膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的診治進(jìn)展

何亞紅 張?bào)泺P

膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的診治進(jìn)展

何亞紅 張?bào)泺P?

膽石癥（Cholelithiasis）是臨床上常見病，我國人群發(fā)病率＞10%，按結(jié)石形成位置不同分為肝內(nèi)結(jié)石、肝外結(jié)石（包括膽總管結(jié)石）及膽囊結(jié)石。其中膽總管結(jié)石（CBDS）合并膽囊結(jié)石（GS）患者占膽石癥患者的5%～15%［1］。大部分膽石癥患者無明顯癥狀，但也可出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥如急性膽源性胰腺炎，急性膽管炎，膽道梗阻等，尤其是急性胰腺炎，病死率可達(dá)5%～10%。隨著技術(shù)的發(fā)展，目前對CBDS合并GS的治療方案也較多。了解各種方案的優(yōu)缺點(diǎn)有利于針對性選擇最佳治療方案。本文對CBDS合并GS的診治方案作一綜述。

1 成因及分類

膽石的形成與諸多因素相關(guān)，如年齡、性別、種族、肥胖等，主要是因膽汁內(nèi)促核因子與抑核因子間的平衡改變［2］。根據(jù)膽石成分不同分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石及混合性結(jié)石。GS大部分為膽固醇結(jié)石，約占37%～86%，這主要與膽汁中膽固醇過量、膽鹽水平低、磷脂酰膽堿分子含量減少及膽囊運(yùn)動障礙相關(guān)［3］。CBDS分為原發(fā)性結(jié)石和繼發(fā)性結(jié)石。前者指原發(fā)于膽管的結(jié)石，多為膽色素結(jié)石，其形成多與膽汁淤積及感染相關(guān)［4-5］。繼發(fā)性結(jié)石多指來源于膽囊的結(jié)石通過膽囊管下降至膽總管，多為膽固醇結(jié)石。

2 診斷

大多數(shù)情況下膽石癥患者無明顯癥狀，當(dāng)膽石癥引起相關(guān)并發(fā)癥時(shí)，如膽管炎、膽囊炎、胰腺炎、黃疸等，可出現(xiàn)腹痛及全身炎癥表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)白細(xì)胞、血尿淀粉酶、膽紅素等指標(biāo)升高，但對于膽石癥的確診仍需依賴于影像學(xué)檢查。（1）超聲檢查：超聲檢查因其靈敏度、特異度高，且操作簡單方便，迄今仍是診斷膽石的首選檢查。文獻(xiàn)報(bào)道，其靈敏度可達(dá)90%，特異度達(dá)88%［6］。但由于易受胃腸氣體干擾，對膽石診斷的準(zhǔn)確性有所下降，尤其是對＜3mm的微小結(jié)石較難發(fā)現(xiàn)。（2）腹部CT檢查：相對超聲，CT對組織密度的分辨力高，受胃腸氣體、金屬等干擾小。但對部分含鈣少、呈等密度的結(jié)石CT不容易發(fā)現(xiàn)［7］。但由于多層螺旋CT三維成像的出現(xiàn)，CT對膽石診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)86%，敏感性達(dá)87%、特異度達(dá)85%［8］。另CT作為多器官檢查方法，在評估膽石癥相關(guān)并發(fā)癥及與其他疾病的鑒別診斷方面意義頗大。（3）磁共振胰膽管造影（MRCP）：MRCP是磁共振水成像技術(shù)中的一種，具有無創(chuàng)、無造影劑、不受操作者技術(shù)影響等優(yōu)點(diǎn)，可真實(shí)客觀地反映生理狀態(tài)下胰膽管管徑的大小，更直接顯示胰膽管位置、長度及造成梗阻的部位、程度和原因。故對于無磁共振檢查禁忌證（如裝有心臟起搏器、金屬支架）患者，MRCP是診斷膽石的較優(yōu)選擇。且其對診斷膽石癥的準(zhǔn)確性高，據(jù)報(bào)道其診斷膽石癥的敏感性97.2%，特異性84.6%，診斷率高達(dá)98.1%［9］。（4）超聲內(nèi)鏡（EUS）：EUS是一種直視性的腔內(nèi)超聲檢查手段，對結(jié)石的診斷更準(zhǔn)確。文獻(xiàn)報(bào)道，其對結(jié)石診斷的敏感性達(dá)89%，特異性達(dá)97%，尤其是對于＜4mm的小結(jié)石，其診斷敏感性甚至高于ERCP［10］。且對于中高?；颊撸珽US可提高術(shù)前診斷率，與單純ERCP術(shù)治療膽總管結(jié)石比較，可提高取石安全性及有效性。（5）內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：ERCP是目前診斷CBDS的金標(biāo)準(zhǔn)，其優(yōu)勢在于診斷的同時(shí)可行介入治療。但因其為一種有創(chuàng)操作，會有術(shù)后出血、感染、穿孔、高淀粉酶血癥、急性胰腺炎等并發(fā)癥，根據(jù)操作者經(jīng)驗(yàn)的不同，其并發(fā)癥發(fā)生率在1.3%～24.4%不等［11］。故對于CBDS陰性患者或無需取石治療的患者無疑是非必要檢查。

3 治療

3.1 開腹膽囊切除+膽總管探查（OCBDE） 該術(shù)式為傳統(tǒng)經(jīng)典手術(shù)方式。由于該術(shù)式存在創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、住院時(shí)間長、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，近些年逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所取代。但在基層醫(yī)院由于經(jīng)濟(jì)或技術(shù)條件的限制仍會作為首選術(shù)式，另對于部分有微創(chuàng)治療禁忌證或治療失敗的患者仍需選用該方案。

3.2 腹腔鏡下膽囊切除+膽總管探查（LCBDE） 與傳統(tǒng)手術(shù)比較，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）因其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、適應(yīng)證廣、療效明確等優(yōu)勢，而逐漸取代開腹膽囊切除并成為GS治療的金標(biāo)準(zhǔn)［12］。文獻(xiàn)報(bào)道，LCBDE的取石成功率達(dá)85%～95%，術(shù)后患病率為4%～16%，病死率＜2%［13］。越來越多的國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)同此取石方案。根據(jù)膽總管探查方式不同LCBDE術(shù)可分為兩種：（1）膽總管切開取石：該術(shù)式因適應(yīng)證廣，結(jié)石清除率高，且保留了Oddi’s括約肌功能，已成為臨床上治療膽石癥的理想術(shù)式［14］。但同時(shí)因膽總管的切開破壞生理結(jié)構(gòu)，可引起一些并發(fā)癥如膽總管下端狹窄、誘發(fā)膽道感染及膽漏等，據(jù)報(bào)道膽漏的發(fā)生率可達(dá)10%～40%［15］。另膽總管的切開相對延長手術(shù)時(shí)間，需兼顧患者的耐受性。（2）經(jīng)膽囊管取石：與膽總管切開取石術(shù)比較，該術(shù)式利用了“廢棄”的膽囊管，進(jìn)行膽總管探查，保留膽道的完整性及術(shù)后膽道的正常生理功能，且術(shù)后無需留置T管，減少膽總管狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)的誘因。在歐美國家，較多學(xué)者認(rèn)為經(jīng)膽囊管途徑探查為首選方式，除非由于解剖或結(jié)石因素?zé)o法選用經(jīng)膽囊管取石時(shí)可選擇膽總管切開［17］。但該術(shù)式對操作者的技術(shù)要求高，適應(yīng)證少，主要適用于膽囊管較粗、匯入膽總管右側(cè)且無明顯扭曲、結(jié)石直徑＜6 mm且結(jié)石數(shù)目＜5枚者［17］。介于上述原因，該術(shù)式取石成功率差異大，在臨床的應(yīng)用受到限制。

3.3 LC+ERCP術(shù) ERCP因其取石成功率高達(dá)90%成為治療CBDS的首選手段［18］。由于操作者經(jīng)驗(yàn)不同，其并發(fā)癥發(fā)病率有所差異，其主要并發(fā)癥為高淀粉酶血癥、胰腺炎、出血及穿孔等。ASGE指南指出 ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)病率在1.6%～15.7%，出血發(fā)生率在1.3%，穿孔發(fā)生率在0.1%～0.6%［19］，近些年，由于ERCP技術(shù)的成熟及普及，其并發(fā)癥有下降趨勢。而對于GS的治療，因LC術(shù)后并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、療效確切等優(yōu)點(diǎn)成為目前治療GS的“金標(biāo)準(zhǔn)”。故而對于治療CBDS合并GS，LC+ERCP術(shù)這一方案也就隨之出現(xiàn)并在臨床廣為應(yīng)用。根據(jù)ERCP術(shù)和LC術(shù)的進(jìn)行順序不同，可分為LC術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后ERCP 3種手術(shù)方式。據(jù)報(bào)道，3種術(shù)式的住院時(shí)間、并發(fā)癥、住院費(fèi)用無顯著差異［20］。3種術(shù)式的具體優(yōu)劣勢比較如下：（1）LC術(shù)前ERCP：此方法在臨床上較為常用，其可在術(shù)前了解膽道解剖結(jié)構(gòu)、結(jié)石位置及大小，減少術(shù)中的膽管損傷，避免不必要的手術(shù)操作，提高手術(shù)的安全性；且ERCP術(shù)后放置的鼻膽管在LC術(shù)后不僅可減少膽管壓力且可隨時(shí)了解膽道情況。再者LC術(shù)前行ERCP，如一旦ERCP取石失敗，仍有機(jī)會行膽總管探查術(shù)。不足之處在于GS未去除，存在ERCP術(shù)后GS再次掉入膽總管可能。（2）LC術(shù)中ERCP：盡管該術(shù)式可一次性解決GS和CBDS，但需外科醫(yī)師及內(nèi)鏡醫(yī)師配合，技術(shù)要求高，手術(shù)難度大，且延長LC術(shù)的手術(shù)時(shí)間，在臨床上難以普及。（3）LC術(shù)后ERCP：該術(shù)式因切除了膽囊，不存在GS再次掉入膽總管的問題。但ERCP取石失敗，則需開腹手術(shù)治療，增加患者二次手術(shù)痛苦及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。由于ERCP治療CBDS的術(shù)式不同，其優(yōu)劣勢也不盡相同。主要術(shù)式如下：（1）乳頭括約肌切開術(shù)（EST）：此術(shù)式已成為治療CBDS的首選術(shù)式［21］。其優(yōu)點(diǎn)在于避免膽總管切開，保留膽管完整性，且手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、取石成功率高、并發(fā)癥少。Cotton PB［22］等發(fā)現(xiàn)EST對CBDS的取石成功率達(dá)90%，而并發(fā)癥及病死率均低。近幾年Kageoka M等［23］報(bào)道EST取石成功率高達(dá)97.4%，而早期并發(fā)癥的發(fā)生率僅為7.0%，主要包括急性胰腺炎（4.9%），出血（1.6%），急性膽囊炎（0.4%）。但另一方面由于EST破壞了Oddi括約肌功能，易發(fā)生腸內(nèi)容物反流及細(xì)菌移位，增加膽道感染幾率，而膽道的感染又可誘發(fā)膽管結(jié)石，故而一定程度上增加膽管炎及膽石癥發(fā)生率［24］。（2）內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）：EPBD與EST 比較，主要優(yōu)點(diǎn)在于避免乳頭括約肌切開，保留乳頭括約肌的功能，因此降低EST引起的出血、穿孔、膽管炎等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。但因EPBD氣囊擴(kuò)張乳頭括約肌的局限性，不能超過膽管的直徑，故直徑較大的結(jié)石不可能完整去除，常需反復(fù)機(jī)械碎石，且經(jīng)常有較大碎石仍不能去除，需重復(fù)取石。國內(nèi)主張EPBD 適用于直徑＜0.8cm 的結(jié)石［25］。（3）聯(lián)合小切口EST的內(nèi)鏡下十二指腸乳頭大氣囊擴(kuò)張術(shù)（EPLBD）：即首先通過EST小切口切開Oddi括約肌，然后再進(jìn)行大直徑氣囊（12～20mm）擴(kuò)張，此術(shù)式充分發(fā)揮前兩者的優(yōu)點(diǎn)，利于插入取石也可行碎石網(wǎng)籃，減輕對乳頭括約肌的破壞，降低EST導(dǎo)致的術(shù)后出血、穿孔、膽管炎等發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。但也有文獻(xiàn)報(bào)道，EPLBD與單純的EST相比對于結(jié)石的取凈率并無顯著差異，且并發(fā)癥相似［26］。

4 展望

CBDS合并GS是臨床上常見的疾病，發(fā)病率不低，且可引起多種諸如急性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。盡管目前對CBDS合并GS有多種治療措施，但各有優(yōu)缺，至今未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對于最佳方案的選擇仍需因人而異、因地制宜。

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310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)（何亞紅）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院（張?bào)泺P）

*通信作者