談《金匱要略》對老年慢性心衰水腫的意義

朱 林，朱立厚

（1.黑龍江省哈爾濱市御仁中醫(yī)醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 164200；2.黑龍江省孫吳縣疾控中心門診，黑龍江 黑河 164299）

慢性心力衰竭屬于器質(zhì)性或功能性心臟疾病，由于心室充盈或射血能力被破壞而逐漸引起的復雜綜合征之一，即充血性心力衰竭，是各種心臟疾病發(fā)展終端末期的主要表現(xiàn)，臨床特征通常表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難、肺淤血、外周水腫以及活動耐量下降等。老年患者基于各種因素的影響，如長時間的臥床休息、蛋白血癥低和機體功能下降等，因此外周水腫現(xiàn)象十分明顯[1]。

1 水腫成因

當心衰發(fā)生時，由于心肌收縮力的減弱，心排血量會逐漸減少且靜脈回流會受到阻礙，同時由于鈉水潴留的影響會增加全身的血容量，由此會導致靜脈壓不斷升高；鈉水潴留除了會升高毛細血管流體靜壓之外，還會阻礙淋巴回流，從而導致組織水腫。

心衰患者基于自身胃腸道和肝淤血，通常會攝入較少的蛋白質(zhì)、阻礙消化和吸收，且只能合成少量的血漿蛋白，然而隨著蛋白的不斷減少會逐漸降低血漿膠體的滲透壓。促使細胞內(nèi)液進行向外轉(zhuǎn)移一直到組織間隙，進而水腫會加重[2]。

另外，醛固酮分泌增加在一定程度是導致患者水腫的主要原因之一。

2 談《金匱要略》對老年慢性心衰水腫的意義

現(xiàn)階段，臨床上關于慢性水腫的治療，西醫(yī)的原則是對癥治療，如利尿消腫、蛋白質(zhì)的補充和強心治療等，而中醫(yī)上多站在溫補脾腎、活血化瘀消腫和益氣溫陽行等角度，該病在中醫(yī)上類屬于水氣病的范疇，接下來本來根據(jù)《水氣病脈證并治》來指導水腫的治療。

文章根據(jù)脈證的不同分別對各類型水腫在臨床上的表現(xiàn)與形成機制進行詳細的論述，風水與外邪侵襲、水氣泛濫和肺通調(diào)失職有很大的關系；皮水與水濕泛濫肌膚和脾失健運有關；正水則是與水濕內(nèi)聚、陽虛脾腎和水氣外溢有關；石水與寒凝水和腎陽衰微有關；黃汗與濕熱熏蒸和營衛(wèi)郁滯有關[3]。文章中關于水氣發(fā)病機制的描寫，類似于水腫的形成機制。

該文章首次將五臟水提出來，這間接表現(xiàn)水腫的發(fā)生于五臟之間的關系十分密切，即“病有風水、有皮水、有黃汗。風水其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風、黃汗其脈沉遲，身發(fā)熱，胸滿，四肢頭面腫，久不愈，必致癰膿[4]。五臟水并不是水氣直接對五臟形成巨大的侵犯作用，而是一種水氣內(nèi)停的癥候表現(xiàn)；心水的癥狀在臨床上主要表現(xiàn)為不同程度的心情煩躁、全身浮腫、短氣、不能平臥、肢體困重以及前陰腫等，上述癥狀高度吻合慢性心力衰竭水腫的癥狀，與水氣凌心和心陽虛腎有很大的關系。同時，文章還將水分、血分和氣分提出來，其中關系最為密切的是水分和血分。

關于由于慢性心力衰竭而造成的水腫，現(xiàn)代醫(yī)學治療以利尿強心為主，在心衰的標準治療當中利尿劑始終都扮演著至關重要的角色，作為重要部分，是唯一能夠充分控制和有效消除液體潴留的藥物，如袢利尿劑：呋塞米與拉塞米、噻嗪類利尿：氫氯噻嗪和吲達帕胺、滲透性利尿劑：甘露醇、保鉀利尿劑和碳酸酐酶利尿劑等。然而，利尿劑長時間的應用，血循環(huán)容量不足的情況盡管可以獲得有效改善，但是會降低排血量，致使外周各器官不能充分的灌注，進而能夠?qū)⒛I素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活，減少腎血流量，致使器官血液灌注不斷減少，最終會加重病情[5]；同時，會促使利尿劑抵抗的產(chǎn)生，誘發(fā)一系列的不良反應，如水電解質(zhì)功能紊亂等。

文章中明確提出了治療水腫的方法，指明水氣病利小便、發(fā)汗的因勢誘導的原則。血不利則為水，從而會今后活血化瘀的治療提供了堅實的理論基礎，并且還將治療各類型水氣病的方法提出來。即防己黃芪湯來治療風水表虛，越婢湯治療夾熱；黃汗用黃芪桂枝芍藥苦酒湯；正水用麻黃附子湯；甘草麻黃湯治療皮水，甘草麻黃湯治療夾熱，蒲灰散專治陽郁，防己茯苓湯專治陽虛氣郁，由此逐漸形成了一體化的理法方藥體系。

3 討 論

綜上所述，本文對水腫的成因進行了詳細的分析，主要與心肌收縮力減弱、肝淤血和腸道淤血、醛固醇分泌的增加有關，在此基礎上基于《金匱要略》，對其治療水腫治療的意義進行了詳細的闡述。文中所涉及到的水腫治療方法有很多，諸如溫陽散熱、健脾行氣化飲、表里分消、宣肺發(fā)汗、益氣固表利水等，上述方法在臨床治療當中發(fā)揮著重要的作用，提供了多元化的方法來治療水腫，指導意義深遠。

[1] 張碧華,楊莉萍,唐 鵬.慢性心力衰竭與中醫(yī)相關病證的淵源與發(fā)展[J/OL] .中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2017,09(12):1-3.

[2] 吳 燦,鄧行行,許時良,李景君.慢性心衰水腫案[J] .中國針灸,2014,34(08):797.

[3] 張爽爽,何澤云,郭志強,徐 琴,曾海飛.《金匱要略》“里水”析疑[J] .湖南中醫(yī)雜志,2013,29(08):101-102.

[4] 雷慧,田玉姣.從《金匱要略》水氣病淺談水腫病的淵源[J] .河北北方學院學報(醫(yī)學版),2009,26(04):70-72.

[5] 張賢媛.《金匱要略》節(jié)講(十)水氣病脈證并治第十四(續(xù))[J] .中國農(nóng)村醫(yī)學,1984,33(04):41-42.