甲狀腺結(jié)節(jié)的影像學(xué)研究進展

張 峰，姚 建

（1.泰山醫(yī)學(xué)院研究生院，山東 泰安 271016；2.山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所MR室，山東 濟南 250021）

甲狀腺結(jié)節(jié)的影像學(xué)研究進展

張 峰1，2，姚 建2

（1.泰山醫(yī)學(xué)院研究生院，山東 泰安 271016；2.山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所MR室，山東 濟南 250021）

影像學(xué)檢查是甲狀腺結(jié)節(jié)篩查、術(shù)前檢查及定性定位診斷最快捷有效的方法，其主要包括超聲（常規(guī)、超聲造影）、CT、MRI、放射性核素顯像（FNI、SPECT-CT、PET-CT等）、超聲引導(dǎo)下細針穿刺等。本文通過總結(jié)文獻，對各種影像學(xué)檢查方法進行分析，為合理有效地選擇甲狀腺檢查方法提供參考。

甲狀腺結(jié)節(jié)；體層攝影術(shù)，X線計算機；磁共振成像；超聲檢查

甲狀腺疾病是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見病，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，根據(jù)《社區(qū)居民甲狀腺疾病流行病學(xué)調(diào)查》數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺功能亢進（甲亢）、甲狀腺功能減低（甲減）、甲狀腺結(jié)節(jié)患病率分別為1.3%、6.5%、18.6%，其中甲狀腺結(jié)節(jié)中5%～15%為惡性，即甲狀腺癌。因此，甲狀腺結(jié)節(jié)的早期定性、定位診斷對其治療及預(yù)后有著極為重要的意義［1］。不同的影像學(xué)檢查方法各有優(yōu)勢及不足，針對不同病變選擇相應(yīng)的影像學(xué)檢查能有效提高檢查的準(zhǔn)確性，降低檢查成本，為臨床診斷提供可靠依據(jù)［2］，本文對甲狀腺結(jié)節(jié)的影像學(xué)檢查進行綜述如下。

1 超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值

超聲是常用的甲狀腺疾病篩查手段，較早應(yīng)用于甲狀腺疾病的檢查中，可敏感發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，較準(zhǔn)確評估結(jié)節(jié)的部位、大小、數(shù)目，以及鑒別甲狀腺良惡性病變［3］。隨著高頻超聲探頭的不斷發(fā)展，以及各種先進計算機圖像處理技術(shù)的開發(fā)應(yīng)用，超聲對甲狀腺顯像的分辨力越來越高，現(xiàn)已成為甲狀腺疾病首選的檢查方法［4］。

1.1 常規(guī)超聲檢查（二維超聲、彩色多普勒超聲） 常規(guī)超聲主要根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲的均勻性、結(jié)節(jié)形態(tài)是否規(guī)則（包括縱橫比）、邊界是否光滑、有無包膜等對結(jié)節(jié)的性質(zhì)進行判定，通過彩色多普勒超聲可探及結(jié)節(jié)內(nèi)部的血供情況［5］。此外，超聲對結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化較敏感，通過鈣化的形態(tài)能夠提示結(jié)節(jié)的性質(zhì)［6］。惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)呈實性，內(nèi)部回聲多不均勻，縱橫比大于1（高度懷疑為惡性）［7］，邊界不規(guī)則、毛糙、血供豐富，可伴微小鈣化（細沙樣鈣化）及周圍淋巴結(jié)腫大［8］。良性結(jié)節(jié)邊界清，內(nèi)部回聲均勻，形態(tài)規(guī)則（多為橢圓形），液化所占比例較大，鈣化灶常＞2 mm、粗大、均一，呈片狀、環(huán)狀、弧狀強光團。文獻［9］報道，良性病鈣化率在6%～14%，多為粗大鈣化；微鈣化診斷甲狀腺癌的特異性為83.0%～90.3%，對乳頭狀癌則可達93%～95%。若超聲發(fā)現(xiàn)病灶周圍淋巴結(jié)腫大（直徑≥1 cm），且有上述惡性腫瘤征象時，高度提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Cho等［10］通過對甲狀腺癌研究發(fā)現(xiàn)：頸部淋巴結(jié)有較高的早期轉(zhuǎn)移率，因此對可疑甲狀腺癌患者應(yīng)行頸部淋巴結(jié)檢查，其也應(yīng)作為甲狀腺檢查的常規(guī)部位。彩色多普勒超聲圖像中大部分惡性結(jié)節(jié)的血供十分豐富，但部分良性結(jié)節(jié)（如腺瘤）內(nèi)部血供也十分豐富，較難鑒別。二維超聲與彩色多普勒超聲結(jié)合，大大提高了臨床診斷陽性率，對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別及早期篩查有重要意義，但仍需結(jié)合其他檢查。

1.2 超聲造影 超聲造影是近年來的研究熱點，其利用對比劑進入結(jié)節(jié)內(nèi)微循環(huán)血管產(chǎn)生對比，充分顯示腫瘤血管，了解腫瘤內(nèi)血供情況，根據(jù)不同性質(zhì)結(jié)節(jié)灌注的改變，判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)。大部分研究［11］表明，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)強化曲線多表現(xiàn)為快進快出、高增強為主的特點，良性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為快進慢出的特點。但部分學(xué)者［12］認為惡性結(jié)節(jié)均表現(xiàn)為快進，也可出現(xiàn)快出或慢出，良性結(jié)節(jié)則表現(xiàn)為慢進慢出、低強化特點。也有文獻［13］報道，甲狀腺結(jié)節(jié)的造影曲線與結(jié)節(jié)的良惡性并無相關(guān)性，而峰值強度在鑒別良惡性結(jié)節(jié)中具有重要意義。甲狀腺造影目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有待進一步大樣本研究，但其對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的判斷有一定輔助作用。

2 CT對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值

因甲狀腺組織含碘量高，與周圍組織密度對比差異較大，CT能較好顯示甲狀腺的組織輪廓及內(nèi)部細微結(jié)構(gòu)變化，在甲狀腺術(shù)前定位及定性檢查方面有諸多優(yōu)勢。

2.1 常規(guī)CT掃描 CT平掃對良惡性結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、形態(tài)、縱橫比、密度、邊界及與正常組織的解剖關(guān)系顯示清晰。鈣化灶位置、大小及有無細沙樣鈣化對甲狀腺良惡性評價有較高的敏感度。一些學(xué)者［14］認為細沙樣鈣化常為甲狀腺癌的特征性表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)細沙樣鈣化應(yīng)首先考慮為惡性結(jié)節(jié)，尤其是甲狀腺乳頭狀癌。此外，通過觀察甲狀腺周圍有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，能夠較好區(qū)分結(jié)節(jié)的性質(zhì)，惡性結(jié)節(jié)常伴鄰近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。結(jié)節(jié)邊緣毛糙、密度不均，形態(tài)不規(guī)則，縱橫比大于1、病灶無包膜或包膜不完整，浸潤性生長或與周圍組織關(guān)系密切是惡性結(jié)節(jié)的常見征象。CT增強掃描時良性結(jié)節(jié)強化多不明顯，惡性結(jié)節(jié)則常呈明顯不均質(zhì)強化，包膜的不完整性使結(jié)節(jié)在增強掃描時可呈“強化殘圈征”［15］。由于CT通常使用的是碘對比劑，甲狀腺的攝碘率高，伴甲亢的部分患者行增強掃描可有一定風(fēng)險，需進一步結(jié)合其他檢查。

2.2 CT灌注成像 CT灌注成像是一種反映組織生理及病理變化的功能成像，能夠了解腫瘤內(nèi)部的血流灌注情況及新生血管的分布［16］。通過多種后處理技術(shù)建立數(shù)學(xué)模型，可計算出組織灌注值。結(jié)節(jié)中新生血管的情況對判斷結(jié)節(jié)的惡性程度及有無轉(zhuǎn)移有極為重要的作用［17］。甲狀腺結(jié)節(jié)的TDC分為4型：速升平臺型（Ⅰ型）、緩升平臺型（Ⅱ型）、緩升緩降型（Ⅲ型）和低平型（Ⅳ型）。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)以Ⅱ型多見，而良性結(jié)節(jié)則Ⅲ型較多［18］。這與其他惡性腫瘤表現(xiàn)出的“快進快出型”曲線特點不同［19］。原因在于甲狀腺是富血供器官，其本身的CT值較高，病灶的新生血管血供不足以與甲狀腺組織產(chǎn)生高對比，因此其血流曲線不如其他部位腫瘤變化明顯。應(yīng)用灌注成像技術(shù)能夠為甲狀腺疾病診斷提供更多有價值的信息，對結(jié)節(jié)良惡性的判斷起到一定作用，但其在臨床運用中存在諸多不足，如輻射量大、對比劑不良反應(yīng)大等，因此在臨床應(yīng)用中存在一定限制。

3 MRI對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值

MRI在軟組織顯像中的分辨力高，可行多方位、多序列掃描，現(xiàn)已成為臨床診斷常用的影像學(xué)檢查手段［20］，但由于甲狀腺周圍大血管分布豐富，且甲狀腺附著于氣管之上，呼吸及搏動產(chǎn)生的偽影一定程度上降低了其圖像質(zhì)量。甲狀腺MRI與CT相比，無輻射且能很好地觀察結(jié)節(jié)大小、形狀、與周圍組織的關(guān)系，以及鄰近氣管、食管、喉有無侵犯或侵犯程度。MRI對甲狀腺周圍淋巴結(jié)的顯示較敏感，尤其是DWI可準(zhǔn)確定位周圍腫大淋巴結(jié)的位置并清晰顯示其形態(tài)、大小及周邊情況，為觀察惡性甲狀腺結(jié)節(jié)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供參考。此外，MRI對比劑較少產(chǎn)生過敏反應(yīng)，由于甲狀腺組織攝碘率高，對CT檢查中使用的碘對比劑易產(chǎn)生過敏反應(yīng)，因此，此種情況下對甲狀腺病灶的術(shù)前定性定位檢查常依賴MRI。

3.1 MRI平掃 在常規(guī)的MRI T1WI及T2WI軸位、冠狀位成像中［21］，良性甲狀腺結(jié)節(jié)表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的類圓形或橢圓形長T1或等T1均勻信號灶，邊界清晰、包膜完整、形態(tài)規(guī)則，正常甲狀腺組織未見侵犯，周圍無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。注入對比劑后可見均勻強化，包膜可呈現(xiàn)環(huán)形強化。惡性結(jié)節(jié)亦可呈T1WI等低信號，T2WI高或混雜高信號。結(jié)節(jié)的形態(tài)不規(guī)則，邊界毛糙，可侵犯周圍正常組織或周圍見多個腫大淋巴結(jié)，但對其內(nèi)部鈣化的分辨欠清。增強掃描常呈不均質(zhì)強化。MRI常規(guī)掃描時對直徑＞1 cm病灶的敏感性較高，而對≤1 cm的微小病灶則易誤診或漏診；對部分較小的鈣化顯示也欠佳［22］。

3.2 DWI DWI主要是反映病變組織內(nèi)水（自由水或結(jié)合水）分子擴散運動的一種功能成像方式。其對主磁場的均勻性要求高，易出現(xiàn)化學(xué)位移偽影，頸部器官的吞咽、呼吸及大血管搏動易對其造成影響［23］。DWI能夠反映不同部位組織的彌散受限情況。惡性腫瘤中彌散常受限，表現(xiàn)為較周圍組織高的信號，而相應(yīng)的ADC值小，顯示為低信號。DWI在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性診斷中亦表現(xiàn)出較強的優(yōu)勢，Bozgeyik等［24］對甲狀腺結(jié)節(jié)患者及健康成年人分別用b值為100、200、300 mm2/s行DWI。經(jīng)后處理得出，不同b值下的ADC值在良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中具有差異，即良性結(jié)節(jié)的ADC值高于惡性結(jié)節(jié)，由此可見ADC值對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷有重要意義。大多數(shù)學(xué)者支持良性結(jié)節(jié)的ADC值較惡性結(jié)節(jié)顯著升高?？梢奲值是影響甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷的決定因素，b值高低對水分子運動敏感性及SNR影響較大，合理有效地選擇b值對甲狀腺疾病的診斷起重要作用。

3.3 MRS MRS是目前唯一能夠檢測到細胞代謝狀況、細胞內(nèi)化學(xué)位移的一種無創(chuàng)檢查手段。代謝物質(zhì)間的相對變化能夠間接反映細胞的生存狀態(tài)及良惡性。大部分關(guān)于1H-MRS的研究發(fā)現(xiàn)，膽堿化合物（Cho）在3.2 ppm處會產(chǎn)生一個較高的峰值，而在惡性腫瘤中此峰值較正常組織明顯升高［25］。且Cho/肌酸（Cr）比值高于良性結(jié)節(jié)，而Cr數(shù)值低于良性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中Cho/N-乙酰天門冬氨酸（NAA）＜1，甲狀腺腺瘤內(nèi)和甲狀腺癌內(nèi)Cho/NAA比值＞1［26］。腺瘤及惡性結(jié)節(jié)均能見到Lip，可能是因為細胞壞死崩解所致。由此可見，Cho峰對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別較為敏感，結(jié)合LIP峰及Cho/Cr峰的比值能夠為臨床診斷提供可靠依據(jù)。且DWI與MRS相結(jié)合更能夠提高惡性甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的敏感度和特異度［27］。

3.4 DCE-MRIDCE-MRI是主要檢測瘤組織內(nèi)部血供情況及細胞活性的一種功能成像技術(shù)，可在活體組織中反映其微血管灌注、血管生成程度、分級和惡性程度，評估腫瘤治療效果和預(yù)后［28］。文獻［29］報道，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)DCE-MRI表現(xiàn)為延遲消退形式，而良性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為進藥后快速消退形式；DCE-MRI在術(shù)前診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感性和準(zhǔn)確性分別為100%和90%［30］。但目前，有關(guān)甲狀腺結(jié)節(jié)的DCE-MRI研究較少，樣本量仍不足，雖對結(jié)節(jié)的定性診斷起到一定作用，但仍需進一步行大樣本量的研究證實。

4 放射性核素顯像對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值

放射性核素顯像主要是利用放射性核素（131I、99cmTc）易在病灶處濃聚的特點，通過一定的掃描技術(shù)觀察其在全身的分布情況。甲狀腺惡性腫瘤由于瘤組織對正常腺組織的破壞致使其相應(yīng)部位攝碘率降低，放射性核素濃聚下降，常表現(xiàn)為涼結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)［31］。而部分分化良好的甲狀腺癌（如乳頭狀癌、濾泡狀癌）能夠應(yīng)用放射性核素顯像，查看其全身轉(zhuǎn)移情況。隨著影像技術(shù)的進步與發(fā)展，CT與放射性核素標(biāo)記的組織相結(jié)合逐步出現(xiàn)了PET-CT及SPECTCT等一系列先進的檢查手段，其主要根據(jù)腫瘤組織異常的代謝性活躍導(dǎo)致的放射性物質(zhì)的濃聚，進而根據(jù)CT圖像準(zhǔn)確定位病灶位置［32］。但放射性檢查的靈敏度較高，特異度欠佳，易造成正常組織的異常濃聚顯像，應(yīng)在此基礎(chǔ)上與臨床其他檢查方法對照。

此外，一些學(xué)者認為超聲引導(dǎo)下穿刺活檢對甲狀腺結(jié)節(jié)有較高的確診價值，其主要包括細針抽吸活檢（FNAB）和粗針穿刺活檢（CNB）。其操作簡便，準(zhǔn)確、價格低廉、患者痛苦較小，是目前最準(zhǔn)確的判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的檢查方法。通過細針穿刺甲狀腺組織，取病理細胞或組織學(xué)檢查，可獲得直觀準(zhǔn)確的診斷結(jié)果。該方法大大提高了診斷符合率。特別是對直徑小于1 cm、臨床上不容易觸摸的小結(jié)節(jié)有重要診斷價值［33］。超聲引導(dǎo)下穿刺對大部分結(jié)節(jié)（甲狀腺乳頭狀癌、未分化癌及甲狀腺髓樣癌等）均有可靠的診斷價值，但對甲狀腺濾泡狀癌診斷有一定的局限性。因其所能夠取出的病理組織不足以滿足甲狀腺濾泡狀癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)（含包膜、血管及淋巴管的浸潤才能準(zhǔn)確判斷）［34］。CNB由于取材較大，對患者損傷較嚴(yán)重，但其取出的樣本量多，可對病理標(biāo)本行免疫組化檢查；由于手法及經(jīng)驗的影響，取材過程中可能會造成部位選擇不當(dāng)或是惡性腫瘤針道傳播，因此必須嚴(yán)格按照規(guī)程進行操作，并熟練掌握超聲穿刺的適應(yīng)證和禁忌證。

綜上所述，各種影像學(xué)診斷方法對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷各有優(yōu)勢和不足。合理有效的選擇影像學(xué)檢查方法不但節(jié)省檢查時間，也對疾病的早期檢出和治療有著重要意義。相信隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，其對甲狀腺結(jié)節(jié)的定性診斷將會更加明確，也將會為臨床治療和預(yù)后提供更有價值的信息。

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姚建，E-mail：yj8859@163.com。