǎo)致患者上肢功能失用，嚴(yán)重影響患者正常生活。因此，明確患者的肩手綜合征發(fā)生原因，并有針對(duì)性的進(jìn)行治療極為重要，本文就腦卒中后肩手綜合征的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了分析探討，并對(duì)腦卒中后肩手綜合征的臨床治療方法進(jìn)行了簡(jiǎn)要綜述，以提高臨床對(duì)肩手綜合征的治療效果，改善患者生活質(zhì)量，加速腦卒中患者康復(fù)。

腦卒中；發(fā)病機(jī)制；肩手綜合征；治療方法；研究進(jìn)展

肩手綜合征是一種以手腫痛和肢體運(yùn)動(dòng)障礙以及肩部疼痛性運(yùn)動(dòng)障礙為主要特征的疾病，腦卒中、肩關(guān)節(jié)疾病、心梗、上肢外傷等均有可能引發(fā)肩手綜合征。肩手綜合征臨床表現(xiàn)為疼痛嚴(yán)重、水腫、感覺(jué)異常以及并發(fā)痙攣等癥狀，會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成極大影響，不利于患者上肢功能恢復(fù)，是導(dǎo)致患者殘疾的重要原因。因此，了解腦卒中后肩手綜合征的發(fā)病機(jī)制，有助于增加對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)和了解，從而有針對(duì)性的實(shí)施治療，有效改善患者生活質(zhì)量，提高治療效果。

1 肩手綜合征的發(fā)病機(jī)制

隨著人們生活方式轉(zhuǎn)變和人口老齡化加劇，近年來(lái)腦卒中患者數(shù)量也呈現(xiàn)出逐年上升趨勢(shì)，腦卒中后肩手綜合征成為影響人們生活質(zhì)量的重要疾病。對(duì)于腦卒中后肩手綜合征的發(fā)病機(jī)制目前尚無(wú)一致結(jié)論，不同的研究學(xué)者對(duì)此具有不同看法，大部分研究學(xué)者認(rèn)為腦卒中后肩手綜合征是多種因素共同作用的結(jié)果[1]，如神經(jīng)源性損傷、交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙以及周?chē)該p傷都均有可能引發(fā)腦卒中后肩手綜合征，具體如下。

（1）交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙

就目前的研究現(xiàn)狀來(lái)看，大部分研究學(xué)者認(rèn)為，交感神經(jīng)系統(tǒng)與腦卒中后肩手綜合征的發(fā)病具有較大關(guān)系，在患肢自主神經(jīng)功能障礙和疼痛等方面均發(fā)揮著重要作用。交感神經(jīng)異常會(huì)表現(xiàn)為血管運(yùn)動(dòng)、痛覺(jué)異常、肌肉萎縮、皮膚溫度改變等變化，而腦卒中后肩手綜合征的臨床表現(xiàn)與較為類(lèi)似[2]。在病理生理?xiàng)l件下，交感神經(jīng)和傳入神經(jīng)偶聯(lián)會(huì)形成惡性循環(huán)，使得血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹，從而增強(qiáng)患肢交感神經(jīng)的興奮性，造成局部組織發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙，出現(xiàn)代謝異常的情況，從而引發(fā)肩手腫和疼痛的現(xiàn)象。

（2）炎癥反應(yīng)影響

有研究認(rèn)為，肩手綜合癥的發(fā)生與腦卒中患者的周?chē)仔赃^(guò)程具有較大關(guān)系。腦卒中后腕部被迫處于掌屈位，會(huì)對(duì)患者的上肢血液回流造成較大影響，從而釋放出較多的前列環(huán)素、谷氨酸等炎性介質(zhì)，從而加劇疼痛[3]。另外，在交感神經(jīng)病理改變作用下，會(huì)增強(qiáng)腦卒中患者的局部神經(jīng)源性炎癥的痛覺(jué)傳入，使得局部血管通透性增強(qiáng)，周?chē)匝装Y持續(xù)，增加患者痛苦。

（3）關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)因素

肩關(guān)節(jié)及其周?chē)M織結(jié)構(gòu)在維持上肢功能正常和身體協(xié)調(diào)穩(wěn)定中發(fā)揮著重要作用，弛緩期患者上肢肌肉肌力下降，很容易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位等情況，由于缺少肌肉的支撐，肩部很容易因過(guò)度牽拉等刺激產(chǎn)生疼痛。有研究報(bào)道，不恰當(dāng)主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)所導(dǎo)致的肌腱損傷、關(guān)節(jié)囊撕裂等，也會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而引發(fā)肩手綜合征[4]。

2 肩手綜合征的治療進(jìn)展

隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，應(yīng)用于腦卒中后肩手綜合征治療的方法也更加多樣化，極大地改善了患者的生活質(zhì)量。因此，通過(guò)對(duì)腦卒中后肩手綜合征的各種治療方法進(jìn)行分析總結(jié)，有助于臨床根據(jù)患者具體情況，有針對(duì)性的實(shí)施治療，本文對(duì)腦卒中后肩手綜合征的治療研究進(jìn)展簡(jiǎn)要綜述如下。

（1）藥物與神經(jīng)阻滯治療

對(duì)于腦卒中后肩手綜合征，臨床常用口服藥物治療，以達(dá)到鎮(zhèn)痛和消炎的效果。非甾體類(lèi)抗炎藥以及類(lèi)固醇激素是臨床應(yīng)用較為多的鎮(zhèn)痛藥物，在腦卒中后肩手綜合征治療中具有較高療效。有研究報(bào)道，加巴噴丁和卡馬西平應(yīng)用于腦卒中后肩手綜合征治療的臨床效果均較好，但是在安全性方面，加巴噴丁的安全性相對(duì)較高，更有助于改善患者生活質(zhì)量[5]。加巴噴丁治療的作用機(jī)制可能為，該藥物能夠提高γ-氨基丁酸水平，從而對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生拮抗作用，對(duì)周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)產(chǎn)生抑制作用，且該藥物具有較強(qiáng)的癲癇抑制作用，在各類(lèi)慢性疼痛疾病治療中均具有重要效果。

除口服藥物治療外，神經(jīng)阻滯也是治療腦卒中后肩手綜合征的重要手段，有研究報(bào)道，經(jīng)上肢臂叢神經(jīng)注射羅哌卡因，能夠有效減輕腦卒中后偏癱患者的上肢疼痛，緩解患側(cè)關(guān)節(jié)腫脹，從而增強(qiáng)患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能。據(jù)資料顯示，在腦卒中后肩手綜合征治療中，應(yīng)用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯能夠起到較好的疼痛和手腫緩解效果，能夠極大地增強(qiáng)患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，從而加速患者康復(fù)。星狀神經(jīng)阻滯通過(guò)其中樞作用和周?chē)饔?，能夠維持患者的免疫功能、植物神經(jīng)功能功能正常，改善局部組織血液循環(huán)，從而加速上肢功能恢復(fù)。在無(wú)禁忌癥的條件下，肩手綜合征患者使用曲安奈德等糖皮質(zhì)激素藥物，能夠起到消除血管神經(jīng)性水腫和減輕炎癥反應(yīng)的作用，通過(guò)與神經(jīng)阻滯藥物聯(lián)合應(yīng)用，能夠有效提高臨床療效，改善患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

（2）中醫(yī)治療

中醫(yī)將腦卒中后肩手綜合征歸屬于“風(fēng)癱”、“痹癥”的范疇，是中風(fēng)后常見(jiàn)表現(xiàn)，中風(fēng)患者機(jī)體機(jī)體受損嚴(yán)重、加之風(fēng)痰阻絡(luò)以及氣血運(yùn)行不暢，很容易出現(xiàn)手部腫脹、關(guān)節(jié)疼痛以及活動(dòng)受限等情況。中醫(yī)講究辯證施治，中藥和針灸是中醫(yī)治療腦卒中后肩手綜合征的常用方法，臨床可根據(jù)患者的具體情況，采取有針對(duì)性的中醫(yī)治療措施。

①中藥治療，在腦卒中后肩手綜合征治療中，中藥內(nèi)服與外用均具有較高療效，有研究學(xué)者認(rèn)為，氣滯血瘀、濕瘀互結(jié)以及肝腎虧虛是引發(fā)腦卒中早期肩手綜合征的重要病機(jī)，其治療應(yīng)以祛邪通脈為主，可采用通絡(luò)活血湯、益氣活血湯以及補(bǔ)陽(yáng)還五湯等方法治療，以改善患者癥狀，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。除了內(nèi)服中藥外，還可通過(guò)中藥熏洗或熏蒸等方式，使藥物能夠直接作用于皮膚，改善細(xì)胞內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)體內(nèi)炎癥吸收，改善局部微循環(huán)，提高解痙止痛和消腫的效果，且該治療方法給患者造成的損害小，不良反應(yīng)少，安全性高，患者更容易接受和認(rèn)可。②針灸治療，是臨床治療腦卒中后肩手綜合征的重要手段，諸多研究證實(shí)，針灸治療具有操作簡(jiǎn)便、療效顯著且不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)，在腦卒中后肩手綜合征治療中具有廣闊的應(yīng)用前景。與其他治療方法相比，針灸治療能夠通經(jīng)活絡(luò)，改善患肢微循環(huán)，促進(jìn)患肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。針灸治療時(shí)選擇養(yǎng)老、勞宮、天宗等穴位作為主穴，動(dòng)靜結(jié)合，選擇合適的針灸手法，具有較高的療效。據(jù)報(bào)道，選擇外關(guān)、陽(yáng)池等穴位，采用溫通手法針刺，或采用交叉取穴的方式選擇肩痛穴等穴位，應(yīng)用平衡針刺法治療，均能達(dá)到較好的治療效果。隨著針灸治療的不斷改進(jìn)，電針、浮針、溫針灸等的應(yīng)用也受到更多關(guān)注，電針能夠疊加多種模式和頻率，能夠有效增強(qiáng)對(duì)肩和手周?chē)∪獾拇碳ぃ兄谔岣咧委熜Ч?。有研究證實(shí)，浮針、溫針灸等在腦卒中后肩手綜合征治療中均具有較高應(yīng)用價(jià)值。

（3）康復(fù)治療

作為治療腦卒中后肩手綜合征的重要方式，康復(fù)治療的主要目的在于及早發(fā)現(xiàn)和治療疾病，從而有效緩解癥狀，改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)患者功能恢復(fù)。有研究指出，對(duì)腦卒中患者實(shí)施良肢體位擺放，能夠有效減輕患者疼痛，加速血液循環(huán)，減少肩手綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。規(guī)范的良肢體位擺放，能夠減少指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)屈曲對(duì)神經(jīng)血管的壓迫，有助于從改善局部血液循環(huán)，從而改善患者上肢運(yùn)動(dòng)功能。另外，運(yùn)動(dòng)療法和物理療法在腦卒中患者肩手綜合征治療中較為常用，運(yùn)動(dòng)療法包括主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)過(guò)程能夠打破疼痛-制動(dòng)-活動(dòng)障礙的惡性循環(huán)，從而改善患者癥狀。有研究報(bào)道，在腦卒中偏癱患者應(yīng)用Bobath技術(shù)和作業(yè)治療等，有助于緩解痙攣給患者造成的損害，增加患者的活動(dòng)時(shí)間，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高患者的日常生活自理能力，從而促進(jìn)患者康復(fù)[6]。熱冷水交替浸浴是肩手綜合征的重要物理療法，用5～10℃的冷水和40～45℃的溫水對(duì)患者實(shí)施交替浸浴，能夠改善患者手部血管的舒縮功能，起到緩解疼痛和提高療效的作用。另外，正壓順序循環(huán)療法通過(guò)從遠(yuǎn)端到近端進(jìn)行節(jié)律性充氣按壓，能夠有效起到緩解患者疼痛和水腫的效果。隨著治療方法的不斷改進(jìn)，超聲波治療、神經(jīng)肌肉電刺激等在腦卒中后肩手綜合征患者中均能起到較好效果。

3 結(jié) 語(yǔ)

總而言之，目前對(duì)于腦卒中肩手綜合癥的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論，未來(lái)還需進(jìn)一步加強(qiáng)研究探討。隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，用于腦卒中后肩手綜合癥治療的方法也更加多樣化，臨床可根據(jù)患者的具體情況，選擇合適的方法治療，以提高臨床治療效果。

[1] 李志鋼.針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩手綜合癥的療效觀察[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué),2015,31(14):18-19.

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Research progress of pathogenesis and clinical treatment of shoulder hand syndrome after stroke

SHI Jian-wei
(Fengshi immune clinic of rehabilitation medicine department of Xinzheng city hospital of traditional Chinese medicine, Henan province,Henan Zhengzhou 451150,China)

Shoulder hand syndrome is more common in stroke patients, is a common complication after stroke, and is an important obstacle to the rehabilitation of stroke patients. Post stroke shoulder hand syndrome, if not treated in time or improperly treated, can easily lead to loss of upper limb function, and seriously affect the normal life of patients. Therefore, clear in patients with shoulder hand syndrome causes, and targeted treatment is very important, this paper discusses the pathogenesis of shoulder hand syndrome after stroke,and the clinical treatment of shoulder hand syndrome after stroke were reviewed,in order to improve the clinical effect of treatment shoulder hand syndrome, improve the quality of life of patients, accelerate the rehabilitation of patients with stroke.

stroke;pathogenesis;shoulder hand syndrome;treatment methods;research progress

R247.9

A

ISSN.2095-6681.2017.28.3.02

李 豆