HU-150半導(dǎo)體激光聯(lián)合經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療非肌層浸潤膀胱腫瘤

彭啟宇， 高先華， 劉近坤, 王宗磊， 翟海茗， 侯俊

臨床與基礎(chǔ)研究

HU-150半導(dǎo)體激光聯(lián)合經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療非肌層浸潤膀胱腫瘤

彭啟宇， 高先華， 劉近坤, 王宗磊， 翟海茗， 侯俊

目的 探討HU-150半導(dǎo)體激光聯(lián)合經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)的臨床療效和使用安全性。方法 回顧分析豐縣人民醫(yī)院2012年7月至2015年7月行HU-150半導(dǎo)體激光聯(lián)合經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)29例的臨床資料及術(shù)后定期行羥基喜樹堿或吡柔比星膀胱灌注化療的門診隨訪資料。結(jié)果 所有患者手術(shù)均獲成功。病理類型均為膀胱尿路上皮癌，1例浸潤至深肌層。無改開放手術(shù)病例。術(shù)中3例出現(xiàn)閉孔反射，2例閉孔反射強(qiáng)，改行全身麻醉。術(shù)后留置尿管7～10 d。術(shù)后3例腫瘤復(fù)發(fā)，再行膀胱癌根治術(shù)。1例失訪，其他患者均存活。結(jié)論 HU-150半導(dǎo)體激光聯(lián)合經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤具有療效確切，手術(shù)時(shí)間短，復(fù)發(fā)率較低，相互彌補(bǔ)對方不足的優(yōu)點(diǎn)。

HU-150半導(dǎo)體激光； 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)； 非肌層浸潤膀胱腫瘤； 閉孔神經(jīng)反射

膀胱癌是泌尿外科最常見的惡性腫瘤，膀胱尿路上皮癌占膀胱癌的90%。非肌層浸潤膀胱腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方式是經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)和規(guī)律膀胱灌注化療。膀胱癌一般轉(zhuǎn)移較晚，但容易復(fù)發(fā)。目前激光治療能有效地減少膀胱腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)，延緩腫瘤進(jìn)展，但有較大腫瘤手術(shù)時(shí)間長、寬基底腫瘤汽化深度不足、留取組織學(xué)標(biāo)本困難而不利于進(jìn)行病理學(xué)分期等缺點(diǎn)。我院2012年7月至2015年7月應(yīng)用HU-150半導(dǎo)體激光聯(lián)合經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療膀胱腫瘤29例，臨床效果較滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組29例均為新發(fā)腫瘤，其中男21例，女8例，年齡22～78歲，平均年齡62歲；20例有蒂，9例為較寬基底，其中3例有小衛(wèi)星灶；28例單發(fā)，1例多發(fā)。腫瘤大小1.2～4.3 cm。腫瘤位于側(cè)壁15例，后壁7例，前壁2例，膀胱三角區(qū)3例，膀胱頸部1例，左側(cè)后壁和左側(cè)輸尿管開口周圍多發(fā)性腫瘤1例。本組所有患者術(shù)前經(jīng)泌尿系彩色多普勒、靜脈腎盂造影(IVP)、盆腔CT或MRI及膀胱鏡檢查，基本排除上尿路腫瘤、浸潤至膀胱外的T3、T4期及有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無永久心臟起搏器植入患者。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)采用連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜外聯(lián)合麻醉，對閉孔反射較強(qiáng)者可改行全身麻醉以減輕閉孔反射，防止膀胱穿孔。沖洗液采用60 cm高度等滲甘露醇持續(xù)沖洗。直視下置入F26 STORZ電切鏡，觀察腫瘤大小、數(shù)目，腫瘤基底寬窄以及生長位置。單極電刀電切功率設(shè)置為140 W，電凝功率設(shè)置為60 W。保持膀胱半充盈狀態(tài)(即充盈200～300 ml，膀胱皺襞剛剛展開狀態(tài))。電切腫瘤采用從一側(cè)切至另一側(cè)順序分層進(jìn)行，逐漸電切至蒼白色深肌層條索狀纖維，如繼續(xù)電切可見淡黃色閃亮脂肪組織。對于側(cè)后壁腫瘤應(yīng)采用點(diǎn)切，防止閉孔反射致膀胱穿孔。電切完畢以Ellick沖洗出標(biāo)本送檢，更換0.9%氯化鈉沖洗液。采用HU-150半導(dǎo)體激光(北京龍慧珩公司)，波長980 nm，汽化光纖采用直射光纖，經(jīng)操作鞘置入紅激光光纖，汽化最大功率120 W，一般設(shè)置為80 W。啟動激光汽化，先汽化腫瘤基底部深肌層組織，使電切時(shí)局部凸起部位汽化平坦，不可局限于一個部位長時(shí)間連續(xù)汽化，防止穿孔及損傷膀胱周圍組織器官，然后汽化腫瘤電切邊緣約1 cm的膀胱黏膜。汽化完畢后退出激光光纖，膀胱鏡再次檢查手術(shù)區(qū)及膀胱其他各壁情況，看有無殘留衛(wèi)星病灶和電切的腫瘤組織殘留，檢查無活動性出血后退出電切鏡。尿道內(nèi)置入F20三腔導(dǎo)尿管氣囊固定，如無膀胱穿孔和活動性出血自尿管灌注羥基喜樹堿10 mg或吡柔比星30 mg，夾閉尿管返回病房，1 h后開放并行膀胱連續(xù)沖洗。

1.3 結(jié)果 本組29例患者手術(shù)均獲成功，無中途改開放手術(shù)病例。手術(shù)時(shí)間18～65 min，術(shù)中出血20～150 ml，無電切綜合征(TURS)發(fā)生。術(shù)中3例出現(xiàn)閉孔反射，1例反射較輕采用點(diǎn)切、減少膀胱充盈方式后閉孔反射減輕，2例反射較強(qiáng)改行全身麻醉。術(shù)后常規(guī)留置尿管7 d，如出現(xiàn)膀胱部分穿孔可適當(dāng)延長留置尿管時(shí)間2～3 d。術(shù)后應(yīng)用抗生素5～7 d預(yù)防泌尿系感染。術(shù)后羥基喜樹堿10 mg或吡柔比星30 mg，每周膀胱灌注1次，共6～8次后改為每月膀胱灌注1次，至術(shù)后1年。病理類型均為膀胱尿路上皮癌。術(shù)后隨訪：第1年每3個月復(fù)查膀胱鏡，對無條件者半年復(fù)查1次，術(shù)后第2年每3個月查泌尿系彩超，每半年復(fù)查膀胱鏡。結(jié)果2例腫瘤浸潤至深肌層者分別于術(shù)后4個月和6個月復(fù)發(fā)，1例膀胱多發(fā)腫瘤者術(shù)后3個月復(fù)發(fā)，3例均再行膀胱癌根治術(shù)，其余患者無腫瘤復(fù)發(fā)。隨訪時(shí)間為6～24個月，除1例患者失訪外其余患者均存活。

2 討論

膀胱癌一般分化較好，轉(zhuǎn)移較晚，但腫瘤具有多中心起源的特點(diǎn)，目前任何保留膀胱的手術(shù)方式都有一定的復(fù)發(fā)率。非肌層浸潤性膀胱癌行TURBT術(shù)后2年內(nèi)有15%～80%的復(fù)發(fā)率[1-2]。膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)跟腫瘤病理類型、體積大小、腫瘤分期分級以及手術(shù)切除范圍、切除深度、膀胱灌注化療均有關(guān)系[3]。手術(shù)的目的是治愈腫瘤、減少復(fù)發(fā)、減少患者創(chuàng)傷和并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)由于保留了膀胱功能，腫瘤切除較徹底，同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)較快，手術(shù)可反復(fù)進(jìn)行，目前已成為非浸潤性膀胱腫瘤的主要手術(shù)方法。TURBT切除膀胱腫瘤時(shí)對于定位膀胱組織層次特征鮮明且切除平坦均勻，但TURBT可致膀胱穿孔、術(shù)后出血、腫瘤種植等并發(fā)癥。本組病例電切方式采用保持膀胱半充盈狀態(tài)下由淺入深分層式電切腫瘤組織，配合點(diǎn)切的方法以減少閉孔反射，但仍有2例出現(xiàn)閉孔反射，改行全身麻醉后反射消失,手術(shù)順利進(jìn)行。

980 nm半導(dǎo)體激光又稱為紅激光，在2007年取得美國FDA的認(rèn)證，紅激光具有輸出功率大、切割及汽化速度快、出血少等優(yōu)點(diǎn)，紅激光由于選擇性被組織中的水及血紅蛋白同時(shí)吸收的特點(diǎn)使其具有良好的組織消融能力和凝固止血能力[4-5]，可以很好地保障手術(shù)視野清晰。紅激光的穿透深度淺，無碳化，術(shù)后組織水腫少[6]，熱效應(yīng)明顯。其缺點(diǎn)是對腫瘤標(biāo)本的保護(hù)不佳，不利于腫瘤的分期；對于大體積腫瘤剜除后不易取出標(biāo)本；對于基底部較寬的腫瘤汽化定位膀胱組織層次不清晰，容易出現(xiàn)穿孔或汽化深度不足、汽化不均勻等情況，從而引起腫瘤復(fù)發(fā)。我們采用半導(dǎo)體激光為直射光纖，最大功率120 W，對于創(chuàng)面止血和局部凹凸不平部位的汽化效果顯著，特別是對于膀胱前壁和頂部的腫瘤電切時(shí)操作困難不容易控制電切層面，容易出現(xiàn)膀胱穿孔或切除深度不足等情況都有很好的改善[7-8]。半導(dǎo)體激光聯(lián)合經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療膀胱腫瘤能充分發(fā)揮兩者的優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)各自的缺點(diǎn)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床上推廣應(yīng)用。

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221700 江蘇 豐縣，豐縣人民醫(yī)院 泌尿外科

彭啟宇，Email: 15189496288@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.01.010

1674-4136(2017)01-0035-02

2016-03-07][本文編輯：欽嫣]