顱底腦膜瘤術(shù)后并發(fā)臂叢神經(jīng)損傷患者的護(hù)理一例

賈書(shū)菊 李媛

顱底腦膜瘤術(shù)后并發(fā)臂叢神經(jīng)損傷患者的護(hù)理一例

賈書(shū)菊 李媛

一、臨床資料

患者女性，27歲，主訴頭痛5個(gè)月伴惡心4個(gè)月，門(mén)診以“右側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤”收入院。患者既往史無(wú)特殊，術(shù)前患者無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，遂在全麻下行“右側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤切除術(shù)”，術(shù)中體位為左側(cè)臥位，右上肢向尾側(cè)擺放，妥善固定。手術(shù)時(shí)間持續(xù)15 h。術(shù)后患者神志清醒，查體：左側(cè)肢體和右下肢肌力正常，活動(dòng)自如，右上肢肌力Ⅰ級(jí)，右肘、腕關(guān)節(jié)不能屈伸，各手指不能活動(dòng)，右上肢麻木，痛溫覺(jué)減退，皮溫正常，橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力。行肌電圖檢查提示：神經(jīng)源性損害，右側(cè)三角肌、肱二頭肌、指總伸肌、拇短展肌、小指展肌均明顯受累?？紤]為右側(cè)臂叢神經(jīng)損傷,給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、右上肢抬高保持功能位、肢體功能鍛煉、物理治療等對(duì)癥處理。術(shù)后第4天，右上肢上臂肌力恢復(fù)到Ⅲ級(jí)，前臂肌力0級(jí)。術(shù)后第6天，患者右前臂脹痛，視覺(jué)模擬評(píng)分為6分，給予鎮(zhèn)痛治療，右小指可輕微活動(dòng)，痛溫覺(jué)未恢復(fù)。術(shù)后第14天，前臂肌力恢復(fù)到Ⅱ級(jí)，無(wú)名指、中指可輕微活動(dòng)，右前臂麻木及脹痛較前好轉(zhuǎn)，臂、肩、手功能障礙評(píng)分為93.1分［1］，患者出院。術(shù)后2個(gè)月隨訪(fǎng)，上臂肌力Ⅴ級(jí)，前臂肌力Ⅲ級(jí)，五指能動(dòng)，但不能抓握。肢體痛溫覺(jué)較前有所好轉(zhuǎn)，但仍然脹痛，視覺(jué)模擬評(píng)分為5分。術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)，前臂肌力Ⅳ級(jí)，五指屈指功能部分恢復(fù)，但不能抓握東西，痛溫覺(jué)恢復(fù)，脹痛消失。術(shù)后1年隨訪(fǎng)，患者肢體肌力已經(jīng)恢復(fù)為Ⅴ級(jí)，痛溫覺(jué)已經(jīng)完全恢復(fù)，臂、肩、手功能障礙評(píng)分為4.5分。

二、治療方法

1.神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物應(yīng)用：采用維生素B1口服，甲鈷胺注射液、注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子肌肉注射等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療。

2.物理治療：對(duì)臂叢神經(jīng)損傷的患者可以采用物理治療，促進(jìn)神經(jīng)損傷的修復(fù)及防止肌肉萎縮，包括電刺激、紅外線(xiàn)、超短波等。電刺激治療可長(zhǎng)期進(jìn)行直至患肢功能恢復(fù)［2］。本例患者采用了電刺激治療，操作方式為使用神經(jīng)損傷治療儀，將正、負(fù)極電極板分別置于臂叢肌肉群的上下段進(jìn)行電刺激，20 min/次，2次/d，刺激頻率和強(qiáng)度可根據(jù)患者體質(zhì)、耐受等情況進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整，總原則為由弱到強(qiáng)，逐步調(diào)整［3］。

3.鎮(zhèn)痛：本例患者術(shù)后第6天出現(xiàn)右前臂脹痛，視覺(jué)模擬評(píng)分為6分，醫(yī)師給予神經(jīng)妥樂(lè)平、鹽酸曲馬多緩釋片口服緩解疼痛。

三、護(hù)理

1.體位及肢體位置：臂叢神經(jīng)損傷后，肢體的運(yùn)動(dòng)功能發(fā)生障礙，靜脈回流作用減弱，易引起肢體的腫脹。給予患者的患肢保持功能位,三角巾固定于胸前，坐下時(shí)將前臂放在餐桌上。睡覺(jué)時(shí)將軟枕墊在患肢下，給予抬高,定時(shí)進(jìn)行各關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng),預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。

2.患肢護(hù)理：嚴(yán)密觀(guān)察患肢皮膚的顏色、皮溫、橈動(dòng)脈的搏動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)等，避免受壓、扭曲、燙傷、凍傷和擠壓傷，避免在患肢進(jìn)行靜脈輸液、測(cè)血壓、靜脈采血等操作。給予患肢保暖，穿寬松袖口衣服，避免因袖口過(guò)緊，影響血液循環(huán)。每日給予涂紅花油按摩患肢，以促進(jìn)血液循環(huán)。

3.疼痛的護(hù)理：臂叢神經(jīng)損傷后疼痛屬于慢性頑固性疼痛［4］，本例患者術(shù)后第6天患肢出現(xiàn)了脹痛，疼痛難忍，給予患者藥物鎮(zhèn)痛治療。在此過(guò)程中，護(hù)士經(jīng)常與患者溝通，了解患者的疼痛性質(zhì)、疼痛部位、鎮(zhèn)痛藥的效果，每日給予患者進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分，本例患者的評(píng)分為6分，給予患者口服止痛藥物治療的同時(shí)每日3次給予患者溫水擦洗患肢來(lái)緩解疼痛。根據(jù)患者的年齡和興趣愛(ài)好，為患者準(zhǔn)備了一些報(bào)刊、雜志讓患者閱讀，以此來(lái)分散患者對(duì)疼痛的注意力。

4.肢體功能鍛煉護(hù)理：臂叢神經(jīng)損傷之后，給予患肢進(jìn)行功能鍛煉，能夠促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵直。在專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下為患者制訂了肢體功能鍛煉的計(jì)劃，采用健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，從拇指對(duì)指對(duì)掌外展開(kāi)始，掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)屈伸、握拳，肘關(guān)節(jié)屈和伸及前臂旋前和旋后，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收外展、前屈后伸、內(nèi)旋外旋運(yùn)動(dòng)，每組動(dòng)作30～40次，每天4～5組。訓(xùn)練時(shí)，動(dòng)作緩慢輕柔，切忌粗暴，活動(dòng)幅度由小到大，以患者不感到疲勞為宜以免引起新的損傷。當(dāng)肌力達(dá)Ⅲ級(jí)時(shí)，采取抗阻力練習(xí)方法進(jìn)行增強(qiáng)肌力的訓(xùn)練，除此之外，給予患者手部感覺(jué)（包括觸覺(jué)、痛覺(jué)、冷熱覺(jué)及實(shí)體感覺(jué)）訓(xùn)練：第一步，實(shí)體→眼看→刺激患肢→同時(shí)刺激健康相應(yīng)區(qū)域→比較體會(huì)兩種感覺(jué)；第二步，眼看實(shí)體刺激→閉眼刺激，同時(shí)進(jìn)行比較兩種感覺(jué)；第三步，閉眼同時(shí)刺激患側(cè)、健側(cè)→比較體會(huì)感覺(jué)。如此反復(fù)進(jìn)行訓(xùn)練，每日4～5次，感覺(jué)有進(jìn)步時(shí)刺激由強(qiáng)到弱［5］。

5.心理護(hù)理：由于神經(jīng)損傷修復(fù)有其特殊性，神經(jīng)生長(zhǎng)特點(diǎn)是由近端按每日l(shuí) mm的速度向遠(yuǎn)端生長(zhǎng)［5］，因此，治療周期較長(zhǎng)，臨床癥狀短期內(nèi)難有顯著的改善。在治療初期，患者對(duì)本病不了解，對(duì)治療寄予了過(guò)高的期望，治療一段時(shí)間臨床癥狀改善不明顯，患者出現(xiàn)了煩躁、焦慮、緊張的表現(xiàn)。針對(duì)患者的心理特點(diǎn)，醫(yī)務(wù)人員向患者耐心介紹神經(jīng)損傷的修復(fù)機(jī)制、疾病的相關(guān)知識(shí)、治療護(hù)理計(jì)劃和一些成功的案例，加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，解除其焦慮、緊張的心理，耐心聽(tīng)取他們的講述，給予安慰，使患者增加信心，提高合作程度，以最好的心態(tài)接受治療和護(hù)理。

6.飲食護(hù)理：進(jìn)食富含高蛋白和維生素的食物，如：牛肉、豬肉、雞肉、魚(yú)、貝類(lèi)、豆類(lèi)、奶類(lèi)、胡蘿卜、油菜、燕麥、玉米、蕎麥等，這些食物有助于提高機(jī)體抵抗力、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)。

四、討論

1943年Seddon將神經(jīng)損傷分為3類(lèi)：神經(jīng)失用、軸索斷裂和神經(jīng)斷裂。軸索斷裂時(shí)，神經(jīng)軸突中斷，但神經(jīng)內(nèi)膜等維系神經(jīng)框架的結(jié)締組織等完好，損傷的遠(yuǎn)側(cè)段可發(fā)生Wallerian變性。該類(lèi)型神經(jīng)損傷較重，多見(jiàn)于擠壓傷、骨折脫位壓迫傷、較輕的牽拉傷、藥物刺激或較輕的缺血損傷［6］。臂叢神經(jīng)損傷后治療較困難，療效也不甚理想。病程長(zhǎng)，肢體功能恢復(fù)慢，對(duì)于本例患者全麻術(shù)后出現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷可能原因分析：①術(shù)中右上肢在托手架上向尾側(cè)擺放時(shí)牽拉過(guò)度，且長(zhǎng)時(shí)間處于該體位；②術(shù)中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致神經(jīng)局部缺血；③自動(dòng)血壓儀累計(jì)測(cè)壓次數(shù)增多，導(dǎo)致上臂神經(jīng)受壓時(shí)間延長(zhǎng)［6］。因此對(duì)于本例患者的臂叢神經(jīng)損傷屬于軸索斷裂。

為了避免術(shù)中出現(xiàn)臂叢神經(jīng)的損傷，在術(shù)前做好對(duì)患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中體位的評(píng)估。手術(shù)中對(duì)患者的體位進(jìn)行合理安置，在擺放體位時(shí)，應(yīng)使患者的肢體處于生理功能狀態(tài)，避免過(guò)度牽拉、受壓等。手術(shù)時(shí)間超過(guò)2 h，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整活動(dòng)受壓肢體，觀(guān)察受壓肢體血液循環(huán)、皮膚色澤、皮溫等情況，降低臂叢神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，應(yīng)考慮有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)，延長(zhǎng)自動(dòng)血壓儀測(cè)壓間隔時(shí)間，減少上臂神經(jīng)受壓次數(shù)［7］。術(shù)中可以應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)對(duì)于正確判斷臂叢神經(jīng)損傷的部位、程度以及決定治療方案有著重要的臨床意義［8］。這樣可以減少與手術(shù)體位相關(guān)的意外和并發(fā)癥的發(fā)生。

如果術(shù)中由于體位原因?qū)е铝吮蹍采窠?jīng)損傷，一旦發(fā)現(xiàn)要給予積極有效的治療和護(hù)理。本例患者發(fā)現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷后立即采取患肢功能位，出現(xiàn)疼痛后給予患者鎮(zhèn)痛藥物，觀(guān)察患肢皮溫、顏色、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況并關(guān)心、安慰患者，緩解患者焦慮情緒。指導(dǎo)并督促患者進(jìn)行有效肢體功能鍛煉。配合神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥和物理療法。

通過(guò)積極的治療和精心的護(hù)理，本例顱底腦膜瘤術(shù)后并發(fā)臂叢神經(jīng)損傷患者的患肢功能基本恢復(fù)，取得了滿(mǎn)意的結(jié)果。

［1］廖春麗，王聰，周欣，等. DASH簡(jiǎn)式評(píng)分表中文版應(yīng)用于乳腺癌病人上肢功能障礙評(píng)價(jià)研究的信譽(yù)度檢查［J］.護(hù)理研究，2014，28（10）：3581-3583.

［2］涂述容.臂叢神經(jīng)損傷的康復(fù)護(hù)理［J］. 醫(yī)藥前沿，2014，4（19）：299.

［3］胡世俊，徐海婷，焦薇．臂叢神經(jīng)損傷的康復(fù)護(hù)理體會(huì)［J］．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（13）：139-139．

［4］來(lái)麗紅，俞群．1例頑固性疼痛患者行脊髓電刺激治療的護(hù)理［J］．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29（12）：33-34．

［5］周立娟. 臂叢神經(jīng)損傷的臨床護(hù)理體會(huì)［J/CD］．世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘：電子版，2013，13（25） :241.

［6］黃云霞，朱家安，胡兵. 創(chuàng)傷性周?chē)窠?jīng)損傷的評(píng)估［J］．腫瘤影像學(xué)，2014，23（1） :73-75.

［7］項(xiàng)小兵，馬美娜，柳兆芳．全麻術(shù)后臂叢神經(jīng)損傷一例［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（4）：383．

［8］徐芳，吳平輝，賴(lài)光松．神經(jīng)電生理診斷臂叢神經(jīng)損傷的臨床應(yīng)用［J］．贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，33（2）：219-220．

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2017.03.011

100044 北京大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科

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2016-11-17）

（本文編輯：胡桂英）

賈書(shū)菊,李媛.顱底腦膜瘤術(shù)后并發(fā)臂叢神經(jīng)損傷患者的護(hù)理一例［J/CD］.中華肩肘外科電子雜志,2017,5（3）：219-220.