后Tenon囊下注射曲安奈德聯(lián)合改良格柵光凝治療RVO-ME的療效觀察

洪獻(xiàn)飛 鄭宏飛 施思思

后Tenon囊下注射曲安奈德聯(lián)合改良格柵光凝治療RVO-ME的療效觀察

洪獻(xiàn)飛 鄭宏飛 施思思

目的 觀察后Tenon囊下注射曲安奈德（PSTA）聯(lián)合改良格柵光凝治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫（RVO-ME）的臨床療效。方法 通過眼底照相、眼底血管熒光造影（FFA）及黃斑光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查確診的RVO-ME患者27例（27眼）。所有患眼均采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測(cè)最佳矯正視力（BCVA）。利用OCT測(cè)量患眼黃斑中心凹厚度（CMT）。所有患眼均行單次PSTA治療，注射曲安奈德40mg，1個(gè)月后聯(lián)合532激光行改良格柵光凝治療。對(duì)比患眼治療后2、3個(gè)月BCVA、CMT與治療前BCVA、CMT的異同以及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 治療后2、3個(gè)月，患眼平均BCVA分別為（0.57±0.57）、（0.54±0.41）；比治療前平均BCVA（0.69±0.63）有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.043，5.274，P＜0.05）。治療后2、3個(gè)月，平均CMT分別為（430.7±297.4）μm、（403.8±287.7）μm，較治療前（617.3±234.2）μm分別降低（186.6±137.3） μm、（213.5±111.6）μm。治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=16.143、11.375，P＜0.05）。5眼眼壓＞21mmHg患者，通過治療后均恢復(fù)正常。所有患眼均未出現(xiàn)感染、眼球穿通傷等并發(fā)癥。結(jié)論 PSTA聯(lián)合改良格柵光凝治療RV0-ME有效，可降低患眼CMT，對(duì)視力有改善作用，是一種相對(duì)安全有效的治療方案。

視網(wǎng)膜靜脈阻塞 黃斑水腫 后Tenon囊下注射 曲安奈德 改良格柵光凝

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）在年齡＞40歲的人群中是僅次于糖尿病性視網(wǎng)膜病變的視網(wǎng)膜血管疾病［1］。而視網(wǎng)膜靜脈阻塞所繼發(fā)的黃斑水腫是引起視力下降的主要原因［2-3］。國內(nèi)研究表明RVO黃斑水腫患眼經(jīng)單次Tenon囊下注射曲安奈德（PSTA）治療后黃斑中心凹厚度（CMT）均明顯下降，部分視力有所提高［4］。且改良格柵光凝在改善黃斑水腫患者遠(yuǎn)期視力方面具有一定療效［5］。作者應(yīng)用PSTA聯(lián)合改良格柵光凝治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫（RVO-ME），療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年8月至2015年3月本院確診為RVO-ME患者27例（27眼）。其中，男15例（15眼），女12例（12眼）；年齡31～73歲，平均年齡（59.22±8.96）歲。其中視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO）8眼、視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（BRVO）19眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）眼底及眼底血管熒光造影（FFA）檢查確診為RVO。（2）黃斑光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查顯示CMT＞250μm。（3）黃斑水腫未經(jīng)過激光光凝、曲安奈德（TA）或抗VEGF藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并糖尿病視網(wǎng)膜病變等其他眼底疾病。（2）有青光眼病史。（3）過敏體質(zhì)或全身情況不允許或不配合檢查或治療。

1.2 方法 所有患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓壓平、裂隙燈顯微鏡、眼底彩色照相、FFA及OCT檢查。BCVA檢查采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，用LogMAR進(jìn)行記錄。眼壓測(cè)量采用尼德克非接觸眼壓計(jì)進(jìn)行檢測(cè)。FFA及OCT檢查均采用德國蔡司檢查儀進(jìn)行檢查。所有患眼均接受單次PSTA治療。患者表面麻醉及常規(guī)消毒鋪巾，顳下方距角膜緣4.0mm處切開結(jié)膜及Tenon囊，用淚道沖洗針頭將TA 40mg注射至后Tenon囊下?？蓸繁赝籽鬯疀_洗結(jié)膜囊，涂氧氟沙星眼膏。1個(gè)月后復(fù)查OCT，對(duì)于CMT下降＜100μm但CMT＞250μm患者聯(lián)合改良格柵光凝治療。治療方法：選用532激光，激光光斑均勻覆蓋黃斑部（距黃斑中心凹上方、下方及鼻側(cè)500～3000μm，顳側(cè)500～3500μm），光斑直徑50μm，持續(xù)時(shí)間0.05～0.10s，間隔2個(gè)光斑直徑。治療后每個(gè)月隨訪，采用和注射前相同的方法和設(shè)備進(jìn)行觀察，記錄患者BCVA、眼壓、眼底、OCT情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，多組比較用方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后BCVA比較 27眼治療前平均BCVA（0.69±0.63），治療后2、3個(gè)月，患眼平均BCVA分別為（0.57±0.57）、（0.54±0.41）；與治療前比較，治療后2、3個(gè)月BCVA均有顯著提高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.043，5.274，P＜0.05）。

2.2 治療前后CMT比較 27眼治療前平均CMT為（617.3±234.2）μm，治療后2、3個(gè)月，平均CMT分別為（430.7±297.4）μm、（403.8±287.7）μm，較治療前（617.3±234.2） μm分別降低（186.6±137.3）μm、（213.5±111.6）μm。與治療前比較，治療后CMT下降明顯，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=16.143、11.375，P＜0.05）。

2.3 并發(fā)癥情況 本組5眼眼壓＞21mmHg，占所有患眼的18.52%，通過局部使用1～3種降眼壓藥物治療后均恢復(fù)正常。所有患眼均未出現(xiàn)眼球破裂、球后出血和眶蜂窩織炎等與本次治療相關(guān)的并發(fā)癥。

3 討論

目前RVO-ME的臨床治療方法有黃斑格柵樣激光光凝、玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）藥物或TA及玻璃體切割手術(shù)治療等。大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)表明抗VEGF治療RVO-ME的平均視力較對(duì)照組顯著提高［6-7］，但其不足是價(jià)格昂貴且需重復(fù)多次注射。曲安奈德是長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，通過對(duì)抗擴(kuò)血管及炎癥介導(dǎo)因子，減少血管通透性從而減輕黃斑水腫［8］，短期內(nèi)可顯著提高視力，降低黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度。PSTA相對(duì)于玻璃體腔注射TA，操作簡(jiǎn)單，不易引起視網(wǎng)膜脫離、醫(yī)源性白內(nèi)障等并發(fā)癥，作者予以單次PSTA治療RVO-ME，但目前研究證實(shí)單次PSTA治療RVO-ME部分有效［4］。改良黃斑格柵光凝方法與傳統(tǒng)格柵樣激光相比在理論上對(duì)視網(wǎng)膜損傷更小，且可以更快地重建血管-視網(wǎng)膜屏障，減少視網(wǎng)膜帆管滲漏，從而緩解黃斑水腫［5］。因此對(duì)于單次PSTA治療RVO-ME效果不佳的患者予以聯(lián)合改良的黃斑格柵光凝治療。

本資料中18.52%的患眼治療后出現(xiàn)繼發(fā)性高眼壓，通過局部使用1～3種降眼壓藥物治療后均恢復(fù)正常。繼發(fā)性高眼壓是PSTA治療后的主要并發(fā)癥，與相關(guān)研究相一致［4］。此結(jié)果提示在治療過程中除關(guān)注PSTA的療效外，還應(yīng)關(guān)注眼壓的變化，能夠及時(shí)處理，避免因此而產(chǎn)生不可逆的視力損害。此外，本組所有患眼均未出現(xiàn)眼球破裂、球后出血和眶蜂窩織炎等與本次治療相關(guān)的并發(fā)癥。提示PSTA聯(lián)合改良的黃斑格柵光凝治療RVO-ME是一種相對(duì)安全的治療方法。采用PSTA聯(lián)合黃斑改良格柵光凝治療RVO-ME，在整個(gè)隨訪期間，患者視力不同程度提高，ME顯著減輕，證實(shí)單次PSTA聯(lián)合黃斑改良格柵光凝治療RVO-ME有著很好的療效。但由于本資料例數(shù)少、觀察時(shí)間短，需要前瞻性、隨機(jī)對(duì)照、大樣本及更長(zhǎng)期的設(shè)計(jì)研究，才能從安全性、功效性和效果持久性等不同方面進(jìn)行更多的評(píng)估，以證實(shí)PSTA聯(lián)合改良的黃斑格柵光凝治療RVO-ME的有效性和安全性。

［1］ M Laouri,E Chen,M Looman. The burden of disease of retinal vein occlusion: review of the 1iterature. Eye(Lond),201l,25(8): 981-988.

［2］ McINtosh RL, Rogers SL, Lim L, et al. Natural history of central retinal vein occlusionl: an evidence-based systematic review. Ophthalmology, 2010,117: 1113-1123.

［3］ Rogers SL, McINtosh RL, Lim L, et al. Natural history of branch retinal vein occlusionl: an evidence-based systematic review. Ophthalmology, 2010,117: 1094-1101.

［4］ 褚夢(mèng)琪,毛劍波,朱莎,等.后Tenon囊下注射曲安奈德治療缺血型視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫短期療效觀察.中華眼底病雜志,2016,32: 522-526.

［5］ 鄭穎,索燕,楊曉璐,等. 改良糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯拷M格柵樣光凝與輕度黃斑格柵樣光凝在治療糖尿病黃斑水腫中的療效比較. 中華糖尿病雜志,2012,4: 596-600.

［6］ Campochiaro PA,Heier JS,Feiner L,et al. Ranibizumab for macular edema following branch retinal vein occlusion: 6-month primary endpoint results of a phase III study. ophthalmology,2010,117: 1102-1112.

［7］ Campochiaro PA, Brown DM, Awh CC, et al. Sustained benefits from ranibizumab for macular edema following central retinal vein occlusion: 12-month outcomes of a phase III study. ophthalmology, 2011, 118(10): 2041-2049.

［8］ Lim LL, Cheung N, Wang JJ. et al. Prevalence and risk factors of retinal vein occlusion in an Asian population. Br J Ophthalmol, 2008, 92(10): 1316-1319.

Objective To observe the eff i cacy of posterior sub-tenon injection of triamcinolone acetonide（PSTA） combined with modif i ed macular grid laser photocoagulation in the treatment of macular edema due to retinal vein occlusions. Methods A retrospective clinical study. By fundus photography，F(xiàn)FA and OCT diagnosis of patients with RVO-ME 27 eyes of 27 patients were enrolled into the study. All eyes were detected the BCVA by using OCT measurement of macular thickness （CMT）. All patients had a single row PSTA treatment，injection of triamcinolone acetonide （40mg），1 month after 532 laser combined with modif i ed grid laser photocoagulation treatment. Compared the eyes after 2，3 months of BCVA，CMT in the cyclosporine treatment prior to the CMT，CMT similarities and related complications. Results The BCVA before treatment was （0.69±0.63）. BCVA after 2，3 months was（0.57±0.57）、（0.54±0.41），as compared with before treatment，the post-treatment of BCVA was improved，and the difference was statistically signif i cant（F=5.043，5.274，P＜0.05）. The CMT before treatment was （617.3±234.2）um.The CMT after 2，3months was （430.7±297.4）um、（403.8±287.7）um，as compared with before treatment，the post - treatment of CMT averages decreased，and the difference was statistically signif i cant （F=16.143、11.375，P＜0.05）. In this study there were 5 eyes which had a higher intraocular pressure than 21 mmHg were recovered after treatment. All patients had no infection，ocular penetrating injury. Conclusion PSTA combined with modif i ed grid photocoagulation in treatment of RV0-ME is safe and effective，which can reduce the CMT and improve the visual acuity.

Retinal vein occlusion Macular edema Posterior sub-tenon injection Triamcinolone acetonide Modif i ed grid photocoagulation

321000 浙江省金華市中醫(yī)醫(yī)院