基于“同病異治”的糖尿病腎病中醫(yī)證治規(guī)律臨床研究*

河北醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院

張江華 郭 倩 張晉升△ 唐立偉△△(石家莊 050017)

基于“同病異治”的
糖尿病腎病中醫(yī)證治規(guī)律臨床研究*

河北醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院

張江華 郭 倩 張晉升△唐立偉△△(石家莊 050017)

目的：以“同病異治”理論為指導(dǎo)，觀察益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)方對(duì)糖尿病腎病的臨床療效。方法：選擇糖尿病腎病患者120例，隨機(jī)分為厄貝沙坦組、中藥組、厄貝沙坦+中藥組(結(jié)合組)，根據(jù)不同患者進(jìn)行辨證分型論治，治療3個(gè)月后觀察3組血糖、尿蛋白及腎功能的變化。結(jié)果：與厄貝沙坦組相比，中藥組及結(jié)合組FPG水平降低(P<0.05)；中藥組和結(jié)合組之間差異無(wú)顯著性(P≥0.05)。各組之間HbA1c水平差異無(wú)顯著性(P≥0.05)。與厄貝沙坦組相比，中藥組mAlb水平差異無(wú)顯著性(P≥0.05)，結(jié)合組mAlb水平顯著降低(P<0.01)；與中藥組相比，結(jié)合組mAlb水平顯著降低(P<0.01)。與厄貝沙坦組相比，中藥組及結(jié)合組24 h UTP水平顯著降低(P<0.01)；與中藥組相比，結(jié)合組24 h UTP水平顯著降低(P<0.01)。與厄貝沙坦組相比，中藥組及結(jié)合組SCr水平顯著降低(P<0.01)；中藥組和結(jié)合組之間差異無(wú)顯著性(P≥0.05)。各組BUN水平差異無(wú)顯著性(P≥0.05)。與厄貝沙坦組相比，中藥組及結(jié)合組UA水平顯著降低(P<0.01)；中藥組和結(jié)合組之間差異無(wú)顯著性(P≥0.05)。結(jié)論：以“同病異治”理論指導(dǎo)糖尿病腎病治療具有確切的降蛋白作用，且與厄貝沙坦聯(lián)合應(yīng)用能取得更好的療效。同時(shí)，以“同病異治”理論指導(dǎo)的糖尿病腎病治療還能降低患者空腹血糖、保護(hù)腎功能。

同病異治；糖尿病腎??；臨床研究；厄貝沙坦；益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)方；辨證施治

糖尿病腎病(DN)即糖尿病腎小球硬化癥，是糖尿病的慢性微血管并發(fā)癥，是西方國(guó)家終末期腎病(ESRD)的主要原因，在我國(guó)DN導(dǎo)致ESRD占第二位，僅次于腎小球腎炎。[1-2]目前DN的治療方案主要有降糖、降壓、限制蛋白攝入等對(duì)癥治療，終末期采取替代治療或腎移植，治療效果并不盡如人意。[3]“同病異治”是中醫(yī)特色治法治則，是建立在辨證論治基礎(chǔ)之上，結(jié)合辨病以確立疾病不同發(fā)展階段證候的診治原則，對(duì)臨床診療具有重要的指導(dǎo)意義。本文從“同病異治”角度，以益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)方為基礎(chǔ)對(duì)糖尿病腎病進(jìn)行辨證分型論治，檢測(cè)患者血液、尿液等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行臨床療效觀察，以充分闡釋“同病異治”的理論。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ⑴西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照2007年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照Mogenson 分期標(biāo)準(zhǔn)，選擇II～V期DN患者為研究對(duì)象。⑵中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)：參照2011年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)制定的《糖尿病腎臟疾病中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》分為6個(gè)證型：氣陰兩虛兼血瘀證、肝腎陰虛兼血瘀證、氣血兩虛兼血瘀證、氣血兩虛兼濕濁證、脾腎陽(yáng)虛兼血瘀證、脾腎陽(yáng)虛兼濕濁證。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的II～V期DN患者，年齡18～80歲之間，知情同意并簽署知情同意書。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：排除原發(fā)性腎小球疾病或合并高血壓性腎損害等其他繼發(fā)性腎病、急性腎損傷、酮癥酸中毒、急性感染、腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病的患者及妊娠期、哺乳期婦女等。

1.3 一般資料 選擇2014年12月至2016年1月符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的門診與住院II～V期DN患者120例，隨機(jī)分為3組：厄貝沙坦組、中藥組、厄貝沙坦+中藥組(結(jié)合組)，每組40例。3組患者年齡分別為(52.68±11.59)歲、(56.86±10.65)歲、(53.80±9.61)歲，3組之間差異無(wú)顯著性(P≥0.05)；體質(zhì)量指數(shù)分別為(26.31±3.02)、(24.38±3.11)、(25.56±2.25)，3組之間差異無(wú)顯著性(P≥0.05)。

1.4 治療方案 益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)方由黃芪、黃精、生地黃、丹參、地龍、積雪草、大黃等藥物組成，根據(jù)不同證型隨癥加減。中藥組予益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)方2次/日；厄貝沙坦組予厄貝沙坦150 mg，2次/日(批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20080061)；結(jié)合組予益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)方、厄貝沙坦口服，劑量同前；療程3個(gè)月。

1.5 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、尿微量白蛋白排泄率(mAlb)、24 h尿蛋白定量(24 h UTP)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)。

2 結(jié)果

2.1 厄貝沙坦組、中藥組與結(jié)合組治療后FPG、HbAlc比較 與厄貝沙坦組相比，中藥組及結(jié)合組FPG水平降低(P<0.05)；中藥組和結(jié)合組之間差異無(wú)顯著性(P≥0.05)。各組之間HbA1c水平差異無(wú)顯著性(P≥0.05)。詳見表1。

2.2 治療后3組mAlb、24 h UTP比較 與厄貝沙坦組相比，中藥組mAlb水平差異無(wú)顯著性(P≥0.05)，結(jié)合組mAlb水平顯著降低(P<0.01)；與中藥組相比，結(jié)合組mAlb水平顯著降低(P<0.01)；與厄貝沙坦組相比，中藥組及結(jié)合組24 h UTP水平顯著降低(P<0.01)；與中藥組相比，結(jié)合組24 h UTP水平顯著降低(P<0.01)。詳見表1。

2.3 治療后3組SCr、BUN、UA比較 與厄貝沙坦組相比，中藥組及結(jié)合組 SCr 水平顯著降低(P<0.01)；中藥組和結(jié)合組之間差異無(wú)顯著性(P≥0.05)。各組BUN水平差異無(wú)顯著性(P≥0.05)；與厄貝沙坦組相比，中藥組及結(jié)合組UA水平顯著降低(P<0.01)；中藥組和結(jié)合組之間差異無(wú)顯著性(P≥0.05)。詳見表1。

組別FPG(mmol/L)HbA1c(%)mAlb (μg/min) 24hUTP (mg/24h) SCr (μmol/L) BUN(mmol/L) UA (μmol/L)厄貝沙坦組936±251792±0646112±50111679±14509865±1253734±1114129±667 中藥組701±163?605±0965967±3549713±1461??8684±1984??692±1413021±523??結(jié)合組661±115?609±0513827±587??△△7245±1233??△△9339±1778??708±1763180±688??

注：與厄貝沙坦組相比，*P<0.05，**P<0.01；與中藥組相比，△P<0.05，△△P<0.01

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，同一病證因時(shí)、因地、因人不同，或由于病情進(jìn)展程度、病機(jī)變化，以及用藥過(guò)程中正邪消長(zhǎng)等差異，治療上應(yīng)相應(yīng)采取不同治法，即同病異治。[4]同病異治這一治療原則，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·五常政大論》曰:“西北之氣，散而寒之，東南之氣，收而溫之，所謂同病異治也。”《素問(wèn)·異法方宜論》中說(shuō)：“醫(yī)之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯對(duì)曰：地勢(shì)使然也?！适ト穗s合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，得治之大體也。”《素問(wèn)·病能論》云:“有病頸癰者，或石治之，或針灸治之而皆已，其真安在？曰：此同各異等者也。夫癰氣之息者，宜以針開除去之；夫氣盛血聚者，宜石而瀉之。此所謂同病異治也?！?/p>

中醫(yī)藥是我國(guó)臨床醫(yī)療的一大特色，關(guān)于糖尿病腎病的治療，目前研究較多。熊氏等[5]報(bào)道補(bǔ)腎消渴方結(jié)合西醫(yī)常規(guī)療法能使腎虛絡(luò)瘀型糖尿病腎病患者血糖保持穩(wěn)定、蛋白尿減少、水腫減輕、腎功能惡化進(jìn)程減慢。奚氏等[6]以益氣活絡(luò)方治療早期2型糖尿病腎病，可有效降低24 h尿微量白蛋白，改善癥狀，對(duì)早期糖尿病腎病患者有較理想的防治作用。孫毅等[7]以補(bǔ)腎活血中藥聯(lián)合依那普利能有效地緩解和治療臨床期糖尿病腎病。

筆者認(rèn)為糖尿病的基本病機(jī)為氣陰兩虛，糖尿病腎病是由于糖尿病日久不愈，氣虛無(wú)力運(yùn)血，血行遲緩，陰虛津虧液少，血液黏稠不暢，阻于腎絡(luò)而發(fā)病。[8]治宜益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)。方中黃芪有“補(bǔ)氣之長(zhǎng)”的美譽(yù)，有走而不守之性，使補(bǔ)而不滯；黃精功兼益氣養(yǎng)陰；生地黃可“補(bǔ)腎水真陰不足”；鱉甲、地龍、丹參活血化瘀，消癥通絡(luò)；陳皮、砂仁祛濕泄?jié)幔淮簏S苦、寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推新致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”，與積雪草同用可祛除絡(luò)中痰濕濁毒之邪，諸藥相伍，通補(bǔ)并用，標(biāo)本兼顧，絡(luò)脈積滯可消，正氣虧虛可益。并以“同病異治”理論為指導(dǎo)，在該方基礎(chǔ)上根據(jù)不同證型隨癥加減：肝腎陰虛者加枸杞子、山茱萸、熟地黃；氣血兩虛者加當(dāng)歸、雞血藤；脾腎陽(yáng)虛者加仙茅、仙靈脾、菟絲子；血瘀絡(luò)阻者加川芎、水蛭、全蝎；濕濁內(nèi)蘊(yùn)者加白豆蔻、薏苡仁。

本研究在中醫(yī)“同病異治”理論指導(dǎo)下，對(duì)糖尿病腎病患者進(jìn)行個(gè)體化辨證論治，結(jié)果顯示益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)方加減具有確切的降蛋白作用，且與厄貝沙坦聯(lián)合應(yīng)用能取得更好的療效。同時(shí)，以“同病異治”理論指導(dǎo)的糖尿病腎病治療還能降低患者空腹血糖、保護(hù)腎功能?！巴‘愔巍钡闹嗅t(yī)證治規(guī)律值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1]Lambers Heerspink HJ,Weldegiorgis M,Inker LA, et al. Estimated GFR Decline as a Surrogate End Point for Kidney Failure: A Post Hoc Analysis From the Reduction of End Points in Non-Insulin-Dependent Diabetes With the Angiotensin II Antagonist Losartan Study and Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial[J]. Am J Kidney Dis, 2014, 63(2): 244-250

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著. 臨床診療指南·腎臟病學(xué)分冊(cè)[S]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2011.31

[3]林子桐, 張超, 沈雪梅. 糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)藥理學(xué)與毒理學(xué)雜, 2014,28(5): 765-773

[4]哈虹, 張吉金. “同病異治”與“異病同治”淺議[J]. 國(guó)醫(yī)論壇, 2012,27(5): 44-45

[5]熊艷文, 金周慧, 陳以平. 補(bǔ)腎消渴方結(jié)合西醫(yī)常規(guī)療法治療腎虛絡(luò)瘀型糖尿病腎病臨床研究[J]. 上海中醫(yī)藥雜志, 2013(7): 60-62

[6]奚悅, 李敬林. 益氣活絡(luò)方對(duì)早期2型糖尿病腎病患者的臨床療效[J]. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,6:485-487

[7]孫毅, 張勉之. 補(bǔ)腎活血法治療糖尿病腎病臨床期的療效觀察[J]. 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2013, 5: 353-356

[8]仝小林, 周強(qiáng), 趙林華, 等. 糖尿病腎病的中醫(yī)辨治經(jīng)驗(yàn)[J]. 中華中醫(yī)藥雜志, 2014, 29(1): 144-146

(2016-06-13 收稿)

*河北省科技廳重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目：No.152777162

郭倩，女，醫(yī)學(xué)博士。

R255.4

A

1007-5615(2016)04-0019-03

△河北省遷安市中醫(yī)醫(yī)院美容整形外科(遷安 064400)

△△河北省遷安市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科(遷安 064400)