方劍喬教授從“瘀”“虛”角度辨識(shí)慢性疼痛病機(jī)

梁宜孫晶周杰王晨瑤林咸明方劍喬

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 杭州 310005 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院

方劍喬，浙江慈溪人，浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，主任中醫(yī)師，享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼專(zhuān)家，浙江省名中醫(yī)，全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室專(zhuān)家，浙江省名老中醫(yī)專(zhuān)家傳承工作室專(zhuān)家,衛(wèi)生部和浙江省有突出貢獻(xiàn)中青年專(zhuān)家,浙江省領(lǐng)軍人才,浙江省“151”人才工程重點(diǎn)資助對(duì)象，全國(guó)優(yōu)秀院長(zhǎng)，全國(guó)優(yōu)秀科技工作者，浙江省教學(xué)名師,為衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)專(zhuān)科(針灸科)、國(guó)家中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科(針灸學(xué))、國(guó)家特色專(zhuān)業(yè)（針灸推拿學(xué)）、浙江省一流中醫(yī)學(xué)科（針灸推拿學(xué)）、浙江省高校“重中之重”學(xué)科(針灸推拿學(xué))、浙江省科技創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)(針灸醫(yī)學(xué))、浙江省高校創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)（針灸關(guān)鍵技術(shù)研究）帶頭人?，F(xiàn)任中國(guó)針灸學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)中醫(yī)手法專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，浙江省針灸學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)，浙江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)常務(wù)理事、浙江省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)常務(wù)理事。從事中醫(yī)針灸臨床工作三十余年，善用針灸治療肩周炎、三叉神經(jīng)痛、風(fēng)濕痛、中風(fēng)后遺痛、帶狀皰疹后遺痛等各類(lèi)疼痛性疾患，有較深的造詣和豐富的經(jīng)驗(yàn)。

中醫(yī)學(xué)把疾病的病理機(jī)制稱(chēng)之為“病機(jī)”。關(guān)于疼痛的病機(jī)論述首見(jiàn)于《素問(wèn)·舉痛論》，經(jīng)后世醫(yī)家進(jìn)一步闡釋和發(fā)揮，對(duì)于疼痛病機(jī)認(rèn)識(shí)主要集中歸納為“不榮則痛”和“不通則痛”兩大類(lèi)。方教授認(rèn)為中醫(yī)學(xué)雖注重外感、內(nèi)傷、勞逸等病因?qū)W說(shuō)，然而病機(jī)認(rèn)識(shí)在指導(dǎo)中醫(yī)診治疾病中占有更為重要的地位。他遵循古訓(xùn)，勇于創(chuàng)新，結(jié)合自身豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，突破傳統(tǒng)中醫(yī)疼痛病機(jī)認(rèn)識(shí)，提出了從“瘀”“虛”角度認(rèn)識(shí)慢性疼痛病機(jī)，既豐富了中醫(yī)疼痛病機(jī)理論，又更貼近臨床疼痛針灸診療的指導(dǎo)。筆者有幸跟師于先生，特將方教授關(guān)于慢性疼痛病機(jī)認(rèn)識(shí)及其臨床應(yīng)用體會(huì)總結(jié)如下，以飧同道。

1 傳統(tǒng)病機(jī)認(rèn)識(shí)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)把疼痛的病機(jī)較為全面地概括為“不通則痛”和“不榮則痛”，歷代醫(yī)家對(duì)這兩大類(lèi)病機(jī)理論做了深入闡釋。“不通則痛”歸屬于實(shí)痛病機(jī)。早在《素問(wèn)·舉痛論》便有記載：“……經(jīng)脈流行不止、環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”指出氣不通、卒然而痛是“不通則痛”的病機(jī)基礎(chǔ)。金元時(shí)期著名醫(yī)家李東垣在《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中明確提出“通則不痛，痛則不通”之論[1,2]，后世醫(yī)家以此為據(jù)，逐漸形成了“不通則痛”的實(shí)痛病機(jī)學(xué)說(shuō)。近代有些學(xué)者將“不通則痛”細(xì)分為“經(jīng)脈之氣不通則痛”和“臟腑之氣不通則痛”[3]，有些學(xué)者認(rèn)為“不通則痛”的病理機(jī)制同時(shí)還包括經(jīng)絡(luò)踡急、經(jīng)絡(luò)脹滿(mǎn)、氣機(jī)不通、氣機(jī)紊亂、血瘀不通等[4]432。后世醫(yī)家常論述的“寒凝則痛”亦屬于“不通則痛”病機(jī)之列，這是由于寒氣性凝滯，主收引，易致氣血不通，因此“寒凝則痛”是“不通則痛”的主要表現(xiàn)形式之一。《素問(wèn)·舉痛論》中論述了13條“因寒致痛”的疼痛病機(jī)。

“不榮則痛”歸屬于虛痛病機(jī)。《素問(wèn)·舉痛論》載曰：“……脈泣則血虛，血虛則痛……”明代溫補(bǔ)學(xué)派著名醫(yī)家張景岳更是突破了以前“痛無(wú)補(bǔ)法”的禁區(qū)，提出“補(bǔ)虛治痛”學(xué)說(shuō)，明確提出“不榮則痛”的理論和虛證疼痛的論治?！顿|(zhì)疑錄·論諸痛不宜補(bǔ)氣》已有“凡屬諸痛之虛者，不可以不補(bǔ)也”的記載[5]。有學(xué)者提出“不榮則痛”的病理機(jī)制同時(shí)包括有氣虛不煦和血虛不濡等[4]433。

方教授在長(zhǎng)期從事慢性疼痛診療過(guò)程中，觀察到慢性疼痛的病機(jī)往往錯(cuò)綜復(fù)雜，不能用單一的“不通則痛”或“不榮則痛”來(lái)闡釋?zhuān)虼?，在傳統(tǒng)疼痛病機(jī)理論基礎(chǔ)上提出慢性疼痛“虛瘀交錯(cuò)”病機(jī)理論。

2 疼痛致病特點(diǎn)

在“不通則痛”和“不榮則痛”病機(jī)理論指導(dǎo)下，疼痛按其性質(zhì)被分為實(shí)痛和虛痛。實(shí)痛通常痛勢(shì)劇烈，以脹痛、刺痛、痛且拒按為多見(jiàn)；虛痛多痛勢(shì)較輕，以隱痛、空痛、綿綿而痛、喜溫喜按、時(shí)痛時(shí)止等為多見(jiàn)。中醫(yī)臨床治療痛證，視其病機(jī)異同而對(duì)癥下藥，然臨床所見(jiàn)之痛證并非能輕易區(qū)分實(shí)痛和虛痛。方教授從數(shù)十年針灸鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)出慢性疼痛具有“虛瘀并存”的致病特點(diǎn)，認(rèn)為臨床上不能過(guò)度強(qiáng)調(diào)“不通則痛”，更應(yīng)注重慢性疼痛虛實(shí)夾雜的復(fù)雜狀態(tài)。一方面，血瘀、氣滯、痰凝等實(shí)邪引起的血行不暢會(huì)導(dǎo)致“不通則痛”，疼痛局部多表現(xiàn)為劇烈、拒按等實(shí)象，然實(shí)邪瘀滯日久，可傷及整體氣血致“因瘀而虛”；另一方面，患者正氣不足、氣血虧虛致氣血運(yùn)行推動(dòng)無(wú)力的“不榮則痛”，隨著病程遷延可引起局部相對(duì)瘀滯，“因虛而滯、因滯而瘀”（方教授稱(chēng)之為“因虛致瘀”），繼而導(dǎo)致疼痛發(fā)生。臨床慢性疼痛患者多見(jiàn)本虛標(biāo)實(shí)之征象，疼痛多表現(xiàn)為酸痛、脹痛，此時(shí)患者整體是虛的，而局部卻是瘀（實(shí)）的。

3 “虛瘀交錯(cuò)”病機(jī)理論

基于數(shù)十年臨床實(shí)踐積累，方教授總結(jié)出慢性疼痛的“虛瘀交錯(cuò)”病機(jī)理論，認(rèn)為實(shí)證疼痛以“瘀（滯）”為主，日久可因瘀致虛；虛證疼痛則以多因虛致瘀。究其根本，無(wú)論“因瘀致虛”或“因虛致瘀”，疼痛的主要病因是“瘀”和“虛”，而“瘀”是導(dǎo)致疼痛的主要病理因素。

方教授指出“不通則痛”和“不榮則痛”疼痛病機(jī)理論雖具有較高學(xué)術(shù)理論價(jià)值，但在臨床疼痛辨證應(yīng)用中兩者并不是清晰可辨的，臨床上更多見(jiàn)的是虛實(shí)夾雜、虛實(shí)兼見(jiàn)的慢性疼痛患者?！安煌▌t痛”和“不榮則痛”二者在臨床上很多時(shí)候并非涇渭分明，在一定情況下虛瘀交錯(cuò)，可能是因虛而瘀，也可能是因瘀而虛。單純將慢性疼痛病機(jī)歸于“不通則痛”或“不榮則痛”中的某一類(lèi)，無(wú)法滿(mǎn)足臨床實(shí)際需求。因此，方教授提出的慢性疼痛“虛瘀交錯(cuò)”病機(jī)理論，在古人疼痛病機(jī)認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)際，指導(dǎo)針灸鎮(zhèn)痛辨證施治具有重要臨床意義。

在慢性疼痛“虛瘀交錯(cuò)”病機(jī)理論指導(dǎo)下，方教授提出“虛瘀（滯）交錯(cuò)，必先化瘀（滯）；結(jié)合補(bǔ)虛，方能止痛”的慢性疼痛治療原則?！疤擆觯┙诲e(cuò)，必先化瘀（滯）”，意為臨床鎮(zhèn)痛時(shí)，無(wú)論是實(shí)邪瘀滯引起的“不通則痛”，還是由于體虛所致氣血推動(dòng)無(wú)力而引發(fā)局部瘀滯的“不榮則痛”，抑或是虛實(shí)夾雜、虛瘀交錯(cuò)，“瘀（滯）”始終是導(dǎo)致疼痛發(fā)生的直接原因。因此，臨床針灸鎮(zhèn)痛的首要目的即是“化瘀（滯）”。方教授認(rèn)為“痛必瀉實(shí)”，無(wú)論虛證疼痛還是實(shí)證疼痛，祛瘀去滯之法必定體現(xiàn)?！稑?biāo)幽賦》亦載有“疼痛實(shí)瀉，癢麻虛補(bǔ)”的治療原則[6]。因此，化瘀通絡(luò)止痛是臨床鎮(zhèn)痛最常用的治療原則，毫針瀉法疏通經(jīng)絡(luò)、溫針灸法溫陽(yáng)化瘀、局部電針行氣化瘀等均是方教授臨床針灸鎮(zhèn)痛時(shí)常用的化瘀通滯針?lè)ā?/p>

“結(jié)合補(bǔ)虛，方能止痛”，是方教授針對(duì)慢性疼痛“虛瘀交錯(cuò)”病機(jī)提出的具體治療原則及其臨床運(yùn)用原則。慢性疼痛病人因病程纏綿日久引起因瘀致虛，同時(shí)體虛后無(wú)力推動(dòng)氣血運(yùn)行引發(fā)因虛致瘀，惡性循環(huán)加重疼痛或?qū)е绿弁礋o(wú)法痊愈。面對(duì)這種實(shí)證和虛證夾雜的臨床狀況，方教授提出應(yīng)在化瘀的同時(shí)結(jié)合補(bǔ)虛，或先瀉后補(bǔ)，或先補(bǔ)后瀉，發(fā)揮長(zhǎng)時(shí)強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用。臨床多配合針刺或艾灸氣海、關(guān)元、足三里等補(bǔ)益要穴，行整體調(diào)治、共奏止痛之效。

4 病案舉隅

陳某某，男，62歲，以“左側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛伴肢體活動(dòng)不利一年余”來(lái)院就診?；颊咦允鲆荒昵巴话l(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)不利，伴言語(yǔ)不利，肢體麻木、疼痛。頭顱CT顯示右側(cè)丘腦區(qū)片狀軟化灶。經(jīng)住院治療后，現(xiàn)意識(shí)清楚，無(wú)言語(yǔ)不利及吞咽困難，可自行站立，近2個(gè)月來(lái)左側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重，疼痛呈燒灼樣刺痛，無(wú)惡寒發(fā)熱，納飲可，寐安，面色無(wú)華，二便調(diào)，舌淡苔白膩，脈弦細(xì)。

方教授診察后，認(rèn)為該患者為中風(fēng)后遺癥，中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證。治法上應(yīng)以醒神開(kāi)竅、通絡(luò)止痛為主，同時(shí)根據(jù)其主訴和舌脈辨證應(yīng)注重在“化瘀”的同時(shí)，結(jié)合“補(bǔ)虛”。選穴：頂顳前斜線（?。贂?huì)、風(fēng)池（患）、肩髃（患）、肩髎（患）、俠白（患）、曲池（患）、手三里（患）、合谷（患）、后溪（患）、八風(fēng)（患）、八邪（患）、伏兔（患）、血海（患）、解溪（患）、太沖（患）、足三里（患）、三陰交（患）、氣海。操作：患者仰臥位。頭皮針常規(guī)進(jìn)針0.5寸左右，體針常規(guī)針刺。百會(huì)-頂顳前斜線、肩髃-肩髎接電針（2Hz）。足三里、氣海行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法后予以溫針灸，余穴均用瀉法。治療時(shí)長(zhǎng)45min，結(jié)束后患側(cè)肢體拔充血罐[7]。治療隔日1次，每周治療3次。

治療1周后，患者自覺(jué)疼痛減輕，囑其同時(shí)結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練以改善肢體活動(dòng)障礙。堅(jiān)持治療1月后，患者訴肩部疼痛有明顯好轉(zhuǎn)，偶有麻木，精神狀態(tài)改善良多，言語(yǔ)不利亦有好轉(zhuǎn)。

按語(yǔ)：該患者有右側(cè)丘腦區(qū)片狀軟化灶病史，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，但疼痛癥狀未有明顯改善，于2個(gè)月前加重。方教授認(rèn)為從中醫(yī)辨證來(lái)看，該患者為瘀血閉阻經(jīng)脈，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛，而病程日久后，氣血虧虛，不榮則痛，又加上血瘀和氣虛交雜，因瘀致虛，因虛致瘀，如不能得到及時(shí)有效治療，形成惡性循環(huán)，引起疼痛加重。方教授在治療時(shí)先辨明了引起該患者肩關(guān)節(jié)痛的病因有虛有實(shí)，因此在治療上選用頭皮針和體針相結(jié)合的療法，以頭皮針醒腦開(kāi)竅，結(jié)合患側(cè)上肢和下肢部穴位通絡(luò)化瘀止痛，并采用2Hz電針抑制痛感覺(jué)傳導(dǎo)和調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性，有利于鎮(zhèn)痛和改善患者肢體功能。除此以外，方教授根據(jù)“虛瘀交錯(cuò)”理論，在“虛瘀交錯(cuò)，必先化瘀”以后，適當(dāng)“結(jié)合補(bǔ)虛”，加用足三里、氣?；蜿P(guān)元等強(qiáng)壯要穴，采用溫針灸療法以補(bǔ)益全身氣血、兼以溫通經(jīng)脈，共奏長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛之功。

5 結(jié)語(yǔ)

慢性疼痛“瘀虛交錯(cuò)”病機(jī)理論是方劍喬教授在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)疼痛病機(jī)理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身多年針灸臨床鎮(zhèn)痛經(jīng)驗(yàn)，并反復(fù)臨床實(shí)踐驗(yàn)證后才提出的；是其三十多年來(lái)針灸臨床鎮(zhèn)痛經(jīng)驗(yàn)的高度凝練和全面總結(jié)。慢性疼痛“瘀虛交錯(cuò)”病機(jī)理論源于“不通則痛”和“不榮則痛”傳統(tǒng)疼痛病機(jī)理論，又在原有理論基礎(chǔ)上繼承創(chuàng)新、有所發(fā)揚(yáng)。該理論并非否認(rèn)傳統(tǒng)疼痛病機(jī)理論的學(xué)術(shù)價(jià)值，而是結(jié)合針灸臨床的特殊性提出的適用于指導(dǎo)臨床針灸鎮(zhèn)痛的一種學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。該觀點(diǎn)可能還存在尚欠完善之處，日后將進(jìn)一步豐富完善，但其對(duì)于提高臨床針灸鎮(zhèn)痛效用具有一定指導(dǎo)價(jià)值。

“瘀虛交錯(cuò)”病機(jī)理論是針對(duì)慢性疼痛患者病程日久、病情虛實(shí)夾雜這一特點(diǎn)而提出的，同時(shí)充分考慮了患者整體機(jī)能狀態(tài)和局部疼痛病變的關(guān)聯(lián)以及疾病消長(zhǎng)動(dòng)態(tài)變化，認(rèn)為實(shí)證疼痛以“瘀（滯）”為主，日久也可因瘀致虛；虛證疼痛則以“虛瘀交錯(cuò)”為多見(jiàn)，多因虛致瘀。“虛瘀（滯）交錯(cuò)，必先化瘀（滯）；結(jié)合補(bǔ)虛，方能止痛”是在慢性疼痛“瘀虛交錯(cuò)”病機(jī)理論指導(dǎo)下提出的治療原則，該法將祛瘀和補(bǔ)益有機(jī)結(jié)合、標(biāo)本兼治，是臨床運(yùn)用針灸療法治療各類(lèi)痛證的遵循法則，有利于提高臨床針灸鎮(zhèn)痛療效。慢性疼痛“瘀虛交錯(cuò)”病機(jī)理論從一定程度上豐富和拓寬了中醫(yī)疼痛病機(jī)理論的內(nèi)在涵義，尤其是在指導(dǎo)臨床針灸鎮(zhèn)痛施治中有較高的學(xué)術(shù)價(jià)值和實(shí)際意義。

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