超聲鑒別診斷乳腺典型髓樣癌與不典型髓樣癌的價值分析

徐斌， 汪立峰，海偉， 董達

江蘇省蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院介入科(蘇州，215200)

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超聲鑒別診斷乳腺典型髓樣癌
與不典型髓樣癌的價值分析

徐斌， 汪立峰，海偉， 董達

江蘇省蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院介入科(蘇州，215200)

目的 分析病理證實的乳腺髓樣癌及不典型髓樣癌的超聲及病理資料， 證明超聲診斷乳腺髓樣癌價值。方法 回顧性分析114例乳腺髓樣癌病灶病理資料， 將其分為髓樣癌組及不典型髓樣癌組， 分析其超聲聲像圖中病灶的形態(tài)、 大小、 邊緣、 邊界、 內(nèi)部回聲、 血流情況等， 探討兩組超聲聲像圖的差異。結果 乳腺典型髓樣癌病灶93例， 不典型髓樣癌病灶21例， 兩組的超聲聲像圖上各特征均無明顯統(tǒng)計學差異。超聲診斷典型髓樣癌和不典型髓樣癌良惡性的準確性分別為83.87%、 85.71%。結論 超聲對鑒別乳腺髓樣癌良惡性方面具有診斷價值， 但在鑒別髓樣癌與不典型髓樣癌方面價值有限。

髓樣癌； 典型； 不典型； 超聲

乳腺髓樣癌占全部乳腺癌的1～7%， 臨床觸診質(zhì)地較軟， 邊界清楚， 鉬靶顯示腫瘤界限清楚， 容易與良性病變混淆[1]， 臨床醫(yī)生可能會漏診。鑒于鉬靶對致密乳腺中腫塊診斷的局限性及放射輻射方面的限制， 而MRI常規(guī)檢查乳腺腫塊成本高及費時， 因此超聲能否用于早期診斷和鑒別乳腺髓樣癌對臨床價值較大。由于不典型髓樣癌預后不如典型髓樣癌[2]， 如果超聲能將髓樣癌與不典型髓樣癌進行鑒別則對臨床有較大的診斷意義。

1 資料方法

回顧性分析了2000年—2016年我院手術病理診斷乳腺髓樣癌并在術前行超聲檢查的104位患者共114例病灶， 根據(jù)病理資料將其分為典型髓樣癌及不典型髓樣癌兩組， 分別分析其超聲聲像圖特征， 包括病灶的形態(tài)、 大小、 邊界、 邊緣、 內(nèi)部回聲、 后方回聲、 內(nèi)部血流情況、 是否伴有同側淋巴結轉移等。同時將所有的病灶都依據(jù)美國放射學會(ACR)乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)分類標準[3]進行了BI-RADS分類。診斷US BI-RADS 3類和4A類時提示病灶良性， 4B類時提示可疑惡性， 4C類及5類提示惡性。

使用儀器為西門子SEQUOIA512型、 HITACHI Avius和西門子S2000高頻彩色多普勒超聲儀。統(tǒng)計學方法采用Stata7.0統(tǒng)計軟件處理所獲得的數(shù)據(jù)， 計數(shù)資料采用均數(shù)±標準差表示， 計量資料比較采用卡方檢驗，P<0.05認為組間存在統(tǒng)計學差異。

2 結果

114例病灶中髓樣癌患者86位共93例病灶， 患者年齡在30～93歲， 平均年齡(54±11)歲， 其中右乳病灶46例， 左乳病灶47例。13例病灶位于內(nèi)上象限、 41例位于外上象限、 18例位于上方、 4例位于內(nèi)下象限、 11例位于外下象限、 8例位于下方、 12例位于外側、 7例位于內(nèi)側。病灶最長徑在10～70 mm， 平均(26±11)mm。不典型髓樣癌患者共18位21例， 患者年齡在35～80歲， 平均年齡(57±13)歲， 其中右乳病灶10例， 左乳病灶11例。5例病灶位于內(nèi)上象限、 6例位于外上象限、 2例位于上方、 1例位于內(nèi)下象限、 1例位于外下象限、 1例位于下方、 3例位于外側、 2例位于內(nèi)側。病灶最長徑在5～54 mm， 平均(25±12)mm。兩者超聲聲像圖特征分析見表1。兩者在形態(tài)、 邊界、 邊緣、 內(nèi)部回聲及分布、 后方回聲、 內(nèi)部血流特征、 淋巴結轉移方面均無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)。典型髓樣癌超聲診斷BI-RADS 3類4例， 4A類11例， 4B類23例， 4C類29例， 5類26例， 診斷準確率83.87%； 不典型髓樣癌超聲診斷BI-RADS 3類2例， 4A類1例， 4B類2例， 4C類9例， 5類7例， 診斷準確率85.71%，

表1 超聲診斷結果 [n(%)]Tab.1 Ultrasonic diagnosis results

3 討論

病理上髓樣癌需符合以下幾點： 合體細胞生長結構>75%、 沒有腺管結構、 中度-明顯彌漫淋巴漿細胞浸潤、 中度-明顯核多形性、 完整的腫瘤組織學邊界； 當腫瘤有顯著的合體細胞特征和其他2項或3項標準時， 通常被診斷為非典型髓樣癌[1]。由于髓樣癌具有不典型髓樣癌所不具有的較好預后, 有研究[4]顯示典型髓樣癌的10年生存率為92%， 而不典型髓樣癌僅為53%， 因此如果能將髓樣癌與不典型髓樣癌區(qū)分鑒別開來對臨床意義較大。

本研究中典型髓樣癌93例， 不典型髓樣癌21例， 兩組患者平均年齡分別為(54±11)歲和(57±13)歲， 雖然顯示不典型髓樣癌患者年齡稍長， 但兩者無明顯統(tǒng)計學差異。兩組病灶平均大小分別為(26±11)mm、 (25±12)mm， 亦無明顯統(tǒng)計學差異。兩者病灶位于左右乳數(shù)量也相當。如果沒有淋巴結轉移， 典型髓樣癌的預后相對不典型髓樣癌好， 但本研究顯示淋巴結轉移情況兩者之間也沒有明顯差異(典型髓樣癌發(fā)生淋巴結轉移14例(15.05%)， 非典型髓樣癌4例(19.05%))。

分析兩組病灶聲像圖特征， 54.84%的典型髓樣癌表現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則， 而不典型髓樣癌為76.19% ； 51.61%的典型髓樣癌表現(xiàn)邊界較清， 而不典型髓樣癌為47.62%； 91.40%的典型髓樣癌表現(xiàn)邊緣毛糙或不規(guī)整， 而不典型髓樣癌為95.24%； 62.36%的典型髓樣癌內(nèi)部血供較豐富或豐富或可見粗大條狀血流， 而不典型髓樣癌為42.86%。兩組超聲聲像圖上各特征比較包括形態(tài)、 邊界、 邊緣、 內(nèi)部回聲、 后方回聲特征、 內(nèi)部血流特征及淋巴結轉移情況等均無明顯統(tǒng)計學差異， 超聲很難將不典型髓樣癌與典型髓樣癌鑒別開來。Cheung 等[5]和Yilmaz E 等[6]也做過相類似的研究， 他們的研究中分別選取了典型髓樣癌病灶8個、 15個和不典型髓樣癌病灶15個、 18個。他們的研究中邊界較清的典型髓樣癌病灶分別占75%、 78%， 邊緣不規(guī)整的典型髓樣癌病灶分別占83%、 60%； 存在后方回聲增強的典型髓樣癌病灶分別占50%、 57%， 兩者結果相似。所不同的是前者的研究中顯示邊緣規(guī)整對鑒別典型髓樣癌與不典型髓樣癌有統(tǒng)計學意義， 而后者的研究結果與我們的結果相似， 各特征對鑒別無幫助。

但超聲圖像髓樣癌還是有其特征性表現(xiàn)的。分析93例典型髓樣癌病灶， 由于髓樣癌主要成分為實質(zhì)， 間質(zhì)少， 因此超聲上常顯示內(nèi)部回聲較弱(本研究中72.04%病灶有此征象)， 且由于衰減少， 后方回聲常見增強(本研究中75.26%病灶有此征象)。髓樣癌內(nèi)部常有灶性壞死及出血， 超聲圖像也常見病灶內(nèi)部回聲不均勻， 可見不規(guī)則弱回聲或無回聲區(qū)， 部分內(nèi)部甚至可見大片無回聲灶?；谒铇影┯忻黠@淋巴漿細胞浸潤， 超聲圖像常顯示病灶邊界較清楚， 但邊緣可顯示較為毛糙或不規(guī)整(本研究中占63.44%病灶有此征象)且無包膜， 但明顯的毛刺現(xiàn)象少見， 可幫助與良性病灶相鑒別。典型髓樣癌中較多形態(tài)較飽滿， 本研究中顯示35例(37.63%)病灶縱橫比≥0.7， 而不典型髓樣癌相對較少， 本研究中僅4例(19.05%)。腫瘤生長同樣需要大量營養(yǎng)輸送， 較多髓樣癌血供還是比較豐富的(62.36%)， 本研究中還有11.83%的病灶存在粗大條狀穿入血流。

作者認為超聲對于鑒別髓樣癌良惡性還是頗有價值的。雖然髓樣癌大體標本顯示病灶邊界較清， 易與良性腫瘤混淆[1]， 但本研究認為， 不論髓樣癌還是不典型髓樣癌， 仔細觀察， 均存在一些不同于良性病灶的可疑征象幫助良惡性鑒別。如果將形態(tài)不規(guī)則、 縱橫比≥0.7、 邊界不清或欠清、 邊緣毛糙或不規(guī)則、 內(nèi)部回聲分布不均勻、 血流信號較豐富或見粗大穿入血流分別設為1分， 那么僅4例髓樣癌合計為0分， 均為誤診病例。本研究中超聲對診斷典型髓樣癌及不典型髓樣癌的診斷準確性分別達到83.87%、 85.71%。分析本研究中誤診病灶， 髓樣癌誤診5例， 1例3類， 4例4A類。分析5例病灶， 形態(tài)都較飽滿， 縱橫比均大于0.7， 最小的病灶最大直徑10 mm， 最大的病灶25 mm， 邊界均較清晰， 內(nèi)部回聲稍欠均勻， 后方均有回聲增強， 除1例內(nèi)部血供較豐富外其余幾例均呈少量血流。綜合分析病灶各聲像圖特征， 與實質(zhì)性導管內(nèi)乳頭狀瘤有許多相似之處， 確實容易誤診。但實質(zhì)性導管內(nèi)乳頭狀瘤內(nèi)部回聲通常沒有那么低， 反而相對纖維腺瘤等良性病灶要更高一些， 而且導管內(nèi)乳頭狀瘤通常內(nèi)部血流信號較豐富[7]。另外其邊緣有時可見較清晰的管壁狀結構， 這在髓樣癌病灶中沒有。實質(zhì)性導管內(nèi)乳頭狀瘤病灶內(nèi)部有時也可見無回聲， 但無回聲多在內(nèi)部實質(zhì)性團塊周邊， 而髓樣癌內(nèi)部的弱回聲或無回聲多在實質(zhì)性團塊內(nèi)部， 可幫助鑒別。分析誤診的3例不典型髓樣癌， 病灶最大直徑在12～21 mm， 縱橫比均小于0.7， 病灶形態(tài)欠規(guī)則或不規(guī)則， 兩例呈分葉狀， 但邊界均較清楚， 內(nèi)部血流信號少量， 后方無或有輕度回聲增強， 聲像圖類似纖維腺瘤或葉狀腫瘤等， 容易混淆， 尤其1例病灶患者同時伴有兩側乳房內(nèi)多發(fā)纖維腺瘤， 容易引起誤診， 但該例病灶其實形態(tài)較飽滿， 縱橫比為0.83， 且沒有明顯包膜， 如果多切面掃查是有可能發(fā)現(xiàn)可疑征象的。另外纖維腺瘤可能顯示包膜， 而髓樣癌病灶一般無明顯包膜特征[8]， 甚至局部邊緣略毛糙， 可資鑒別。圖1為典型髓樣癌超聲圖像， 其病灶大小12 mm×11 mm， 形態(tài)不規(guī)則， 較飽滿， 邊界較清楚， 無包膜， 邊緣不規(guī)整， 內(nèi)部回聲極低， 稍欠均勻， 后方回聲增強， 可見穿入血流。

圖1 典型髓樣癌超聲圖像 Fig.1 Ultrasonic images of typical medullary carcinoma

綜合分析， 典型髓樣癌和不典型髓樣癌在超聲聲像圖上顯示形態(tài)相似， 且存在一些不同于典型乳腺良、 惡性腫瘤的較為特征性的聲像圖特征， 如內(nèi)部回聲多數(shù)很低且可見一些不規(guī)整弱回聲或無回聲區(qū)， 邊界較清楚但無明顯包膜， 后方多有較明顯的回聲增強， 多切面掃查顯示病灶通常形態(tài)不甚規(guī)則， 邊緣不太規(guī)整或毛糙， 但無明顯毛刺征象， 較多病灶血供還是較豐富的， 有時還可見粗大穿入血流信號, 有助于鑒別。

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The Value Analysis of Ultrasound in Differential Diagnosis of Typical and Untypical Medullary Carcinoma of the Breast

XU Bin,WANG Lifeng, HAI Wei, DONG Da

Department of Interventional Radiology, the First People's Hospital of Wujiang District, Suzhou City, Jiangsu Province (Suzhou, 215200)

Objective To explore the value of ultrasound in differential diagnosis of typical and untypical medullary carcinoma histologically proved by analyzing pathological data of breast medullary carcinoma and medullary carcinoma. Methods 114 medullary carcinoma patients were divided into two groups with typical or untypical medullary carcinoma. The ultrasonic characteristics including shape, size, margin, border, internal echo and blood flow were respectively analyzed. The difference of ultrasonagraphy between two groups was discussed. Results 93 typical medullary lesions and 21 untypical medullary carcinoma were analyzed and no statistical difference was found between the two groups. The accuracy rate of ultrasound in diagnosing typical and untypical medullary carcinoma malignant were 83.87%, 85.71%, respectively. Conclusion Ultrasound is valuable in differentiating diagnosis of medullary carcinoma from benign tumors, but its value in distinguishing typical medullary carcinoma from untypical medullary carcinoma is limited.

medullary carcinoma, typical, untypical, ultrasound

10.3969/j.issn.1674-1242.2016.04.009

徐斌， E-mail: xubin1919@163.com

R445.1

A

1674-1242(2016)04-0213-04

2016-08-31)