中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)胃食管反流相關(guān)性哮喘肺功能的影響及療效分析

河北省保定市第二中心醫(yī)院兒二科

侯秀玲 崔占杰 孫志清(涿州 072750)

中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)胃食管反流相關(guān)性哮喘
肺功能的影響及療效分析

河北省保定市第二中心醫(yī)院兒二科

侯秀玲 崔占杰 孫志清(涿州 072750)

目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)胃食管反流(GER)相關(guān)性哮喘肺功能的影響及療效分析。方法：將76例GER相關(guān)性哮喘病例隨機(jī)分為2組，對(duì)照組38例進(jìn)行西醫(yī)抗反流、抑酸、止咳平喘治療，治療組38例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加中藥湯劑治療，2組均治療8周，2組患者在治療4周和8周后分別復(fù)診進(jìn)行觀察指標(biāo)評(píng)定，包括癥狀評(píng)分、肺功能及臨床療效。結(jié)果：治療后4周及8周2組GER癥狀積分均較本組治療前降低(P<0.05)，且2組同期比較治療組積分低于對(duì)照組(P<0.05)；2組臨床療效評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，治療組32例患者治療4周后及8周后的總有效率均顯著高于對(duì)照組，比較差異具有顯著性(P<0.05)；治療4、8周后，2組患者FEVl%、FEF%水平上升，PEF變異率下降，2組肺功能均得到改善，比較差異具有顯著性(P<0.05)。結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療可有效改善胃食管反流相關(guān)性哮喘肺功能，療效確切。

胃食管反流；哮喘；肺功能；半夏瀉心湯；厚樸湯；三拗湯；降逆和胃；宣肺平喘；肺胃同治

胃食管反流(GER)是臨床常見(jiàn)的一種消化系統(tǒng)疾病，指胃和十二指腸的內(nèi)容物流入到食管中，進(jìn)而出現(xiàn)的以燒心、反胃、胸痛為主要臨床癥狀表現(xiàn)的一類綜合征。[1]支氣管哮喘是由多種細(xì)胞及其組分參與的氣道慢性炎性反應(yīng)性疾病。近年來(lái)流行病學(xué)資料顯示，GER與支氣管哮喘密切相關(guān)，報(bào)道證實(shí)GER是誘發(fā)或加劇支氣管哮喘的常見(jiàn)原因，[2-3]是哮喘控制不良或所謂難治性哮喘的重要原因。[4]由GER誘發(fā)或加劇支氣管哮喘臨床常稱之為GER相關(guān)性哮喘，在臨床中容易被誤診為單純的哮喘，不能正確的按GER治療，造成久治不愈，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至威脅患者生命。目前，西醫(yī)治療GER相關(guān)性哮喘主張?jiān)诳寡灼酱幕A(chǔ)上給以抗反流治療，但有時(shí)臨床效果欠佳。筆者經(jīng)中醫(yī)藥辨治本病取得了較好的療效，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 76例GER相關(guān)性哮喘病例均來(lái)自2014年12月至2015年12月本院，隨機(jī)分成2組。(1)治療組38例，其中男25例，女13例；年齡27～65歲，平均(41.64±11.38)歲；病程6個(gè)月～5年，平均(2.36±1.44)年；內(nèi)鏡分級(jí)：0級(jí)6例，1級(jí)l6例，2級(jí)14例，3級(jí)2例；其中26例合并輕中度慢性胃炎，9例合并膽汁反流性胃炎，2例合并胃潰瘍，1例合并十二指腸球部潰瘍。(2)對(duì)照組38例，其中男26例，女12例；年齡25～66歲，平均(43.36±12.78)歲；病程9個(gè)月～5年，平均(2.81±1.67)年；內(nèi)鏡分級(jí)：0級(jí)5例，1級(jí)l5例，2級(jí)15例，3級(jí)3例；其中24例合并輕中度慢性胃炎，10例合并膽汁反流性胃炎，3例合并胃潰瘍，1例合并十二指腸球部潰瘍。

1.2 病例選擇 (1)所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組制定的《中國(guó)支氣管哮喘防治指南(基層版)》中對(duì)支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，[5]并與中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)制定的《反流性食管炎診斷及治療指南(2003年)》標(biāo)準(zhǔn)相符，并經(jīng)纖維胃鏡檢查確診。[6]患者均伴有不同程度胸骨后燒灼感、惡心嘔吐、飽脹泛酸等癥狀，并有反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、夜間喘鳴、胸悶咳嗽，活動(dòng)后哮喘加??；年齡18～70歲之間；無(wú)其他全身性慢性疾病，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)均陽(yáng)性；入組前半個(gè)月無(wú)呼吸道感染，1個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)抑酸藥物或胃腸動(dòng)力藥物者；對(duì)本研究用藥均無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，能堅(jiān)持治療及隨訪；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查同意，且患者均簽署書(shū)面知情同意書(shū)。(2)排除慢性阻塞性肺疾病，急、慢性的心功能不全等其他可能引起哮喘的疾?。凰幬镄允彻苎椎绕渌鹣婪戳靼Y狀的疾?。痪癫』颊?；肝腎功能不全者；配合度較低或臨床資料不全者。

1.3 治療方法 確診后兩組患者均改變不良生活習(xí)慣，去除危險(xiǎn)因素，忌濃茶、咖啡、煙酒、巧克力及酸性食物，低脂飲食、少食多餐，睡前3～4 h禁食，睡眠時(shí)抬高床頭15～20度。

1.3.1 對(duì)照組：根據(jù)病情給予常規(guī)抗感染、止咳、平喘等對(duì)癥治療,按需吸入二丙酸倍氯米松，出現(xiàn)哮喘癥狀時(shí)吸入短效β2受體激動(dòng)劑沙丁胺醇。口服奧美拉唑20 mg每日2次，多潘立酮10 mg每日3次。合并慢性胃炎者、潰瘍者，加服雷尼替丁150 mg每日2次、阿莫西林0.5 g每日3次，胃酸過(guò)多者，夜間加服質(zhì)子泵抑制劑洛賽克20 mg。均治療8周。

1.3.2 治療組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加中藥湯劑治療。處方：姜半夏、黃芩各15 g，黃連、干姜各5 g，麻黃、杏仁各15 g，甘草10 g，黨參15 g，海螵蛸30 g，浙貝母15 g，枳殼30 g，厚樸、地龍各15 g。水煎服，日2次。均治療8周。

1.4 觀察指標(biāo) 2組患者在治療4周和8周后分別復(fù)診進(jìn)行觀察指標(biāo)評(píng)定，包括癥狀評(píng)分、肺功能[后1 s用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV占預(yù)計(jì)值%)、最大呼氣容量百分比(PEF%)及PEF變異率]及臨床療效，記錄治療過(guò)程中發(fā)生的與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)事件及相應(yīng)處理措施。

1.5 療效觀察

1.5.1 胃食管反流癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分，無(wú)惡心嘔吐、燒心、泛酸、胸骨后痛等胃食管反酸癥狀；1分，胃食管反酸癥狀輕微，不影響日常生活及工作；2分，胃食管反酸癥狀明顯，對(duì)日常生活及工作影響輕微；3分，胃食管反酸癥狀嚴(yán)重，不能正常工作、生活，需藥物控制。4種癥狀評(píng)分之和為患者的癥狀積分。支氣管哮喘控制評(píng)分采用Hogg評(píng)分法，分為日間和夜間癥狀評(píng)分，按癥狀輕重程度分別分為0、1、2、3分，分值越低說(shuō)明控制效果越好。[7]

1.5.2 療效判定：治愈，治療后患者癥狀及體征完全消失，癥狀積分減少95%以上；顯效，治療后患者癥狀及體征顯著好轉(zhuǎn)，癥狀積分減少70%～94%；有效，治療后患者癥狀及體征有改善，癥狀積分減少30%～69%；無(wú)效，治療前后患者臨床癥狀及體征無(wú)明顯變化，癥狀積分減少不足30%。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后癥狀積分比較 治療4周及8周后2組GER癥狀積分均較本組治療前降低(P<0.05)，且2組同期比較治療組積分低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后癥狀積分比較 (分，

注：與本組治療前比較，△P<0.05；與對(duì)照組同期比較，*P<0.05

2.2 2組臨床療效比較 2組的臨床療效評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，治療組38例患者治療4周后及8周后的總有效率均顯著高于對(duì)照組，差異具有顯著性(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

注：與對(duì)照組同期比較，*P<0.05

2.3 2組治療前后肺功能比較 治療4周、8周后，2組患者FEVl%、PEF%水平上升，PEF變異率下降，2組肺功能均得到改善，差異具有顯著性(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 胃氣上逆、肺失肅降為基本病因病機(jī) GER相關(guān)性哮喘發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制可能為：食管下段反射引起的氣道神經(jīng)炎癥、迷走神經(jīng)介導(dǎo)的支氣管收縮、酸性反流引起的微量誤吸。[8-10]中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病病位在肺、胃，其發(fā)病應(yīng)從肺、胃之間關(guān)系中認(rèn)識(shí)。[11]

從解剖上看，肺、胃經(jīng)絡(luò)相聯(lián)。肺胃關(guān)系之所以密切，經(jīng)絡(luò)上的相互聯(lián)系是最主要的原因。如《靈樞·經(jīng)脈》載：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺?！倍钢蠼j(luò)，又“貫膈絡(luò)肺”。這種經(jīng)絡(luò)上的直接相通為兩臟在生理上的配合、病理上的相互影響、氣血在脈象上的變化等理論在結(jié)構(gòu)上奠定了基礎(chǔ)。且與胃相連的食管也居胸中，與肺系相鄰。

項(xiàng)目治療組(n=38)治療前治療4周治療8周對(duì)照組(n=38)治療前治療4周治療8周FEVl%5651±6356335±7567429±4255436±5466075±5476646±687PEF%5312±9286926±8497857±6675247±11336127±6646573±513PEF變異率3955±5423173±4352025±3313825±4473352±5612827±441

從生理上看，肺胃氣機(jī)相協(xié)。肺胃均有主降的生理特點(diǎn)。胃主和降，陽(yáng)明胃氣以息息下行為順，胃氣下行，濁氣得降。若胃失和降，則氣逆于上。胃氣和順通降，可助肺氣下行,如黃元御《素靈微蘊(yùn)》言：“胃降則肺氣亦降，故辛金不逆?！狈闻c大腸相表里，大腸主傳送糟粕，氣下降，助大腸傳導(dǎo)糟粕，大便排出是胃氣降濁的延續(xù)。肺清肅下降可助胃之谷濁下行，以助消化吸收。肺胃相協(xié)，調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)代謝。從病理上看，肺胃之氣同主降可互相影響。如《素問(wèn)·咳論》對(duì)肺胃受邪發(fā)生咳嗽有論述“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪因而客之，則為肺咳……皆聚于胃，關(guān)于肺”。說(shuō)明胃受外邪或受其他臟腑內(nèi)傳而聚于邪氣，均可使胃失和降，并通過(guò)肺脈使邪氣上傳于肺，肺氣上逆而發(fā)為咳喘。另外中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，哮喘的病理因素以痰為主，脾胃受傷，水津失運(yùn)，化生痰飲，上逆于肺而發(fā)為咳喘。因此《內(nèi)經(jīng)》有“氣上嗆，咳嗽生，肺最重，胃非輕”之說(shuō)。正因?yàn)榉挝冈诮馄噬?、生理上、病理上的密切關(guān)系，所以任何邪氣引起胃失和降者都可能影響肺的肅降功能，最終導(dǎo)致GER相關(guān)性哮喘的發(fā)生，其基本病機(jī)為胃氣上逆，肺失肅降。

3.2 降逆和胃、宣肺平喘為基本治療法則 西醫(yī)對(duì)GER相關(guān)性哮喘的治療強(qiáng)調(diào)解痙平喘的基礎(chǔ)上進(jìn)行抑反流治療，雖然抑反流治療對(duì)于本病的改善作用臨床試驗(yàn)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)論尚不統(tǒng)一，[12-14]但大部分臨床報(bào)道均提示抑反流治療能使本病發(fā)作頻率明顯下降或消失，并可提高患者生活質(zhì)量，降低發(fā)病率，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。[15-16]中醫(yī)從整體出發(fā)，認(rèn)為GER相關(guān)性哮喘的中心環(huán)節(jié)為氣機(jī)升降失調(diào)，表現(xiàn)為胃氣上逆，肺失肅降，結(jié)合肺主宣降、以肅降為順，胃以通為順、以降為和的生理特性，任何邪氣引起胃失和降者都可引起肺失肅降，導(dǎo)致肺氣上逆而為咳喘，且胃氣虛損則肺氣不足，即“土不生金”，故治療基本法則為降逆和胃，宣肺平喘。另外，肺與大腸相表里，大腸傳導(dǎo)功能正常，則有助于肺的肅降和胃氣下降，故通腑泄下之法在本病的防治中亦不可忽視。筆者在臨床過(guò)程中遵“降逆和胃，宣肺平哮”之原則，再結(jié)合西醫(yī)平喘基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)的抑反流治法，以半夏瀉心湯為主方，合厚樸湯、三拗湯加減治療。方中半夏散結(jié)消痞，降逆止嘔；麻黃發(fā)汗散寒，宣肺平喘；杏仁宣降肺氣，止咳化痰；厚樸下氣降逆平喘；干姜溫中散寒，溫肺化飲；黃芩、黃連苦寒，散邪熱而消痞；甘草協(xié)同麻黃、杏仁利氣祛痰；枳殼理氣行滯；黨參健脾益肺，海螵蛸收斂，制酸止痛；浙貝母制酸止咳；地龍清肺而平喘；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，胃氣得降，則肺氣可順，不致上逆而咳喘，體現(xiàn)了肺胃同治?，F(xiàn)代藥理研究表明，半夏瀉心湯有調(diào)整胃腸動(dòng)力、保護(hù)胃黏膜、抑制幽門(mén)螺桿菌、調(diào)節(jié)免疫功能等作用；[17-18]三拗湯具有很好的鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘作用。[19]半夏瀉心湯在《傷寒論》原治小柴胡湯證誤下致痞，但滿不痛者；《金匱要略》用治“嘔而腸鳴，心下痞者”，后世用于治療消化道疾病，其療效顯著。本研究結(jié)果顯示，其在治療GER相關(guān)性哮喘方面也有顯著的臨床療效，不僅能改善患者臨床癥狀，還能有效改善患者肺功能，效果優(yōu)于單純的西醫(yī)抗反流、平喘治療。因此該中藥方劑存在制酸、抗反流、改善胃腸功能、解痙、平喘等作用機(jī)制。

3.3 肺胃同治，防治結(jié)合 GER與支氣管哮喘分屬2個(gè)不同系統(tǒng)的疾病，表面看來(lái)兩者關(guān)系甚少，加之GER性支氣管哮喘臨床上表現(xiàn)有所側(cè)重，治療上常容易忽視“肺”“胃”的其中一方面。如GER性支氣管哮喘側(cè)重表現(xiàn)泛酸、燒心、胃脹等胃食管反流方面，而咳喘癥狀較輕，臨床治療過(guò)于關(guān)注“胃”的治療，而忽視“肺”的辨治；如本病主要表現(xiàn)為咳喘、胸悶等哮喘的癥狀，而泛酸、燒心等GER癥狀輕淺時(shí)，特別是不表現(xiàn)反流癥狀時(shí)，治療只側(cè)重治“肺”，卻忽視了“胃”，最終導(dǎo)致本病遷延難愈。故在臨床過(guò)程，對(duì)于哮喘患者除問(wèn)診呼吸系統(tǒng)癥狀外，還應(yīng)關(guān)注有無(wú)消化系統(tǒng)疾??；對(duì)胃食管反流患者除關(guān)注胃腸道、食管癥狀外，還要注意有無(wú)呼吸系統(tǒng)癥狀。一旦確診為GER相關(guān)性支氣管哮喘，則要肺胃同治療。

GER性支氣管哮喘除積極給予治療外，在臨床緩解期，患者無(wú)胃食管反流及哮喘癥狀時(shí)也應(yīng)該重視預(yù)防。囑患者做到飲食規(guī)律，避免過(guò)飽過(guò)饑，減少睡前進(jìn)食，并做到睡覺(jué)時(shí)床頭稍抬高。若早期出現(xiàn)反酸、胃脹，應(yīng)即刻予抑反流治療，預(yù)防進(jìn)一步誘發(fā)哮喘。另外，患者盡量避免受涼感冒，預(yù)防因氣候變化誘發(fā)疾病發(fā)作。

近年來(lái)，隨著氣候的惡化及人們飲食生活習(xí)慣的改變，GER相關(guān)性支氣管哮喘發(fā)病率逐年增加，[20]加之得不到系統(tǒng)規(guī)范的診療，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。故臨床中應(yīng)對(duì)哮喘、胃食管反流患者進(jìn)行詳細(xì)問(wèn)診，避免誤診。確診后應(yīng)當(dāng)“肺胃同治”“防治結(jié)合”，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，多途徑、多方面取效，不僅能緩解主要癥狀，還能兼顧其他癥狀，能整體調(diào)節(jié)，肺胃同治，扶正祛邪。

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(2016-09-20 收稿)

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1007-5615(2016)04-0025-04