鼻腔髓外漿細(xì)胞瘤二例報道

王 超 孫 瑤 司馬國旗 陸 寧

鼻腔髓外漿細(xì)胞瘤二例報道

王 超 孫 瑤 司馬國旗 陸 寧

漿細(xì)胞瘤是一類起源于骨髓B淋巴細(xì)胞的全身性惡性腫瘤，具有單克隆性漿細(xì)胞異常增生并分泌大量免疫球蛋白的特點，臨床上可分為髓外漿細(xì)胞瘤（ EMP ）、骨孤立性漿細(xì)胞瘤、多發(fā)性骨髓瘤（MM）和漿母細(xì)胞瘤［1］。EMP又稱原發(fā)性軟組織漿細(xì)胞瘤，占所有漿細(xì)胞腫瘤的1.9%～2.8%，其診療措施仍存在一定爭議［2］。近年來，有研究報道一類發(fā)生于鼻腔的漿細(xì)胞瘤，其形態(tài)表現(xiàn)為髓外淋巴樣漿細(xì)胞瘤，具有一定的生物學(xué)特點。因其臨床及影像資料缺乏特異性，故術(shù)前較難明確診斷，確診主要依靠病理學(xué)檢查。本文回顧性分析2例鼻腔EMP患者臨床資料，并結(jié)合相關(guān)文獻復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

病例1 患者，男，62歲，因“左鼻塞伴鼻出血2個月余，加重1周”于2013年3月7日入院?；颊?個月余前出現(xiàn)左鼻塞，無流涕，伴左鼻出血，出血量少，自前鼻孔流出，可自止，左鼻腔嗅覺逐漸減退，偶有頭頂部頭疼。1周前無明顯誘因下上述癥狀加重，左鼻腔完全阻塞，鼻竇CT示“鼻腔新生物，鼻息肉？”體格檢查：外鼻無畸形，鼻中隔左偏，右側(cè)鼻腔黏膜慢性充血，右側(cè)鼻腔中鼻道可見新生物，表面黑色壞死物附著，左側(cè)鼻腔可見新生物，呈灰黃色，鼻腔基本填滿，表面欠光滑，可見黑色壞死組織附著，質(zhì)脆，觸之易出血，鼻咽部未窺清。各鼻竇部體表投影區(qū)無壓痛。行“鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜下切除術(shù)+雙側(cè)鼻腔新生物切除術(shù)”，術(shù)中見鼻中隔前中段低位向左偏曲，未與左側(cè)下鼻甲相碰，雙側(cè)下鼻甲腫大，鼻中隔左側(cè)中段可見乳頭狀新生物附著，觸之質(zhì)脆，易出血。右側(cè)鼻腔鉤突肥厚，息肉樣變。鼻咽部黏膜光滑、對稱。完整切除雙側(cè)鼻腔腫瘤并切除基底部予以CO2激光灼燒。術(shù)后雙側(cè)鼻腔病變組織病理檢查提示：（雙鼻腔新生物切除標(biāo)本）惡性腫瘤，結(jié)合免疫組化結(jié)果考慮高級別漿細(xì)胞腫瘤。免疫組化結(jié)果：CD20（-），CD79a（-），CD3（-），CD56（-），CD10（-），MUM1（+），Bcl6（-），CK（-），EBV（-），S-100（-），Kappa（-），Lambda（+），CD38（+），EMA（部分+），CD30（-），Ki67（+，約70%）。骨髓穿刺未見異常。術(shù)后診斷：雙側(cè)鼻腔髓外漿細(xì)胞瘤。行三維適形放療，照射范圍包括鼻腔、篩竇、額竇、部分上頜竇，硬腭。照射劑量DT50Gy/25f，分次劑量2Gy，5次/周。隨訪36個月，未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

病例2 患者，男，54歲，因“左鼻塞伴頭痛3個月余，加重2周”于2010年 8 月 19 日入院?；颊?個月余前出現(xiàn)左鼻塞，無流涕，無鼻出血，無嗅覺減退，伴頭面部頭疼，呈持續(xù)性鈍痛，無明顯牽涉或放射。2周前無明顯誘因下上述癥狀加重，左鼻腔完全阻塞，外院就診，行鼻內(nèi)鏡檢查+腫塊活檢。病理檢查提示：（左鼻腔病變組織活檢標(biāo)本）惡性腫瘤，結(jié)合免疫組化結(jié)果首先考慮漿細(xì)胞腫瘤。免疫組化結(jié)果：CD20（-），CD79a（+），CD3（-），CD56（-），CD10（-），MUM1（+），Bcl6（-），CK（-），EBV（-），S-100（-），Kappa（-），Lambda（+），CD38（+），EMA（部分+），CD30（-），Ki67（+，約60%）。備注：請結(jié)合臨床行骨髓相關(guān)檢查，排除漿細(xì)胞骨髓瘤。為進一步診療來本院就診，門診以 “鼻腔髓外漿細(xì)胞瘤”予收住院，入院后查外周血常規(guī)、生化、血沉等均正常，尿本-周氏蛋白（-），ECT全身骨掃描檢查無受累，CT+B超檢查無區(qū)域淋巴結(jié)受累，骨髓穿刺檢查無異常骨髓改變。診斷明確鼻腔髓外漿細(xì)胞瘤，術(shù)前先行三維適形放療照射劑量DT10Gy/5f，放療后4周，復(fù)查CT提示腫瘤有縮小，排除手術(shù)禁忌證后，行“鼻內(nèi)鏡下左側(cè)髓外漿細(xì)胞瘤切除術(shù)”，術(shù)中鼻內(nèi)鏡下基本徹底切除左側(cè)鼻腔腫瘤，切除基底部予以CO2激光灼燒。術(shù)后病理檢查同前，行三維適形放療，照射范圍包括鼻腔、篩竇、額竇、部分上頜竇，硬腭。照射劑量DT40Gy/20f，分次劑量2Gy，5次/周。隨訪24個月，未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

2 討論

EMP是漿細(xì)胞瘤的一種特殊類型，較為罕見，可發(fā)生于身體任何部位，最常累及淋巴組織豐富分布的頭頸部，占頭頸部惡性腫瘤的1%［3］，約80%累及上呼吸道黏膜相關(guān)的淋巴組織，大多發(fā)生于鼻腔或鼻竇，占頭頸部EMP的80%～90%［4］，故有學(xué)者推測病毒或吸入刺激性物質(zhì)所導(dǎo)致的慢性炎癥刺激可能促進鼻腔EMP的發(fā)生、發(fā)展［5］。鼻腔EMP臨床表現(xiàn)無特異性，大多發(fā)生于40～60歲中年男性，多表現(xiàn)為鼻腔腫物及鼻堵，伴或不伴流涕及鼻衄，若腫塊充滿并壓迫鼻腔、鼻竇，可出現(xiàn)局部疼痛或頭痛。EMP的診斷必須依賴病理檢查并排除其他類型漿細(xì)胞瘤，故手術(shù)或活檢前不能確診，本資料中2例患者均以“鼻腔新生物”為就診原因，其中病例1術(shù)前誤診為鼻息肉。

EMP診斷目前尚無統(tǒng)一意見，一般需符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）病變局限于骨組織以外的軟組織中，病理檢查證實為瘤性漿細(xì)胞組成的孤立性髓外病灶。（2）應(yīng)是骨髓檢查除外發(fā)生于骨髓的漿細(xì)胞瘤，或正常骨髓中漿細(xì)胞所占骨髓細(xì)胞成分的比例＜5%～10%。（3）通過骨髓活檢和影像學(xué)等全身檢查，排除多發(fā)性骨髓瘤及孤立性骨骼漿細(xì)胞瘤。

病理診斷對EMP的確診至關(guān)重要，鏡下主要表現(xiàn)為不同分化程度的單克隆性瘤性漿細(xì)胞增殖所構(gòu)成的孤立性病灶，免疫組織化學(xué)可排除多發(fā)性骨髓瘤或其它非腫瘤性漿細(xì)胞增生。本資料2例患者CD38表達均呈陽性，1例CD79a表達呈陽性，2例患者CD20、CD3、CD56、CD10表達均呈陰性。在Grover等［3］及Bachar等［6］大樣本回顧性研究中，96例鼻腔EMP患者病灶免疫組化檢查CD38表達均呈陽性，80例進行CD79a表達檢測，其中65例CD79a表達呈陽性，所有96例患者（部分患者只進行其中3項檢測）CD20、CD3、CD56、CD10表達均呈陰性。這進一步證實CD38表達陽性可幫助確診EMP，由于EMP的發(fā)生、發(fā)展源于B淋巴細(xì)胞單克隆性增生，免疫組織化學(xué)染色常表現(xiàn)為輕鏈限制，所示部分患者CD79a表達陽性，此可作為診斷EMP的參考標(biāo)準(zhǔn)。鼻腔腫瘤中CD20、CD3、CD56、CD10的表達，有助于對低分化癌、鼻腔神經(jīng)膠質(zhì)瘤、黑色素瘤進行判斷，故其在病灶中表達陰性有助于鼻腔EMP的鑒別診斷。

在影像學(xué)診斷鼻腔EMP方面，CT或MRI均缺乏特異性，但MRI相比CT對軟組織分辨率高，能更準(zhǔn)確顯示病灶形態(tài)及累及范圍，對手術(shù)或放療方案的制定具有重要的指導(dǎo)意義，并可鑒別手術(shù)或放療后的炎癥、瘢痕或腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。ECT對于EMP的鑒別診斷至關(guān)重要，可排除骨孤立性漿細(xì)胞瘤并發(fā)現(xiàn)全身其他部位的潛在病灶同時可監(jiān)測病變治療效果。

目前鼻腔EMP具體治療方案仍存在爭議，一般認(rèn)為孤立漿細(xì)胞瘤對放射線敏感，單純行放療即可達到療效，同時并無證據(jù)證明鼻腔SEP放療與手術(shù)聯(lián)合治療優(yōu)于單獨放療［1］。但多數(shù)臨床醫(yī)師仍建議對鼻腔EMP進行手術(shù)+放療的聯(lián)合治療手段，原因為［3-5］：（1）對于根治性手術(shù)不會導(dǎo)致較大面容損毀或明顯功能障礙的患者可行單純根治性手術(shù)，這樣可以減少術(shù)后放療的范圍或劑量，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。（2）對于隨訪觀察的不確定性或醫(yī)療資源有限的地區(qū)，首次治療方案的徹底性選擇對患者的預(yù)后至關(guān)重要，可有效降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率。本資料中2例患者均選擇“手術(shù)+放療”的治療手段，效果良好，術(shù)后隨訪24～36個月均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

在EMP放療時機的選擇上，多數(shù)主張“手術(shù)+放療”為首選治療方案的學(xué)者均認(rèn)為應(yīng)進行術(shù)前放療，以改善鼻腔通暢并增加手術(shù)根治性切除率，一般劑量選擇10Gy～20Gy。對術(shù)后放療或單純放療的劑量選擇，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為放射劑量達到40Gy/20f 即可有效改善局部控制率［3-7］，但Soutar等［1］建議根據(jù)腫瘤負(fù)荷不同給予不同照射劑量，即腫瘤直徑＜5cm時照射劑量為40Gy/20f，腫瘤直徑＞5cm時照射劑量為50Gy/25f，也有學(xué)者報道照射劑量＞30Gy后未發(fā)現(xiàn)劑量效應(yīng)關(guān)系，對EMP放療照射劑量僅需30Gy即可［8］。在放療技術(shù)及范圍的選擇上，多數(shù)學(xué)者均選擇三維適形放療，可有效改善靶區(qū)劑量分布，在提高病灶區(qū)放射劑量的同時，盡量減少周圍正常組織被照射。由于EMP區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)率低，一般不做區(qū)域淋巴結(jié)照射或僅行選擇性第一站淋巴結(jié)照射（鼻腔、篩竇、額竇、部分上頜竇，硬腭、口咽等）。

鼻腔EMP預(yù)后一般較好，明顯優(yōu)于其他類型漿細(xì)胞瘤，約70%可臨床治愈，約2/3的患者生存期＞10年［3-5］，但其預(yù)后也與原發(fā)腫瘤大小有關(guān)，對腫瘤直徑＞5cm并伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后不佳［9］。EMP生存期與是否發(fā)展為 MM相關(guān)，有報道指出EMP發(fā)展為MM后中位生存時間為5. 4年［8-9］，但由于病例數(shù)少，目前確切的預(yù)后因素尚無明確定論。

綜上，鼻腔EMP為一種較罕見的惡性腫瘤，具有一定的生物學(xué)特點。目前尚無大樣本隨機對照研究，“手術(shù)+放療”是被較多臨床醫(yī)師所接受的綜合治療手段，其最佳治療方式以及預(yù)后因素有待進一步研究證實。提高對該病的認(rèn)識，對不典型的鼻腔新生物應(yīng)提高警惕，及時活檢，早期診斷，針對具體病情選擇最適合的治療手段，一般預(yù)后均較佳，但由于少部分患者可轉(zhuǎn)化為MM，需密切隨訪。

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