牙周炎病史和維護情況對種植修復(fù)預(yù)后的影響*

謝也斯 喬 敏 徐寶華

牙周炎病史和維護情況對種植修復(fù)預(yù)后的影響*

謝也斯 喬 敏 徐寶華

隨著牙種植術(shù)和骨再生技術(shù)的廣泛開展，種植修復(fù)已成為牙周炎患者缺牙修復(fù)的重要方式之一。同時，牙周炎患者種植體周圍病的發(fā)生發(fā)展也日益為人們所關(guān)注。本文就近年來有關(guān)牙周炎病史和維護情況與種植體周圍病發(fā)生相關(guān)性的研究進行綜述，旨在幫助臨床醫(yī)師進一步認識種植體周圍病與牙周疾病的關(guān)系，對種植體周圍病的易感患者進行重點監(jiān)測，預(yù)防疾病的發(fā)生，保障種植修復(fù)體的長期療效。

種植體周圍病；危險因素；牙周炎；規(guī)律維護

種植體周圍病，作為一類常見的種植體生物學(xué)并發(fā)癥，是指發(fā)生在種植體周圍軟硬組織的炎癥感染性疾病，包括僅累及種植體周圍軟組織的可逆的種植體周圍黏膜炎和同時累及種植體周圍軟硬組織的種植體周圍炎[1]。近期一篇關(guān)于種植體周圍病流行病學(xué)的系統(tǒng)綜述[2]對2014年3月之前發(fā)表的相關(guān)文獻進行meta分析，結(jié)果顯示：種植體周圍黏膜炎的發(fā)病率約為43%(95%CI:32-54%)，而種植體周圍炎的發(fā)病率約為22%(95%CI:14-30%)。種植體周圍病發(fā)生率高，已成為全球負擔[2]，且種植體周圍炎一旦發(fā)生，治療難度大，短期治療效果尚可，但長期研究顯示,目前尚無有效的治療方法阻止種植體周圍炎的進展或復(fù)發(fā)，如炎癥不能得到控制，則種植體將發(fā)生持續(xù)性骨吸收，最終導(dǎo)致種植失敗[3]。因此，探索種植體周圍病的危險因素，預(yù)防種植體周圍病的發(fā)生，對保證種植修復(fù)的長期療效起著至關(guān)重要的作用。

隨著牙種植術(shù)和骨再生技術(shù)的廣泛開展，種植修復(fù)已成為牙周炎患者缺牙修復(fù)的重要方式之一。同時，牙周炎患者種植體周圍病的發(fā)生發(fā)展也逐漸為人們所關(guān)注。近年來探討不同牙周狀況和維護情況與種植體周圍病相關(guān)性的研究增多，本文希望針對牙周炎病史和維護情況對種植體周圍軟硬組織健康狀況的影響做一全面的綜述。

1.牙周炎病史

牙周炎病史是種植體周圍病的重要危險因素之一。國際上數(shù)篇系統(tǒng)綜述[4-8]報道，相比牙周健康者，有牙周炎病史的患者種植體長期預(yù)后(≥5年)較差，種植體邊緣骨喪失量更大，種植體周圍炎發(fā)生率更高。此外，歐洲牙周病學(xué)研討會、國際口腔種植學(xué)會、美國牙周病學(xué)會、歐洲骨結(jié)合協(xié)會等從08年至15年均陸續(xù)發(fā)表共識報告或聲明，提出牙周炎病史與種植體周圍疾病的發(fā)生率呈明顯的正相關(guān)[9-12]。

牙周炎的嚴重程度影響種植體周圍病的發(fā)生率。隨著牙周炎患者種植治療預(yù)后相關(guān)研究的深入，人們開始關(guān)注牙周炎的嚴重程度對種植體周圍軟硬組織健康狀況的影響。近10年來有5篇前瞻性隊列研究[13-17]根據(jù)實驗對象牙周炎的嚴重程度進行分組，并對不同嚴重程度的牙周炎患者種植修復(fù)預(yù)后進行了評估。Gatti等人[13]根據(jù)改良的PSR (Periodontal Screening and Recording)指數(shù)對受試者進行分組，發(fā)現(xiàn)重度牙周炎和中度牙周炎組種植體骨吸收分別為2.57±1.06mm，2.72±0.44mm，明顯高于無牙周炎組(1.24±1.09mm)(P<0.001)，然而僅重度牙周炎組的4枚種植體患種植體周圍炎，中度牙周炎和無牙周炎組均無患種植體周圍炎的植體。Roccuzzo等系列研究[14-16]根據(jù)研究對象牙周情況進行分組，分組標準依據(jù)擬定的天然牙S指數(shù)：S=PD5-7mm的位點數(shù)+2*PD≥8mm的位點數(shù)，重度牙周炎患者S指數(shù)＞25，中度牙周炎患者S指數(shù)≤25，其研究結(jié)果均顯示，重度牙周炎患者的種植體骨吸收≥3mm的位點百分比明顯高于牙周健康組(P＜0.05)。Levin等人[17]根據(jù)1999年國際牙周研討會上確定的分類將受試者分為重度牙周炎組、輕中度牙周炎組和無牙周炎組，研究發(fā)現(xiàn)重度牙周炎作為種植失敗的一大危險因素，危險比達8.06(P＜0.01)。由此可見，雖然各項研究中牙周炎分組標準的界定不盡相同，但均考慮到了牙周炎病情的廣泛性及嚴重性(最深位點情況)，結(jié)果均發(fā)現(xiàn)，隨著牙周炎病情的加重，種植體邊緣骨吸收增多、種植體周圍炎發(fā)生率增高。

另外，牙周炎類型影響種植體周圍病的發(fā)生率。Mengel等發(fā)表的數(shù)篇短期研究(3年)[18-20]顯示，廣泛型侵襲性牙周炎患者(Generalized Aggressive Periodontitis,GAgP)經(jīng)過完善的牙周治療后，其種植體邊緣骨吸收程度與慢性牙周炎患者(Ch ronic Periodontitis,CP)及牙周健康者(Healthy Patient, HP)無明顯差異。然而，該課題組發(fā)表的長期(＞5年)前瞻性隊列研究[21,22]表明：經(jīng)完善牙周治療的GAgP患者種植體周圍骨吸收速率明顯高于HP (P＜0.05)；且相比HP，GAgP患者種植失敗的風險增高5倍，患種植體周圍黏膜炎的風險增高3倍，患種植體周圍炎的風險增高14倍。此外，De Boever等[23]也比較了HP(110例)、CP(68例)和GAgP (16例)種植修復(fù)的長期預(yù)后(平均隨訪時長48.1± 25.9月)，結(jié)果顯示GAgP患者種植體近遠中邊緣骨吸收速率均為0.17mm/年，明顯高于CP(近中0.12mm/年，遠中0.09mm/年)和HP(近中0.08mm/年，遠中0.07mm/年)兩組，且種植體存留率(84.75%)顯著低于前兩組(CP：96%；HP：98%)。Monje等[7]綜述了近年來發(fā)表的有關(guān)GAgP和CP患者種植修復(fù)預(yù)后的臨床研究文獻，并進行meta分析，結(jié)果顯示，種植體邊緣骨吸收的加權(quán)均數(shù)差分別為：HP組-GAgP組=-0.28 mm (95%CI=-0.36--0.19mm)，CP組-GAgP組= -0.43 mm(95%CI=-0.53--0.33mm)。且侵襲性牙周炎患者種植失敗風險是慢性牙周炎患者的3.97倍，牙周健康者的4倍。由此可見，侵襲性牙周炎患者與慢性牙周炎患者、牙周健康者相比，種植體邊緣骨吸收更多，種植體周圍病發(fā)生的風險更高。究其原因可能是，侵襲性牙周炎患者存在一些不可改變的易感因素：(1)基因多態(tài)性；(2)免疫系統(tǒng)的異常(包括白細胞功能異常、巨噬細胞趨化功能異常等)等[7]，而目前尚無證據(jù)表明天然牙被種植體取代后，宿主對微生物感染的反應(yīng)會發(fā)生改變，因此牙周炎易感患者(侵襲性牙周炎患者)如感染控制不當，其種植體和天然牙發(fā)生骨喪失的危險性是相似的[24]。

值得注意的是，在上述所有涉及牙周炎病史與種植體周圍病相關(guān)性的研究中，受試者均在進行積極牙周治療及牙周狀況控制良好的基礎(chǔ)上，方行種植手術(shù)和種植修復(fù)治療。然而部分患者，尤其重度牙周炎患者，在規(guī)范的牙周基礎(chǔ)治療，甚至進一步牙周手術(shù)治療后，仍有殘留的牙周深袋。那么，種植前余留牙周深袋是否會影響種植體周圍病的發(fā)生率，目前僅有一篇回顧性研究對此進行了探討。Pjetursson等[25]通過回顧70例有慢性牙周炎病史的種植患者種植前牙周狀況，發(fā)現(xiàn)患種植體周圍病者(診斷標準：種植體探診深度≥5mm，探診出血陽性)，種植前天然牙余留深牙周袋(探診深度≥5mm)百分比顯著多于未患病者(4.1%±3.1%vs 1.9%±1.5%)，因此，作者認為種植前余留的探診深度≥5mm的牙周袋與種植體周圍病的發(fā)生顯著相關(guān)。

2.維護情況

2.1 種植體維護情況 2007年Hultin等[26]最早對種植體維護治療與種植體長期預(yù)后(10年)的相關(guān)性進行了系統(tǒng)綜述，并提出種植體維護治療有助于預(yù)防種植體周圍疾病的發(fā)生，然而因相關(guān)研究證據(jù)過少，不足以對種植維護頻率提出科學(xué)合理的建議。隨著這方面研究的增多，Monje等[27]檢索了2015年6月以前Cochrane對照試驗中心注冊庫、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫和美國醫(yī)學(xué)索引等多個數(shù)據(jù)庫上已發(fā)表的有關(guān)種植體維護的文獻，并進行meta分析，結(jié)果顯示，種植體維護治療的頻率對種植體周圍黏膜炎及種植體周圍炎的發(fā)生率有顯著影響。作者提出完善的種植治療不應(yīng)僅局限于種植體的植入及修復(fù)，而應(yīng)該繼續(xù)貫徹至種植體周圍組織的定期維護中，從而減少生物學(xué)并發(fā)癥的發(fā)生、增加種植體長期成功率，并建議種植體的復(fù)查間隔不應(yīng)超過5-6個月。此外，Costa等[28]對80名種植體周圍黏膜炎的患者進行5年縱向觀察，發(fā)現(xiàn)已發(fā)生黏膜炎的種植體，若未進行定期維護，5年后其發(fā)展成為種植體周圍炎的風險將從18.0%增至43.9% (OR值=5.92)。

2.2 牙周維護情況 有關(guān)牙周維護治療與種植體周圍軟硬組織健康狀況的短期及長期研究均表明，牙周維護治療有利于種植體周圍軟硬組織的短期及長期健康。一篇1年的短期研究對49例慢性牙周炎患者246枚Astra種植體根據(jù)其是否遵醫(yī)囑定期牙周維護(SPT)進行分組，分為SPT組和非SPT組，比較兩組邊緣骨吸收程度。結(jié)果顯示，非SPT組種植體近遠中平均骨吸收為(0.62±0.94)mm，明顯高于SPT組[(0.16±0.15)mm](P＜0.001)[29]。目前為止，僅有的幾篇涉及牙周炎患者定期維護對種植體預(yù)后影響的長期縱向研究中，對牙周維護的分組方式各不相同。其中僅Roccuzzo等人[14,15]的研究分組標準較為嚴格，視患者具體情況制定個性化的牙周維護，根據(jù)患者是否遵醫(yī)囑維護進行分組。結(jié)果顯示，在平均10年的觀察期內(nèi)，無論輕中度牙周炎患者還是重度牙周炎患者，遵醫(yī)囑維護組種植體周圍探診深度≥6mm的位點百分數(shù)均顯著低于未遵醫(yī)囑維護組(輕中度牙周炎：4.8%vs 42.3%：P=0.001；重度牙周炎：21.7%vs 58.3%：P=0.01)，遵醫(yī)囑維護組種植體存留率顯著高于未遵醫(yī)囑維護組(輕中度牙周炎：96.2%vs 54.5%：P=0.005；重度牙周炎：89.7%vs42.9%：P=0.016)，且輕中度牙周炎患者中遵醫(yī)囑維護組出現(xiàn)嚴重骨吸收(BL≥3mm)的植體百分比顯著低于未遵醫(yī)囑維護組(11.5%vs 63.6%：P=0.003)。2014年Roccuzzo等[16]單純針對SLA表面種植體進行了類似的研究，結(jié)果仍表明牙周炎組未遵從醫(yī)囑定期維護的患者種植體周圍炎患病率更高。Pjetursson等[25]根據(jù)患者在伯爾尼大學(xué)定期維護或私人診所維護進行分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在大學(xué)進行規(guī)律維護的患者種植體周圍炎的發(fā)病率更低，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。除根據(jù)維護情況進行分組外，Lee等[30]的研究根據(jù)5年維護期內(nèi)，復(fù)查時天然牙是否存在PD≥6mm牙周袋進行分組，將牙周炎患者分為“有余留牙周袋”(residual pockets，RP)和“無余留牙周袋”(no residual pockets，NRP)兩個亞組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，RP組種植體探診深度、骨吸收程度及種植體周圍炎發(fā)病率明顯高于NRP組及牙周健康者。因此，有牙周炎病史的患者，種植后未進行定期牙周維護和牙周炎癥的復(fù)發(fā)或惡化，是種植體周圍病的重要危險因素。

綜上所述，盡管不同研究的異質(zhì)性較大，但研究均表明，種植患者，尤其是有牙周炎病史的患者，種植修復(fù)后定期的種植體和牙周維護是保證種植體遠期療效的關(guān)鍵。在臨床上，針對不同的患者，應(yīng)通過其危險因素的評估，確定合適的維護間隔和方案。今后也還需要更多的縱向研究關(guān)注不同牙周狀況患者的不同維護頻率及牙周炎控制情況對種植體預(yù)后的影響。

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Influence of history of periodontitis and maintenanceon outcome of im plant therapy

XIE Ye-si,QIAOMin,XUBao-hua
(Center of Stomatology,China-Japan Friendship Hospital,Beijing 100029,China)

With the extensive development of dental implant and bone regeneration,implant therapy has become one of the most important methods of dental restoration in patients w ith periodontitis Meanwhile,attention is increasingly paid to the occurrence and development of peri-implant disease in patients w ith periodontitis.The aim of this review was to summarize the influence of a history of periodontitis and maintenance therapy on the outcome of implant therapy.The purpose of this study is to help clinicians to further understand the relationship between periodontal disease and periodontal disease,and to monitor the susceptibility of the patients w ith the disease.To prevent the occurrence of disease and protect the long-term effect of implant therapy.

peri-implant disease,risk factor,periodontitis,regular maintenance

[文獻標識碼]A [文章編號]1672-2973(2017)03-0000-00

2017- - )

國際科技合作與交流專項(項目編號：2014DFA31520)

謝也斯 衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心 住院醫(yī)師北京 100029

喬 敏 衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心 主治醫(yī)師北京 100029

徐寶華 通訊作者 衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心教授 北京 100029