郭勇教授運(yùn)用健脾法在腫瘤“四階段”中的應(yīng)用

馬艷紅張碧燕崔一怡袁凱施郭勇（指導(dǎo)）

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

腫瘤一詞最早見于古文中的“石疽”“積聚”“癥瘕”“石瘕”“腸覃”等名稱。現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科稱“癌病”，其臨床表現(xiàn)主要為腫塊局部壓迫及浸潤(rùn)的繼發(fā)癥狀，時(shí)有疼痛，發(fā)熱，并常伴見納差，乏力，日漸消瘦等全身癥狀。癌病是一種難治性疾病，任何單一手段的局部治療，均難以徹底治愈。中醫(yī)藥治療癌病以扶正祛邪為指導(dǎo)思想，中西醫(yī)配合治療以取長(zhǎng)補(bǔ)短，充分發(fā)揮各種治療方法在癌病各階段中的作用。郭勇教授是國家重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)腫瘤學(xué)帶頭人，從事中西醫(yī)結(jié)合腫瘤臨床、科研及教學(xué)工作30余年，提出腫瘤“四階段”學(xué)說，即圍手術(shù)期、輔助治療期、隨訪期、姑息治療期[1]247。針對(duì)“四階段”不同特性，郭勇教授以健脾法為基本原則，辨證施治，療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，深感獲益良多?，F(xiàn)對(duì)郭老師臨床運(yùn)用健脾法辨治腫瘤的經(jīng)驗(yàn)略作如下。

1 從脾胃虛弱論治腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后

中醫(yī)認(rèn)為脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，后天之本。而脾氣不足、脾失健運(yùn)會(huì)導(dǎo)致脾的運(yùn)化功能障礙，氣血生化無源，正氣虧虛，無力抗邪，外邪留滯，日久形成腫瘤。正如“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，《外證醫(yī)案匯編》曰“正氣虛則成巖”[2]。郭老師在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，認(rèn)識(shí)到腫瘤病癥的形成大多與機(jī)體內(nèi)正氣的缺失、脾胃的虛弱有著直接性的關(guān)聯(lián)。在腫瘤的治療手段中，多以手術(shù)切除為主，由于手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉等因素，造成患者氣血大傷，術(shù)后表現(xiàn)為氣血不足，脾胃虛弱。而在接受放化療時(shí)，患者也會(huì)出現(xiàn)不同程度的脾虛癥狀。郭師及其團(tuán)隊(duì)通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)化療藥物會(huì)導(dǎo)致或明顯加重大鼠的脾虛證[3]。腫瘤疾病發(fā)展至晚期，邪氣乖張，身體內(nèi)的正氣逐漸衰敗，導(dǎo)致正氣的不足，出現(xiàn)各種并發(fā)癥。因此，郭師認(rèn)為脾虛貫穿于腫瘤發(fā)生發(fā)展的全過程。

2 健脾法在治療腫瘤中的重要意義

正氣不足、脾氣虛弱是腫瘤發(fā)生發(fā)展的重要病機(jī)。《內(nèi)經(jīng)》“虛者補(bǔ)之”，《張氏醫(yī)通·積聚》“善治者，當(dāng)先補(bǔ)虛，使氣血壯，積自消也。不問何藏，先調(diào)其中，使能飲食，是其本也”[4]，郭老師在古代醫(yī)家學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出健脾之法為治療腫瘤的基本大法。運(yùn)用中醫(yī)健脾之法，不僅可增強(qiáng)全身機(jī)體的抗病能力，提高機(jī)體免疫，調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)外平衡的作用，在預(yù)防腫瘤發(fā)生、分化、轉(zhuǎn)移以及降低放化療毒性具有重要意義。實(shí)踐證明，健脾益氣類中藥對(duì)逆轉(zhuǎn)癌前病變有很好的促進(jìn)作用，能夠?qū)颊呱眢w中的腫瘤細(xì)胞具有反突變、反啟動(dòng)作用，對(duì)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)具有抑制作用[5]，同時(shí)還可以提升機(jī)體的免疫功能，從而調(diào)節(jié)其自身的免疫應(yīng)答功能，對(duì)骨髓干細(xì)胞的再生也能起到較好的促進(jìn)作用[6]。在配合放化療的同時(shí)，運(yùn)用健脾方藥可以增加腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物的敏感性，明顯提高化療藥物和放射線殺傷腫瘤細(xì)胞的能力，同時(shí)還可以減輕對(duì)正常細(xì)胞的傷害。而對(duì)晚期腫瘤患者，正氣虧虛，會(huì)導(dǎo)致各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，通過益氣健脾法的干預(yù)，改善患者全身癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命周期。

3 健脾法在四階段的運(yùn)用

3.1 圍手術(shù)期 在圍手術(shù)期，由于手術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備、術(shù)中創(chuàng)傷，容易耗傷人體正氣，加之術(shù)后禁食、長(zhǎng)時(shí)間臥床等原因，元?dú)獯髠?，患者表現(xiàn)為虛證。徐玉芬等[7]研究圍手術(shù)期大腸癌患者證型特點(diǎn)統(tǒng)計(jì)顯示：術(shù)后3～7d以脾氣虧虛證及陰血不足證最為常見，其中脾氣虧虛證出現(xiàn)頻率較術(shù)前明顯上升。郭老師認(rèn)為，圍手術(shù)期患者術(shù)前應(yīng)提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性，術(shù)后適當(dāng)增加一些益氣健脾養(yǎng)血類中藥，以調(diào)節(jié)患者免疫功能，促進(jìn)術(shù)后體力恢復(fù)，為后續(xù)治療奠定基石，此階段宜健脾益氣，佐以養(yǎng)血之品。方用炒黨參、白術(shù)、茯苓、白芍、大棗、當(dāng)歸、郁金、八月扎、六神曲、炒米仁等，方中炒黨參、白術(shù)、茯苓、六神曲、炒米仁益氣健脾，當(dāng)歸、大棗養(yǎng)血補(bǔ)血，郁金、八月扎理氣行氣，使方中補(bǔ)而不滯。

3.2 輔助治療期 輔助治療階段，主要是為防止腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移而進(jìn)行的輔助治療，主要治療手段有化療、放療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等。在此階段，患者會(huì)受到各種放化療等治療手段的毒性影響，臟腑功能下降，正氣不足，脾胃運(yùn)化功能極差，出現(xiàn)明顯惡心嘔吐、腹痛腹瀉等癥狀。

3.2.1 化療 郭老師及其團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)，化療藥物可以明顯加重或?qū)е禄颊叩钠⑻撟C[8]。脾胃虛弱，運(yùn)化失常，中焦失和，氣機(jī)阻滯，津液代謝障礙，濕邪困脾，痰濁壅盛，可見脘腹脹悶、惡心嘔吐、口膩納呆、乏力、口淡不渴、頭身困重、肢體腫脹、大便溏瀉、舌淡胖大有齒痕苔膩、脈濡緩等癥。宜注重顧護(hù)脾胃之氣，治宜祛濕化痰健脾。以健脾法為基礎(chǔ)，加用陳皮、半夏、藿香、佩蘭化濕健脾。若痰濕重者，可加用蒼術(shù)、川樸祛濕化痰。通過益氣健脾、化痰利濕等治療，可以起到增敏、減毒的作用，明顯減輕或改善患者的脾虛證，減輕化療的毒副反應(yīng)，提高患者化療完成率。

3.2.2 放療 在腫瘤輔助放療階段，郭老師認(rèn)為放療多為熱毒之邪，熱可化火，火能灼津，可引起陰虛火旺的證候；熱邪聚于下焦，出現(xiàn)里急后重、肛門灼痛、大便黃赤臭穢、口苦口干、舌質(zhì)紅苔黃膩、脈滑數(shù)等表現(xiàn)。治宜清利濕熱，健脾益氣。郭老師常用炒黃芩、焦山梔清熱解毒祛濕，玉竹、蘆根養(yǎng)陰潤(rùn)燥、清熱生津止渴，青蒿、荷葉、淡竹葉養(yǎng)陰清熱。

3.3 隨訪期 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)隨訪期的腫瘤患者一般采取觀察的手段，定期監(jiān)測(cè)，不進(jìn)行治療，而此階段腫瘤的復(fù)發(fā)率可達(dá)50%～70%[1]248，這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療過程中存在的盲區(qū)，而中醫(yī)藥可以更好地體現(xiàn)治療作用?？紤]到患者的體質(zhì)差異，將辨病及辨證相結(jié)合，正確運(yùn)用中醫(yī)藥，改善患者的內(nèi)環(huán)境，提高抵抗力，可減少腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，延長(zhǎng)無瘤生存期。在術(shù)后1～3年康復(fù)期，疾病初愈，雖然癥狀消失，但此時(shí)邪氣未盡，正氣未復(fù)，氣血未定，陰陽未平。運(yùn)用中醫(yī)藥補(bǔ)氣健脾為基礎(chǔ)，加用清化之品，可調(diào)補(bǔ)后天脾胃之本，充養(yǎng)先天之氣，清化解毒，提高患者免疫力，降低腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)無瘤生存期。常用清化之品如炒黃芩、焦山梔、夏枯草、青蒿等。在術(shù)后3年，此時(shí)要重視氣機(jī)的通暢，以理氣健脾、扶助正氣為原則，調(diào)暢全身氣機(jī)，使機(jī)體氣血沖和，陰陽平衡。同時(shí)應(yīng)始終貫徹整體觀念，充分體現(xiàn)扶正培本的原則。常用四君子湯加理氣之藥，如柴胡、郁金、八月扎、佛手片、綠梅花、白芍、川楝子、玫瑰花等，旨在理氣健脾，調(diào)暢氣機(jī)。

3.4 姑息期 姑息治療期屬晚期，已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且無法施行根治性切除術(shù)，或者術(shù)后復(fù)發(fā)，無法切除，并出現(xiàn)癌痛、惡病質(zhì)等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。郭老師認(rèn)為，此時(shí)腫瘤患者“帶瘤生存”，病因與氣滯、血瘀、痰凝密切相關(guān)，中醫(yī)證候較為復(fù)雜，但總以正虛邪實(shí)為主，故主張以健脾益氣為主，補(bǔ)中央以灌四旁，從根本上改善患者生活質(zhì)量，達(dá)到帶瘤生存的目的。治宜健脾益氣為基礎(chǔ)，兼以活血化瘀、理氣化痰、解毒祛濕。扶正與祛邪并行，以改善患者生存質(zhì)量為目的，延長(zhǎng)帶瘤生存期。有學(xué)者擔(dān)心活血化瘀會(huì)疏通腫瘤患者的周圍組織血管、促進(jìn)腫瘤血管的生成，加快腫瘤轉(zhuǎn)移[9]。而鄭賢炳等人[10]認(rèn)為活血化瘀中藥的使用，需正確把握其有效治療窗，并充分考慮中藥的藥味、劑量及配伍，才能發(fā)揮其抗腫瘤作用。因此，郭師以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，重視活血化瘀與其他方法的配合，如健脾益氣、理氣化痰。在活血類藥物的選擇中，郭老師常用三七、丹參等之品，與健脾益氣的黨參或太子參、茯苓、白術(shù)同用。腫瘤的發(fā)展至中晚期時(shí)，患者因無法手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，腫瘤進(jìn)展，氣虛進(jìn)一步發(fā)展，病至后期，多有腎虛征象，尤其是脾腎陽虛，邪盛正衰，免疫力低下，出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。除了表現(xiàn)少氣懶言、體倦乏力、形體消瘦、納少、舌淡苔少、脈弱無力等氣虛癥狀外，脾胃功能不斷的減弱，進(jìn)一步發(fā)展還表現(xiàn)出畏寒怕冷、四肢不溫、面白少華、口淡不渴、便溏溲清，舌淡胖等“陽虛”癥狀，治宜溫陽補(bǔ)腎、健脾益氣，以四君子湯為基礎(chǔ)，加用溫陽之藥，常選萸肉、仙靈脾、仙茅、肉蓯蓉、桂枝等。但在運(yùn)用溫陽藥時(shí)，當(dāng)注意溫燥易傷陰，應(yīng)酌情加滋陰類藥。

4 病案舉例

患者，來某，女，44歲。2015年11月16日就診于郭老師門診。主訴：確診右上肺腺癌1月余。患者于2015年9月15日單位體檢發(fā)現(xiàn)右上肺占位，遂至浙江省腫瘤醫(yī)院行左鎖骨上結(jié)節(jié)針吸：轉(zhuǎn)移或浸潤(rùn)性腺癌；左鎖骨上腫塊穿刺：腺癌。免疫組化單克隆抗體及癌基因檢測(cè)示：ALK(D5F3)：（-）。分子檢測(cè)結(jié)果：EGFR基因（ARMS)腫瘤樣本中未檢測(cè)到上述類型突變。2015年9月24日行PET/CT：右肺上葉前段軟組織密度灶，左側(cè)鎖骨區(qū)、縱膈內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，考慮肺癌伴多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；余肺野彌漫性粟粒灶，未見FDG代謝增高，首先考慮彌漫性低代謝轉(zhuǎn)移灶。排除化療禁忌證后，患者于2015年10月27日行第一次化療，方案為培美曲塞0.9g d1+卡鉑700mg d1，予以地塞米松4mg預(yù)處理，未見明顯化療反應(yīng)?；颊邽榍蟮诙位?，于2015年11月16日因“確診右上肺腺癌1月余”入住我院?？淘\時(shí)患者神清，精神可，胃納一般，夜寐易醒，偶有咳嗽咳痰，乏力，便溏，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑。當(dāng)時(shí)查：WBC 4.2*10^9·L-1，HGB 128g·L-1，ALT 72U·L-1，ALP 115U·L-1，GGT 73U·L-1，余無殊，予護(hù)肝等處理。中醫(yī)辨證脾氣不足、濕熱內(nèi)蘊(yùn)之證，治宜清化健脾祛濕。處方：太子參15g，白術(shù)12g，茯苓 15g，青蒿 9g，荷葉 6g，淡竹葉 6g，郁金 9g，八月扎 9g，炒米仁 15g，炒黃芩 9g，三葉青 6g，六神曲 9g。5劑，配合 PC方案（培美曲塞0.9g+卡鉑600mg）化療?；颊呋?日后出現(xiàn)惡心欲嘔，稍有鼻衄，感胸悶，大小便正常?；?日后無明顯惡心嘔吐，偶感乏力，自汗，無胸悶，胃納欠佳，夜寐尚安，二便尚調(diào)，舌淡紅苔白膩，脈滑。此時(shí)辨證屬脾虛濕盛證，治以健脾化濕。處方：陳皮9g，制半夏9g，太子參15g，白術(shù)12g，茯苓15g，郁金9g，八月扎9g，炒米仁15g，三葉青6g，蛇舌草30g，六神曲9g。14劑后患者無明顯惡心等消化道反應(yīng)，乏力、自汗較前明顯好轉(zhuǎn)，此次化療過程順利完成。

按語：患者右上肺腺癌伴縱膈、左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病屬晚期。此患者屬“帶瘤生存”，機(jī)體本屬正虛邪實(shí)，加之輔助化療毒邪損傷機(jī)體，易傷脾胃，脾氣虛，故見乏力；脾胃虛弱，胃失和降，則見惡心欲嘔；患者納寐一般，便溏，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑，屬濕熱之證。故以四君子加減清化祛濕之品。方中以四君子湯、炒米仁、六神曲健脾益氣，加用炒黃芩、三葉青，取其清熱化濕之意，且三葉青有抗腫瘤作用，青蒿、荷葉、淡竹葉養(yǎng)陰清熱，郁金、八月札理氣活血行滯，旨在補(bǔ)而不滯?；熃Y(jié)束后，患者脾虛癥狀更加明顯。乏力加之自汗，更是氣虛衛(wèi)不顧表所致；脾氣虛弱，不能運(yùn)化水濕，上泛于舌體，故有舌淡苔白膩。辨證為脾虛濕盛。治以健脾化濕，方中以四君子湯為基礎(chǔ)，加用炒米仁、六神曲增強(qiáng)健脾益氣之功效，制半夏、陳皮健脾燥濕，郁金、八月扎疏肝理氣，三葉青、蛇舌草清熱解毒抗腫瘤。

5 結(jié)語

中醫(yī)藥治療腫瘤有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在不同階段、不同病情、不同個(gè)體體質(zhì)條件下，具有不同的特點(diǎn)。要正確認(rèn)識(shí)和把握中醫(yī)中藥在腫瘤治療中的作用和時(shí)機(jī)，通過中醫(yī)藥與手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療等配合，調(diào)整機(jī)體陰陽、氣血、臟腑功能的平衡，改變腫瘤的生存微環(huán)境，有減毒增效的作用。郭老師根據(jù)多年對(duì)腫瘤的研究及臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后與脾虛證有著密切關(guān)系，應(yīng)把顧護(hù)胃氣的指導(dǎo)思想貫穿于治療的始終。在不同的階段，由于中醫(yī)證候的差異，治療方法與目的也各不相同，需將辨病與辨證相結(jié)合，權(quán)衡兩者輕重，在健脾益氣的同時(shí)適時(shí)佐以清熱、利濕、理氣、活血等之品，以期調(diào)理脾胃，解毒祛濕，調(diào)暢氣血，從而改善患者癥狀、提高生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期。

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