直腸癌LAR術(shù)后患者生活質(zhì)量的質(zhì)性研究

謝玲女 張靜 李德川

直腸癌LAR術(shù)后患者生活質(zhì)量的質(zhì)性研究

謝玲女 張靜 李德川

目的 了解直腸癌低位前切除術(shù)（LAR）后患者對生活質(zhì)量的主觀評價，分析相關(guān)因素，以提高患者生活質(zhì)量。方法 采用最大差異選樣法選取直腸癌低位前切除術(shù)后患者11例，從癥狀領(lǐng)域和功能領(lǐng)域兩方面進行半結(jié)構(gòu)性訪談，采用Colaizzi 法分析資料。結(jié)果 直腸癌LAR術(shù)后患者對生活質(zhì)量的主觀體驗：癥狀領(lǐng)域表現(xiàn)為腹瀉或大便失禁的困擾、自我負擔(dān)、焦慮和悲觀，功能領(lǐng)域表現(xiàn)為對身體形象不滿意、性功能和性渴望下降、對預(yù)后的期望不高。結(jié)論 直腸癌低位前切除綜合征（LARS）引致患者極大的生理和心理困擾，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，應(yīng)及時給予護理干預(yù)，幫助患者逐步恢復(fù)正常排便，提高患者生活質(zhì)量。

直腸癌 低位前切除術(shù) 生活質(zhì)量 質(zhì)性研究

手術(shù)切除仍然是直腸癌最重要的治療手段［1］，根據(jù)是否保留肛門將手術(shù)方式大體分為保肛術(shù)和永久性造口術(shù)。國外報道保肛手術(shù)＞70%［2］。保肛手術(shù)雖然保持了腸道的連續(xù)性，但可能干擾腸道正常解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，影響術(shù)后患者生活質(zhì)量，稱為低位前切除綜合征（LARS）［3-4］。LARS以往認為是暫時的，術(shù)后 12 個月左右可消失［5］，然而長期的研究發(fā)現(xiàn)這些癥狀可持續(xù) 15年，主要表現(xiàn)為大便失禁及排便不凈感［6］。本文分析直腸癌低位前切除術(shù)后（LAR）影響患者生活質(zhì)量的相關(guān)因素。

1 臨床資料

1.1 一般資料 采用最大差異選樣法選取2015年7月至2016年3月本院直腸癌LAR術(shù)后患者11例（樣本量的確定以整合分析不再有新的主題呈現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)［7］）。其中男7例，女4例；年齡 35～74歲。LAR術(shù)后0～3個月3例、3～6個月3例、6～9個月3例、9～12個月2例。文化程度小學(xué)3例、初中2例、高中3例、＞大專3例?；颊呔私庾约翰∏椋敢饨邮茉L談，溝通正常。

1.2 方法 采用質(zhì)性研究中現(xiàn)象學(xué)研究方法，采取面對面、半結(jié)構(gòu)深入訪談法收集資料，結(jié)合交談時患者的外在表情，閱析術(shù)后健康問題實情感受的陳述。訪談前向受訪者詳細說明研究目的、方法、內(nèi)容和保密原則，取得其理解和配合，簽署知情同意書。根據(jù)相關(guān)文獻回顧，從功能領(lǐng)域和癥狀領(lǐng)域設(shè)計訪談內(nèi)容，包括：（1）患者目前總體的健康狀況。（2）遵醫(yī)行為（用藥、提肛鍛煉、排便訓(xùn)練等）。（3）排便問題對日常生活和社交活動的限制。（4）性功能及性滿意度情況。（5）對健康狀況的期望。（6）康復(fù)過程中最大的心理需求。以此提綱作為交流的主線，根據(jù)患者情況對提問順序和方式做靈活調(diào)整，并對有價值的問題適當(dāng)追問，訪談時間30～50min/例。征得患者同意全程錄音，輔以扼要筆記。訪談結(jié)束后12h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)化成書面文字，確保數(shù)據(jù)分析的時效性，整理過程中逐字逐句分析其含義，并進行分類推理，適時回憶訪談時的情形，以真正深入到資料中去。

1.3 質(zhì)量控制 本研究有目的地選取具有代表性的訪談對象，盡量使不同特征的樣本均勻分布；在訪談時制造安靜無干擾的環(huán)境和合適氣氛；參與研究者均有＞10年結(jié)直腸腫瘤外科護理工作的經(jīng)驗；資料分析結(jié)束后由研究小組進行審核，檢查資料的可信度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采取Colaizz［8］關(guān)于現(xiàn)象學(xué)資料的7步分析法。在整個資料整理后，向患者確認其真實性。

2 結(jié)果

2.1 腹瀉或大便失禁問題嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量 LAR術(shù)后3月內(nèi)的3例患者均表示，便意來時控制不了而經(jīng)常污染內(nèi)褲，因為腹瀉和大便難以控制而不敢外出。術(shù)后3～6個月的3例患者均表示外出活動時會先搞清楚附近的廁所位置，2例表示肛門排氣時經(jīng)常會有稀便泄漏。術(shù)后6～12個月的5例患者仍表示排便無規(guī)律，每天排便的次數(shù)和時間不一樣，排便后1h內(nèi)又想排便的現(xiàn)象每周還有2～5次不等。11例患者均問及“什么時候才能恢復(fù)正常排便?！?/p>

2.2 性功能下降和性渴望隱退 惡性腫瘤的打擊及肛門功能不良的困擾，主觀上造成對性生活的渴望減少甚至消退，特別是女性患者，訪談中4例女性患者有3例表示沒有主動性欲望，3例年齡＞65歲的男性患者也表示“生了這種病，年齡也大了，無需求?！绷硪环矫?，直腸癌LAR術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，雖然目前強調(diào)保留骶前自主神經(jīng)，但有時由于腫瘤較大或局部侵襲性損害等因素，使盆腔部分神經(jīng)叢受損傷，導(dǎo)致術(shù)后性功能下降。7例男性患者中，4例表示“性功能不如患病前，勃起功能障礙。”

2.3 出院后依從性低 患者在住院期間及出院時通過健康宣教，大致掌握肛門功能鍛煉、溫水坐浴、排便訓(xùn)練、飲食活動、中醫(yī)中藥干預(yù)、復(fù)診隨訪等事項。但出院后常因為路途遠、癌性疲乏、家人支持和監(jiān)督不夠、害怕連累家人等原因，遵醫(yī)行為逐漸放松。受訪11例患者中N2仍在吸煙，表示“我知道抽煙不好，慢慢來，現(xiàn)在我只是偶爾抽抽，家里人也說我，但不抽難受。”1例患者保持和手術(shù)前一樣的飲食習(xí)慣，喜歡吃肉，不愛吃蔬菜；3例表示“提肛運動很難堅持，常是想到做就做，未按照出院時要求的頻次做。”7例患者出院時給予口服中藥湯劑調(diào)理排便問題，指導(dǎo)連服3個月，其中3例1個月后未返回醫(yī)院繼續(xù)配藥服用，1例表示“胃口不好，吃不下?！?例表示“感覺排便有好轉(zhuǎn)就不來了?！?/p>

2.4 渴望實現(xiàn)自我價值 11例患者均對自我形象、社會地位和生存質(zhì)量較重視，且8例在職，承擔(dān)一定的社會職務(wù)，術(shù)后患者由于大便失禁、癌性疲乏等原因，無法履行原有的社會、家庭責(zé)任，自我價值、自我效能降低，從而影響生存質(zhì)量。4例患者表示自己很無用，3例表示無法勝任工作，還需家人照顧，感到悲觀。1例表示“出院后孫子帶不了，子女什么事都不讓我干，也不放心我一個人外出，成了廢人。”3例表示因為生病而不賺錢，增加了家庭經(jīng)濟負擔(dān)，希望盡早康復(fù)重返工作崗位。多數(shù)受訪者表示希望家人在關(guān)心疾病的同時，也能給其一個輕松的康復(fù)環(huán)境，而不是過分的保護與限制。

2.5 對預(yù)后的期望不高 由于對疾病治療的前景無把握，使患者對直腸癌預(yù)后的期望值不高，產(chǎn)生不同程度的疾病不確定感，給自身帶來較大的精神壓力。追溯疾病不確定感的來源，患者談?wù)撟疃嗟氖菍Ω亻T控便能力的恢復(fù)時間和對腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的恐懼。4例患者表示“不知道像現(xiàn)在這樣一天要解七八次大便的情況還要持續(xù)多久？”2例表示“盡管完全按醫(yī)師的要求復(fù)查，可是畢竟是癌，就像是等著判決?！?例表示 “鄰居因復(fù)發(fā)已做第3次手術(shù)了，現(xiàn)在無法正常解小便，不知道他還能拖多久，自己是在死亡線邊緣的人?！?/p>

3 討論

3.1 加強LARS癥狀管理，有效實施干預(yù)措施 LARS導(dǎo)致的排便次數(shù)增加、失禁、便急、無法區(qū)分排氣和排便及排便不凈感，使患者生活節(jié)奏混亂，影響其參加社交活動，不利于患者心理康復(fù)。護理人員應(yīng)該有效干預(yù)肛門的控便能力，提高患者生活質(zhì)量。應(yīng)在術(shù)后早期、出院時、出院后給予連續(xù)的健康指導(dǎo)，告知患者排便功能鍛煉的方法，如縮肛運動、排便反射訓(xùn)練、便后坐浴、排尿中斷訓(xùn)練等，根據(jù)中醫(yī)理論給予中藥湯劑口服以健脾利腸，指導(dǎo)合谷、足三里、大腸腧等穴位按揉，讓患者及家屬掌握預(yù)防大便失禁引起的肛周皮膚糜爛及處理方法，給予患者合理的飲食指導(dǎo)。本資料結(jié)果提示，患者出院后遵醫(yī)行為放松，提示需要完善當(dāng)前的隨訪服務(wù)，通過電話隨訪、門診隨訪等不定期檢查患者各項功能鍛煉和干預(yù)措施執(zhí)行的依從性，并及時進行效果評價，盡可能減輕LARS癥狀，縮短其恢復(fù)周期，從而有效地提高直腸癌患者的生存質(zhì)量。

3.2 關(guān)注患者的性生活狀態(tài)，切實提高生活質(zhì)量 性醫(yī)學(xué)描述患病者 皆有性欲和性能力，護士應(yīng)以真誠的眼神與患者和家屬交流，科學(xué)提供性行為指導(dǎo)，使其放下包袱。研究［9］表明，只有當(dāng)患者積極訴說自身存在的軀體疾病時，才有機會客觀應(yīng)對。因此，護士要鼓勵患者把內(nèi)心的困惑予以抒發(fā)，消除其對性的偏倚認知，告知患者在體力允許的情況下可合理安排性生活，不是完全禁欲［10］。在訪談中發(fā)現(xiàn)患者因自我形象改變（便失禁）、配偶冷淡等原因?qū)е滦陨顪p少或缺乏，或在性生活中較少體驗到性滿足感。配偶通常是患者最依賴的心理依托者，應(yīng)教育其經(jīng)常關(guān)心患者病情，將寬慰、體貼注入到性愛中，減輕患者的負性情緒，建立溫馨融洽的夫妻關(guān)系。另外，因為手術(shù)創(chuàng)傷的原因男性患者可能存在勃起功能障礙，應(yīng)向患者解釋發(fā)生的原因，指導(dǎo)患者可通過服用藥物等提高性功能水平。

3.3 消除患者不良情緒，提高患者對疾病預(yù)后的期望 本資料表明，低位直腸癌LAR術(shù)后患者因為癌癥的陰影、大便失禁、癌因性疲乏等原因，使患者對預(yù)后的期望值下降。醫(yī)護人員應(yīng)該讓患者了解直腸癌病因、治療方式和治療效果、預(yù)后等知識，講解LARS發(fā)生的原因，干預(yù)的方法和干預(yù)效果等，消除其恐懼和悲觀心理。術(shù)后應(yīng)鼓勵患者做力所能及的事，盡可能學(xué)會自我照顧和活動，盡早的重返工作崗位，保持獨立性。同時，指導(dǎo)患者家屬加強對患者的關(guān)心和照顧，督促并協(xié)助患者完成功能鍛煉，幫助患者逐步恢復(fù)正常的生活，提高自我成就感與自身價值的滿足感，強化成功經(jīng)驗以提高其自我效能感，從而提高患者對疾病預(yù)后的期望。

［1］ Van de Velde CJ, Boelens PG, Tanis PJ, et al. Experts reviews of the multidisciplinary consensus conference colon and rectal cancer 2012：science, opinions and experiences from the experts of surgery. Eur J Surg Oncol,2014,40(4)：454-468.

［2］ Temple LK, Romanus D, Niland J, et al. Factors associated with sphincter-preserving surgery for rectal cancer at national comprehensive cancer network centers. Ann Surg, 2009, 250(2)：260-267.

［3］ Emmertsen KJ, Laurberg S. Impact of bowel dysfunction on quality of life after sphincter-preserving resection for rectal cancer. Br J Surg, 2013,100(10)：1377-1387.

［4］ Ortiz H, Armandariz P. Anterior resection： do the patients perceive any clinical benefit. Int J Colorectal Dis,1996,11(4)：191.

［5］ Pedersen IK, Christiansen J, Hint K,et al. Anorectal function after low anterior resection for carcinoma.Ann Surg,1986,204(2) ：133-135.

［6］ Bryant CL, Lunniss PJ, Knowles CH, et al. Anterior resection syndrome.Lancet Oncol,2012,13(9) ： 403-408.

［7］ 田莉,張國棟.試述護理質(zhì)性研究中的倫理要求.護士進修雜志,2009,24(18)：1705-1707.

［8］ C0laizzi P.Psychological research as the phenomenol0gists views it.New York：oxford Univ Press,1978：48.

［9］ 王磊,蔣曉蓮.敘事研究-護理質(zhì)性研究的新方法.中華護理雜志,2006,4(4)：352-354.

［10］ Clayton A H, Hamilton D V. Female sexual dysfunction.Psychiatr Clin North Am,2010,33(2)：323-338.

Objective To study the subjective evaluation of life quality and analyze relevant factors，so as to enhance the quality of life of patients with low rectal cancer after lower anterior resection Operation（LAR）. Methods 11 low rectal cancer patients with postoperative semistructured were recruited by the sample selection of maximum difference and investigated with semi-structure interview from the field of symptom and functional. Colaizzi method was used to analyze qualitative data in the study. Results Diarrhea and fecal incontinence，self feelings of burden，anxiety，and pessimistic were showed in symptom field；Unsatisfied with Self-imag，sexual function and diminished libido，expectation of prognosis were showed in functional areas.These symptoms are the subjective experience of life quality of the patients with low rectal cancer after lower anterior resection. Conclusion Lower anterior resection syndrome（LARS）brings great distress on physiological and psychological to the patients with low rectal cancer after lower anterior resection，which seriously debases life quality of patients. Nursing intervention should be given in time to help patients gradually to return normal defecation and improve the quality of life of patients.

Low rectal cancer Lower anterior resection Living quality Qualitative research

浙江省中醫(yī)藥科學(xué)研究項目（2014ZB022）

310022 浙江省腫瘤醫(yī)院