應(yīng)用高強(qiáng)聚焦超聲治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的護(hù)理

富春燕 楊柏財(cái)

應(yīng)用高強(qiáng)聚焦超聲治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的護(hù)理

富春燕 楊柏財(cái)

目的 探討高強(qiáng)聚焦超聲（HIFU）治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的護(hù)理。方法 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者56例，予HIFU聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療。圍術(shù)期護(hù)理包括術(shù)前心理護(hù)理、腸道準(zhǔn)備、膀胱準(zhǔn)備、皮膚護(hù)理、體位訓(xùn)練；術(shù)中體位護(hù)理、密切觀察患者術(shù)中反應(yīng)和生命體征、膀胱護(hù)理；術(shù)后皮膚護(hù)理、并發(fā)癥觀察及護(hù)理、出院指導(dǎo)等。結(jié)果 所有患者均順利完成治療。術(shù)中發(fā)生下肢麻木1例，術(shù)后發(fā)生局部皮膚紅腫2例、血尿1例，經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)。無一例出現(xiàn)殘留或其他嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 高強(qiáng)聚焦超聲是一種安全、有效治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的方法，全面、高效的護(hù)理措施是提高治療成功率、減少并發(fā)癥的保障。

高強(qiáng)聚焦超聲 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠 護(hù)理

子宮瘢痕妊娠是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)的子宮切口處，導(dǎo)致胎盤植入、子宮破裂、大出血、甚至患者死亡，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥之一［1-2］。高強(qiáng)聚焦超聲（HIFU）以超聲波為能源，利用超聲波極強(qiáng)的穿透力，產(chǎn)生瞬間高溫效應(yīng)和生化效應(yīng)，造成組織細(xì)胞蛋白質(zhì)變性，使胚胎及孕囊周邊組織凝固壞死，更易使孕囊與子宮肌層剝脫，降低宮腔鏡手術(shù)清除妊娠組織的難度及風(fēng)險(xiǎn)［3-4］。相比傳統(tǒng)的藥物保守治療及介入治療更具有創(chuàng)傷小、療效好、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)［4］。本文探討高強(qiáng)聚焦超聲（HIFU）治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的護(hù)理。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年12月至2016年 8月本院應(yīng)用HIFU治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者56例，年齡22～43歲，平均年齡（30.61±1.23）歲。停經(jīng)時(shí)間42～86d，平均（50.1±7.8）d。均有剖宮產(chǎn)史，其中剖宮產(chǎn)1次51例、2次5例。有少量不規(guī)則陰道流血42例，因孕期常規(guī)B超檢查發(fā)現(xiàn)14例。所有患者均通過陰道超聲檢查確診。病灶直徑1.5～4㎝。排除：（1）生命體征不平穩(wěn)，有活動(dòng)性陰道流血及感染征象。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查肝腎功能、凝血功能異常，血紅蛋白＜70g/L。（3）孕周＞12周，孕囊＞4cm。（4）伴明顯穿透子宮漿膜層胎盤植入。（5）聲通道不良，如盆腔曾接受大量放療或腹部有大面積手術(shù)瘢痕。（6）有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病無法承受治療。（7）對(duì)HIFU治療敏感不能耐受。

1.2 治療方法 采用PRO2008型超聲聚焦子宮肌瘤治療系統(tǒng)（深圳市普羅惠仁醫(yī)學(xué)科技有限公司），患者采取仰臥位，由醫(yī)師通過超聲定位后，治療區(qū)域的皮膚與脫氣水充分接觸。根據(jù)胚胎大小及胚胎周圍血供情況設(shè)定治療參數(shù)和時(shí)間。治療參數(shù)：功率280～300W，打擊時(shí)間0.1～0.15s，間隔時(shí)間0.1～0.15s，焦域3.3×1.1mm，治療時(shí)間至B超檢查提示孕囊周圍血流呈星點(diǎn)狀或胎心搏動(dòng)消失，一般1～2h。術(shù)后48h行宮腔鏡下妊娠組織清除術(shù)。

1.3 護(hù)理 （1）術(shù)前護(hù)理：①心理護(hù)理：由于患者對(duì)HIFU治療不了解，擔(dān)心大出血、害怕喪失生育能力等，大多會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐懼的心理［5］。針對(duì)這些問題，護(hù)士應(yīng)做好針對(duì)性心理護(hù)理和術(shù)前宣教。熱情接待患者，主動(dòng)與患者及家屬溝通，了解其心理變化，給予關(guān)心及安慰，對(duì)疾病提出的疑問耐心解答，使患者對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)。將HIFU相關(guān)的一些資料編輯成冊(cè)，發(fā)至每位患者，同時(shí)將治療過程拍成視頻，在術(shù)前1d讓患者觀看，使患者直觀了解治療的每個(gè)步驟，再結(jié)合口頭宣教，向患者及家屬詳細(xì)介紹HIFU治療的原理、治療過程、術(shù)中和術(shù)后注意事項(xiàng)及其療效等，使患者盡可能放松緊張的心理，增強(qiáng)治療信心，并提高對(duì)治療的依從性。②體位訓(xùn)練：因所有患者均在清醒狀態(tài)下進(jìn)行治療，防止術(shù)中靶點(diǎn)偏移，需要患者在術(shù)中較長(zhǎng)時(shí)間維持體位不變，為使患者能夠在術(shù)中更好的配合，術(shù)前予模擬體位訓(xùn)練，要求患者保持軀體固定位置2h不移動(dòng)，手和頭可以適當(dāng)活動(dòng)，其中21例患者不能堅(jiān)持至2h，指導(dǎo)患者手機(jī)下載音樂、電影和小說邊看邊訓(xùn)練后均能達(dá)到要求時(shí)間，注意下載的電影及小說不能過于激烈，不能影響患者情緒。③腸道、皮膚、膀胱準(zhǔn)備：手術(shù)前1d進(jìn)食半流質(zhì)如粥、面條、小餛飩，禁食糖水、牛奶、豆?jié){等各種飲料；術(shù)前禁食8h、禁飲4h；治療日晨指導(dǎo)患者自然憋尿，以使術(shù)中膀胱保持充盈并予術(shù)前留置尿管后夾閉；為減少術(shù)中疼痛手術(shù)前舌下含服雙氯芬酸鈉腸溶片50mg；除常規(guī)備皮外，在手術(shù)所定部位及周邊3～5cm的區(qū)域進(jìn)行脫脂處理，用75%乙醇擦拭，然后均勻涂上耦合劑，避免產(chǎn)生氣泡。（2）術(shù)中護(hù)理：①體位護(hù)理：體位擺放以利于治療、患者舒適為原則，同時(shí)防止血管、神經(jīng)和皮膚受壓。一般采用仰臥位，病灶垂直于治療探頭。治療過程中應(yīng)絕對(duì)制動(dòng)，并平穩(wěn)呼吸，以防焦點(diǎn)發(fā)生偏移而達(dá)不到預(yù)期治療效果或損傷其他器官。治療開始前叮囑患者治療過程中切勿移動(dòng)體位，遵循“動(dòng)口不動(dòng)身”的原則，有不適隨時(shí)告訴護(hù)士。做好患者的心理疏導(dǎo)，轉(zhuǎn)移患者的注意力，減輕其疼痛及不適感。②密切觀察患者術(shù)中反應(yīng)和生命體征：治療中護(hù)士始終陪伴在患者身邊，及時(shí)處理患者的不適或疼痛，如對(duì)受壓部位不適，可予以適當(dāng)按摩，并將患者情況及時(shí)通知醫(yī)師。嚴(yán)密觀察患者是否有皮膚灼傷、膀胱損傷、骶叢神經(jīng)損傷［6］等并發(fā)癥發(fā)生。本組有1例患者在術(shù)中出現(xiàn)下肢麻木，立即報(bào)告醫(yī)師予停止手術(shù)，5min后患者麻木感消失，下肢感覺正常，醫(yī)生予重新定位后完成手術(shù)。③膀胱護(hù)理：由于需要術(shù)中充分暴露病灶，常需留置尿管保持膀胱充盈。如膀胱不夠充盈用生理鹽水灌注，因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)患者感膀胱過度充盈予適量放尿。同時(shí)觀察尿液的顏色及溫度，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師采取相應(yīng)的措施。（3）術(shù)后護(hù)理：①皮膚護(hù)理：由于少數(shù)患者可能出現(xiàn)局部皮膚溫度過高發(fā)生皮膚灼傷。術(shù)后應(yīng)及時(shí)更換柔軟寬大棉質(zhì)的衣褲，保持床單位平整，避免局部皮膚搓擦，防止皮膚擦傷、破損。本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)局部皮膚紅腫，面積約3cm×4cm，皮溫高，無水皰，無破損，予間歇性冰敷，冰敷20min，間歇20min，降低皮膚及皮下組織的溫度，抑制炎性遞質(zhì)的釋放，持續(xù)間歇性冰敷2～3h后皮溫正常予停止冰敷，12h后紅腫消退。②并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征2h，觀察陰道流血及下腹痛情況。術(shù)后以500～1500ml的生理鹽水行膀胱沖洗，以降低膀胱溫度，沖洗過程中觀察有無血尿，以確定有無膀胱損傷，無異常予沖洗結(jié)束后拔除導(dǎo)尿管。本組1例患者出現(xiàn)血尿，予持續(xù)膀胱沖洗24h，尿色轉(zhuǎn)清后拔除尿管，患者小便自解暢，無尿頻、尿急、尿痛等不適。同時(shí)觀察患者排便情況，有無黑便，以確定有無直腸損傷。術(shù)后注意觀察患者雙下肢有無感覺異常、腳趾活動(dòng)是否自如，以早期發(fā)現(xiàn)有無骶叢神經(jīng)損傷，本組術(shù)中1例出現(xiàn)下肢麻木，患者回病房后感覺無異常。③出院指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，保持外陰清潔，禁止性生活及盆浴1個(gè)月。定期門診復(fù)查HCG，如異常及時(shí)到醫(yī)院就診。

2 結(jié)果

本組56例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的患者均順利完成宮腔鏡手術(shù)，術(shù)中出血30～100ml，手術(shù)時(shí)間15～30min。宮腔鏡術(shù)后3d復(fù)查血HCG下降較前≥50%后出院。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)跟蹤回訪，復(fù)查血HCG，49例患者術(shù)后1個(gè)月降至正常，6例患者術(shù)后2個(gè)月降至正常，1例患者術(shù)后3個(gè)月降至正常。術(shù)后無一例出現(xiàn)殘留、大出血或其他嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中發(fā)生下肢麻木1例，局部皮膚紅腫2例，血尿1例，經(jīng)處理后均好轉(zhuǎn)。

3 討論

HIFU作為一項(xiàng)新的高科技治療手段，護(hù)理人員應(yīng)該全面了解HIFU治療的機(jī)制、方法、不良反應(yīng)等。在護(hù)理中尤為重要的是在術(shù)前注重心理護(hù)理和體位訓(xùn)練，術(shù)中注重患者的反應(yīng)及體位護(hù)理，術(shù)后注重皮膚護(hù)理及并發(fā)癥的觀察。雖然HIFU是安全、有效的治療方法，但本組仍有出現(xiàn)局部皮膚紅腫、血尿、骶神經(jīng)刺激，經(jīng)及時(shí)采取針對(duì)性護(hù)理措施，均得到好轉(zhuǎn)。因此，優(yōu)質(zhì)、高效的綜合護(hù)理是保證HIFU治療效果、提高治療安全性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。

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Objective To investigate the clinical nursing interventions during the treatment of pregnancy at the incision of cesarean section with high-intensity focused ultrasound（HIFU）. Methods 56 patients with pregnancy at the incision of cesarean section were involved in this study，given HIFU followed with hysteroscope operation therapy. The perioperative nursing contained preoperative psychological nursing，intestinal preparation，urinary bladder preparation，postoperative skin nursing，observation and nursing of common complications，and hospital discharge guidance. Results All of the involved patients were

the treatment successfully. One patient had numbness of lower limb during operation，two of them had redness and swelling of local skin，and one had hematuria after operation. And all of the symptoms relieved after proper treatments，without any other complications. Conclusion HIFU is a safe and effective method to cure the pregnancy at the incision of cesarean section，and more special and more perfect nursing is the key to maximize the achievement ratio and minimize complications.

High-intensity focused ultrasound Pregnancy at the incision of cesarean section Clinical nursing intervention

314000 浙江省嘉興市婦幼保健院