橋本甲狀腺炎背景下甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷進展

張 倩，王建華，王金銳

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學研究生學院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000；2．內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院超聲科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000；3．北京大學第三醫(yī)院超聲科，北京 100191）

橋本甲狀腺炎背景下甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷進展

張 倩1，王建華2，王金銳3

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學研究生學院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000；2．內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院超聲科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000；3．北京大學第三醫(yī)院超聲科，北京 100191）

橋本甲狀腺炎（HT）合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者日益增加。超聲對HT背景下甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷有重要價值，本文對近年來超聲對其診斷的聲像圖特征做一綜述。

橋本甲狀腺炎；結(jié)節(jié)；超聲

橋本甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）是臨床上一種較為常見的慢性疾病，通常表現(xiàn)為局部的炎癥反應，與自身免疫密切相關(guān)。該病最早是由日本的橋本博士于20世紀初發(fā)現(xiàn)的，故又被稱為橋本病。其病理學特點為大量淋巴細胞浸潤甲狀腺實質(zhì)中，使腺體濾泡結(jié)構(gòu)反復破壞及間質(zhì)纖維增生，最終導致甲狀腺呈彌漫不均勻或結(jié)節(jié)樣改變。近年來，在HT基礎上，甲狀腺癌發(fā)病率不斷增加［1-2］，但由于HT甲狀腺實質(zhì)常伴發(fā)其他良性結(jié)節(jié)，有時又加之自身結(jié)節(jié)樣改變，使超聲對其良惡性結(jié)節(jié)的鑒別較為困難［3］。

1 HT超聲聲圖像表現(xiàn)

HT超聲表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性腫大，以前后徑及峽部尤為明顯，腺體表面可見彌漫性、結(jié)節(jié)樣改變。但由于病變程度不同，圖像也隨之變化：①HT早期即淋巴細胞浸潤期，聲像圖上甲狀腺可無明顯變化或輕度腫大，伴或不伴局灶性回聲減低。②中后期聲像圖已有較明顯改變，大量淋巴細胞開始對腺體濾泡細胞進行攻擊［4-5］，致使其萎縮、壞死，整體表現(xiàn)為甲狀腺分泌功能異常。此時，甲狀腺整體表現(xiàn)為低回聲，腺體粗糙、欠光滑，纖維樣改變明顯，這是該病的特征性影像學表現(xiàn)，可以此與其他甲狀腺相關(guān)疾病鑒別。③后期即甲狀腺功能減退期，細胞毒作用加劇及濾泡萎縮從而引起間質(zhì)纖維細胞的增生，聲像圖表現(xiàn)為腺體彌漫性萎縮，其內(nèi)可見假結(jié)節(jié)形成。假結(jié)節(jié)直徑為1～7 mm，多為低回聲結(jié)節(jié)［6］。據(jù)Anderson等［7］報道假結(jié)節(jié)為孤立結(jié)節(jié)的概率是36%（23/64）、多發(fā)結(jié)節(jié)的概率是23%（15/64）。④CDFI特征：HT早期的腺體血運增加，常表現(xiàn)為“火海征”，而后期的血流減少。

2 HT合并甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的超聲聲像圖表現(xiàn)

近年研究表明，HT后期發(fā)展為甲狀腺癌的病例正逐漸增多。自Dailey等［8］提出HT合并乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）后，陸續(xù)有學者進行相關(guān)報道。Mukasa等［9］追蹤報道了1 600余例免疫性甲狀腺疾病患者，發(fā)現(xiàn)HT患者最終患上PTC的概率較大，高于其他同類甲狀腺疾病。Girardi等［10］研究發(fā)現(xiàn)，PTC中伴HT約35%（148/417）。另有研究［11］顯示，HT合并PTC的患病率為0.5%～38%。

甲狀腺是血運較豐富的內(nèi)分泌實質(zhì)器官，CT、X線等對其結(jié)節(jié)樣改變不敏感，而超聲可反映其特征，低回聲、鈣化灶、無聲暈、縱橫比、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清楚等被廣泛認為是超聲提示惡性的可能征象［12-14］。Anderson等［7］對82例經(jīng)手術(shù)病理證實的HT研究后得出結(jié)論，HT所導致的甲狀腺結(jié)節(jié)樣改變無特異性，與其他甲狀腺疾病導致的結(jié)節(jié)無明顯差異。

Anderson等［7］對82例HT背景下的甲狀腺結(jié)節(jié)進行回顧性研究和分析，惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為實性低回聲（62%），易出現(xiàn)鈣化（88%）；良性結(jié)節(jié)多為高回聲（73%），有聲暈（68%），均無鈣化。Takashima等［15］研究認為，HT中惡性占位性病變的圖像常為低回聲、且形態(tài)不規(guī)則。茅瑾瑜等［16］通過對45例患者行術(shù)中病理活檢，并結(jié)合影像學表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，HT結(jié)節(jié)大小形態(tài)、邊界、腺體內(nèi)部鈣化灶與甲狀腺癌結(jié)節(jié)有較明顯區(qū)別；超聲診斷率與手術(shù)病理符合率為42.2%。王丹等［17］研究報道經(jīng)臨床或病理確診的72例HT伴單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)患者中，超聲診斷率為70.8%；其中良性結(jié)節(jié)56例，惡性結(jié)節(jié)16例，惡性結(jié)節(jié)的形態(tài)常不規(guī)則，內(nèi)部回聲欠均勻，常表現(xiàn)為低回聲區(qū)，內(nèi)部鈣化灶較多，與周圍組織的邊界不清，病理組織證實均為PTC；良性結(jié)節(jié)的個數(shù)較多，常散在分布，內(nèi)部回聲較高，而周圍組織表現(xiàn)為低回聲區(qū)，且結(jié)節(jié)內(nèi)常無鈣化灶。CDFI示僅少數(shù)惡性結(jié)節(jié)有明顯的血流信號；彩色多普勒超聲顯示，半數(shù)以上的良惡性結(jié)節(jié)血流信號均不豐富，兩者差異無統(tǒng)計學意義。

楊筱等［3］研究發(fā)現(xiàn)，超聲對HT背景下的良惡性腫瘤診斷的敏感性高達93.3%，準確性為71.7%；實性結(jié)構(gòu)（91.7%）、微鈣化（71.7%）、邊界不清晰（95.0%）、形態(tài)不規(guī)則（96.7%）、缺乏規(guī)則暈（96.7%）是篩查甲狀腺癌較理想的指標；但僅有縱橫比≥1的診斷特異性較為理想。王立平等［18］對589例甲狀腺占位性病變術(shù)后患者聲像圖進行回顧性分析，其中HT組131例中甲狀腺癌的發(fā)生率為58.0%（76/131）；高回聲、微鈣化、縱橫比≥1在HT組中多見；而粗大鈣化、無聲暈、外形不規(guī)則、邊界欠清在非HT組多見。但2組以上征象差異無統(tǒng)計學意義。

普遍認為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)常為單一、孤立的結(jié)節(jié)。近幾年的國內(nèi)外新觀點認為結(jié)節(jié)數(shù)量與惡性甲狀腺腫瘤的出現(xiàn)并無直接關(guān)聯(lián)。良惡性結(jié)節(jié)不僅可共存，且10%～20%的PTC為多中心起源［15，19-20］。Takeshima等［15］的超聲檢測結(jié)果表明，甲狀腺多發(fā)惡性結(jié)節(jié)的概率為26%。王建紅等［19］也有相關(guān)報道。黃偉欽等［20］對比79例HT伴甲狀腺癌和80例單純性甲狀腺癌術(shù)前彩色多普勒超聲表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，HT甲狀腺實質(zhì)內(nèi)孤立、點狀鈣化、低回聲小結(jié)節(jié)提示可能為癌結(jié)節(jié)，且HT早期甲狀腺癌的檢出率較高。鄭蓉等［6］對89例HT合并結(jié)節(jié)患者行超聲和病理學檢查，結(jié)果表明，其中78例結(jié)節(jié)檢測為良性，甲狀腺整體表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性腫大，峽部增厚明顯，部分腺體回聲減低，實質(zhì)內(nèi)可見較多的纖維網(wǎng)格；結(jié)節(jié)形態(tài)多規(guī)整（71.8%），邊界清楚（73.1%），部分呈高回聲（21.8%），多數(shù)結(jié)節(jié)（74.4%）內(nèi)未見鈣化；11例合并惡性結(jié)節(jié)聲像圖表現(xiàn)為腺體回聲粗糙不均勻或改變不明顯；結(jié)節(jié)形態(tài)多不規(guī)整（54.5%），邊界不清楚（81.8%），回聲水平較低（90.9%），內(nèi)部伴粗大鈣化（36.4%）或微小鈣化（45.5%）。術(shù)前超聲檢查對HT合并良性結(jié)節(jié)的檢出率較高（91.0%），而惡性結(jié)節(jié)的檢出率僅54.5%。筆者認為，HT合并甲狀腺癌的特異性表現(xiàn)為腺體濾泡細胞的萎縮，及結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶的出現(xiàn)。粗糙、減低的回聲一方面表明腺體已嚴重萎縮，一方面表現(xiàn)為腺體內(nèi)纖維化明顯，具體表現(xiàn)為典型的網(wǎng)格樣改變。宗方等［21］將35例HT合并PTC的聲像圖特征與單純性甲狀腺癌患者的聲像圖特征進行了對比和分析，結(jié)果表明，HT合并PTC出現(xiàn)較大鈣化灶的概率為單純甲狀腺癌的2.6倍；非HT組的癌結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化比例是HT組的1.8倍。這與Nariko等［22］報道的HT伴甲狀腺癌結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶多為粗大鈣化，微小鈣化少見相符。

微小鈣化在超聲圖像上回聲強，且部分鈣化灶后無聲影，圖像上的回聲區(qū)域常≤2 mm。從病理學角度分析，微小鈣化灶的實際成分為沙礫體，但某些鈣化灶中同樣存在鈣鹽結(jié)晶，這可能是腫瘤在生長過程中，阻礙了正常細胞的供血，致使正常細胞衰老、死亡，隨后細胞內(nèi)的鈣鹽逐步沉積，最終形成鈣化灶［23］。需注意的是，較大鈣化灶的出現(xiàn)常提示腺體萎縮，退行性病變明顯，在良性結(jié)節(jié)中較為常見。但有時較大鈣化灶后方可有彗星尾征或無聲影，此時應注意與其他鈣化灶鑒別。傅先水等［24］報道，提高超聲探頭頻率、放大鈣化灶局部圖像可有效鑒別鈣化灶的成分，粗大鈣化灶實際上是由多個沙礫小鈣化灶聚集而成。Taki等［25］也曾報道，超過半數(shù)的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中有粗大鈣化灶的存在。

總之，超聲是評價甲狀腺疾病不可缺少的工具［26］，雖然目前對診斷HT背景下的良惡性結(jié)節(jié)的誤診率較高，但仍有一定規(guī)律。對合并HT的甲狀腺結(jié)節(jié)在聲像圖上表現(xiàn)不典型時，需定期隨診，動態(tài)觀察，必要時應對可疑結(jié)節(jié)行細針穿刺細胞學檢查，避免不必要的手術(shù)，改善預后。

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2016-08-16）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.02.041

王建華，E-mail：13009570033@163.com。