腸系膜上動脈病變致缺血性腸病的MSCT診斷

江蘇省常州市第七人民醫(yī)院放射科 （江蘇 常州 213011）

管庶春 顧 勤 曹 丹

腸系膜上動脈病變致缺血性腸病的MSCT診斷

江蘇省常州市第七人民醫(yī)院放射科 （江蘇 常州 213011）

管庶春 顧 勤 曹 丹

目的回顧性分析多層螺旋CT在腸系膜上動脈病變致缺血性腸病的影像表現(xiàn)，為臨床早期診斷提供依據(jù)。方法收集2012年8月至2015年8月在本院行CT檢查并經(jīng)臨床證實的腸缺血患者6例，采用多層螺旋CT進行全腹CT掃描，其中4例增強掃描。以橫斷面原始CT圖像加多種后處理技術(shù)進行腸系膜上動脈成像評價。結(jié)果6例患者中3例急性腸缺血，臨床表現(xiàn)急性腹痛，3例均為腸系膜上動脈血栓，CT增強掃描顯示腸系膜上動脈血栓，管腔內(nèi)充盈缺損，輕度、中度狹窄，狹窄度介于50%左右。慢性腸缺血3例，表現(xiàn)為與進食有關(guān)慢性腹痛，腸系膜上動脈長段或局限性鈣化狹窄。6例中2例發(fā)生輕癥腸梗阻，腸管積氣積液擴張，腸壁增厚模糊。6例患者臨床非手術(shù)治療，療效明顯。結(jié)論螺旋CT可以明確腸系膜上動脈病變致缺血性腸病的早期診斷，對臨床治療具有重要指導(dǎo)意義。

螺旋CT；CTA技術(shù)；腸系膜上動脈；缺血性腸??；急腹癥

缺血性腸病是因各種原因引起腸壁供血不足導(dǎo)致缺血、缺氧的一組疾病。在臨床上動脈粥樣硬化所致的血管狹窄是引起慢性腸系膜缺血的主要原因，腸系膜上動脈栓塞或血栓形成是常見的急性腸系膜缺血主要原因[1]，急性缺血性腸病可發(fā)生于腸管供血的各級血管，病情發(fā)展迅速，發(fā)病兇險，死亡率高，是臨床一種較少見的急腹癥，其臨床表現(xiàn)隱匿，由于缺乏特異性的臨床表現(xiàn)及體征，此病早期診斷很重要但臨床早期診斷困難[2]。近年來，因螺旋CT廣泛應(yīng)用，在常規(guī)檢查的同時可以觀察血管腔內(nèi)外的情況，已逐漸取代有創(chuàng)性數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)對腸系膜缺血性疾病的診斷，使得腸系膜缺血性疾病的早期診斷準確率明顯提高。本文回顧性分析多層螺旋CT及重建技術(shù)在腸系膜缺血病例中的影像表現(xiàn)，探討其在該病早期診斷中的臨床價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料搜集在本院行CT檢查，并經(jīng)臨床證實的急性腸缺血患者6例，男3例，女3例，年齡58～83歲，75歲以上4例，高血壓3例，合并糖尿病1例，4例均有動脈粥樣硬化，高血脂脂肪肝2例，6例患者有2例老年患者中度營養(yǎng)性貧血；臨床表現(xiàn)為急性腹痛3例，慢性腹痛3例，常規(guī)檢查排除常見腹痛原因。CT圖像由2名副主任醫(yī)師獨立分析，共同確認。

1.2 檢查方法設(shè)備為西門子SOMATOM Defintion AS層螺旋CT，3例急性腹痛患者及1例慢性腹痛加重伴腸梗阻患者行增強掃描。掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合，常規(guī)參數(shù)掃描后自動重建層厚為1mm數(shù)據(jù)發(fā)送至工作站。增強掃描使用非離子型對比劑優(yōu)維顯(300mg/mL)，采用團注跟蹤自動觸發(fā)方法，運用Empower CTA雙筒高壓注射器，經(jīng)肘前靜脈以3.0～4.0ml/s流速注入優(yōu)維顯70ml，注射完畢以相同速率注入生理鹽水30ml，在注射開始10s后開始同層低劑量跟蹤掃描，觸發(fā)閾值100HU，跟蹤層面ROI選擇在膈下腹主動脈，由頭足方向掃描獲取動靜脈雙期圖像，觸發(fā)后延時7s動脈期掃描，25s靜脈期掃描；重建范圍與原始掃描范圍相同，然后將圖像傳至Syngovia工作站行動脈期腸系膜上動脈成像后處理。運用容積成像(VR)，多平面重組MPR，曲面重建(CPR)，最大密度投影(MIP)等多種后處理軟件，結(jié)合橫斷面CT圖像，對腸系膜上動脈增強情況、腸壁改變以及灌注情況進行評價。

2 結(jié) 果

3例急性腹痛均發(fā)病1～2天內(nèi)行CT動態(tài)增強掃描，其中1例輕癥腸梗阻，平掃3例急性腸缺血患者中無明顯異常，未見急性高密度血栓或撕裂內(nèi)膜片；增強掃描及CTA重建后3例可見直接征象，腸系膜上動脈主干近段或中段發(fā)現(xiàn)血栓，表現(xiàn)為腸系膜上動脈腔內(nèi)不強化充盈缺損，管腔狹窄，狹窄直徑D和面積A介于50%左右，為輕度、中度狹窄，最長血栓長度為25mm；1例為上動脈開口近段主干血栓形成，管腔狹窄(圖1-3)，2例為腸系膜上動脈中段局限性血栓形成(圖4-7)；3例患者未見血運性腸梗阻表現(xiàn)如腸壁強化減弱、僅粘膜強化或腸壁不強化等征象；無腸系膜水腫、腸壁增厚，腸壁積氣、腹水等提示腸管壞死表現(xiàn)。3例慢性腹痛僅1例行增強掃描，2例單純平掃。平掃發(fā)現(xiàn)腸系膜上動脈壁內(nèi)半月形高密度充盈缺損影，為血管壁局限性或成串鈣化斑塊，腸系膜上動脈局限性狹窄(圖8-9)，MPR可顯示腸系膜上動脈壁鈣化范圍及程度，管腔呈不規(guī)則狹窄；增強后可清晰顯示鈣化斑處血管狹窄(圖10-12)。慢性腹痛并發(fā)輕癥不全性腸梗阻1例，部分分支供血腸管缺血致粘膜增厚水腫，周圍間隙模糊。6例患者明確病因后抗凝、抗血小板、解痙及改善微循環(huán)治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，門診隨訪病情穩(wěn)定。

3 討 論

腸管的血液供應(yīng)來自于腹腔干動脈、腸系膜上動脈及腸系膜下動脈，各動脈之間通過邊緣動脈弓形成廣泛的吻合。當(dāng)腸系膜動脈血流量銳減，腸道接受的氧和血流不能滿足正常動能和代謝的需要時引起缺血性腸病，亦稱缺血性腸炎[3]。缺血性腸病的誤診、漏診率高，病死率高。隨著人口老齡化，動脈硬化相關(guān)疾病發(fā)病率增加，缺血性腸病的患病率也有所增加；既往診斷依靠DSA，近年來快速發(fā)展的多層螺旋CT能準確、早期診斷缺血性腸病并能發(fā)現(xiàn)其病因，從而有效地降低了缺血性腸病的誤診、漏診率及病死率。急性腸系膜缺血起病急驟，有持續(xù)性劇烈腹痛，體檢無肌緊張及反跳痛，可伴有嘔吐、腹瀉、腹脹或休克等表現(xiàn)，早期腹部體征輕微，癥狀和體征不相符；本組3例患者急性起病，持續(xù)腹痛，陣發(fā)性加重，易誤診為急性胰腺炎、急性胃腸炎、消化道穿孔等急腹癥病變，CT增強掃描發(fā)現(xiàn)3例腸系膜上動脈血栓形成。因此對中、老年人若出現(xiàn)以持續(xù)性腹痛，經(jīng)對癥處理不緩解，又缺乏腹部陽性體征者，應(yīng)考慮缺血性腸病可能。慢性缺血主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的與進食有關(guān)的腹痛，腹痛可為持續(xù)性鈍痛，程度不一，定位不明確，臨床常由腹部慢性病變引起。導(dǎo)致慢性腹痛的病因較多，且臨床工作中發(fā)現(xiàn)即使存在重度腹腔動脈、腸系膜上動脈狹窄也不一定產(chǎn)生腹痛癥狀[2]。本組3例老年患者長期慢性腹痛，多發(fā)生于餐后，營養(yǎng)不良，消瘦貧血，體重減輕，分析疼痛原因應(yīng)該是腸系膜動脈鈣化狹窄，餐后腸血供需求增加導(dǎo)致相對性缺血發(fā)作，本組慢性腹痛3例，1例發(fā)生腸梗阻，均由腸系膜上動脈鈣化狹窄引起，經(jīng)臨床及影像證實，與文獻報道相似。

圖1-3 男 58歲，高血壓高血脂患者，急性腹部絞痛發(fā)病。橫斷位圖像，平掃腸系膜上動脈無明顯異常密度影，動脈期和門脈期腸系膜上動脈開口近端血栓形成顯示清晰。圖4-7 女76歲，糖尿病患者 輕癥腸梗阻，圖4橫斷位圖像動脈期腸系膜上動脈中間段血栓，圖5 MPR 圖像顯示血栓位置、長度及血管狹窄度，圖6圖7 VR及MIP圖像顯示血栓信息更直觀，立體感強。圖8-9 男 78歲 高血壓糖尿病患者，慢性腹痛 橫斷位及MPR顯示腸系膜上動脈中段多發(fā)鈣化，管腔明顯狹窄，鈣化及狹窄范圍直觀顯示。圖10-12 女 81歲，高血壓患者 輕癥腸梗阻，MPR VR及MIP顯示腸系膜上動脈結(jié)腸中動脈開口附近局部鈣化，輕度狹窄。

目前CT更多地應(yīng)用于缺血性腸病的診斷及鑒別診斷。MSCT及CTA檢查是一種快捷、準確且無創(chuàng)的影像學(xué)檢查方法，具有快速連續(xù)掃描和容積性數(shù)據(jù)采集的特點，有強大的后處理功能，便于急腹癥等診斷，臨床上安全、可靠，可更清楚的顯示小腸及腸系膜血管的病變情況，對腸缺血壞死等具有較高的敏感性和特異性，CTA可作為大多數(shù)急性腸缺血病例確診的首選檢查[4,5]。急性缺血性腸病MSCT的直接征象為腸系膜上動脈血栓形成，血栓形成對診斷缺血性腸病的特異性為100%，腸系膜上動脈開口處的3～10cm處是血栓形成最常見部位。腔內(nèi)充盈缺損，管腔狹窄，隨病情進展，增強后腸壁強化減弱、僅粘膜強化或腸壁不強化，原始圖像及后處理圖像可顯示主干及其分支血管中條狀低密血栓影，是最直接、最可靠的CT征象[6-8]。晚期可有血運性腸梗阻表現(xiàn)，腸腔擴張、積氣、積液；腸系膜水腫、腸壁增厚等，若腸壁積氣、腹水等則提示腸管壞死。慢性缺血直征象為血管壁鈣化，動脈狹窄、腔內(nèi)充盈缺損等，急性加重可引起血運性腸梗阻；盡管18%的65歲以上的老年男性的腸系膜上動脈存在＞50%的狹窄，但是絕大多數(shù)患者卻沒有腸缺血的臨床癥狀[2]，可能是由于動脈硬化進展緩慢，有足夠的時間形成Riolan側(cè)支循環(huán)代償性增加供血[9]，并且經(jīng)常是輕微的亞臨床性狹窄，因而盡管腸系膜上動脈粥樣硬化常見，但是具有慢性腸系膜缺血癥狀者并不多見。

MSCT多種后處理技術(shù)VR、MIP從多角度顯示腸系膜血管整體，尤其對血管外形改變顯示尤為清晰，病變部位直觀顯示，MPR、CPR可以在冠狀位和矢狀位顯示血管上下走行關(guān)系，準確顯示狹窄、栓塞及血栓形成部位和程度，可進行相關(guān)測量；多種重建方法結(jié)合則可互相取長補短，從而提供更全面的信息。但是，CT橫斷面圖像更為重要，尤其在管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示和狹窄程度判斷中不可取代，它所顯示的血管信息最為可靠。

綜上所述，腸系膜上動脈病變應(yīng)用多層螺旋CT及后處理技術(shù)，對有高血壓、動脈硬化或糖尿病等基礎(chǔ)性病變的高齡患者如伴有不明原因腹痛，需考慮到腸系膜上動脈病變致缺血性腸病可能，應(yīng)及時進行腹部CT增強掃描，能夠?qū)δc系膜缺血性腸病進行全面評價，提高腸系膜缺血性腸病的早期診斷準確率。

[1] 吳本儼,關(guān)注老年性缺血性腸病診斷[J],中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2009,28:286-288.

[2] 缺血性腸病診治中國專家建議(2011)寫作組,中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會,《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》編輯委員會.老年人缺血性腸病診治中國專家建議(2011),老年醫(yī)學(xué)雜志,2011,30(01)1-5.

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MSCT Diagnosis of Ischemic Bowel Disease Caused by Superior Mesenteric Artery Lesion

GUAN Shu-chun, GU Qin, CAO Dan. Department of Radiology, the Seventh People’s Hospital of Changzhou City, Changzhou 213011 Jiangsu Province, China

ObjectiveTo provide the basis for early diagnosis, imaging of ischemic bowel disease caused by superior mesenteric artery disease was analyzed with multi-slice spiral CT retrospectively.Methods6 cases of intestinal ischemia from August 2012 to August 2015 in this hospital onfrmed by clinical were collected, multi-slice spiral CT was proceed for a full abdominal CT scan, among of them 4 cases were enhanced scanning. Superior mesenteric artery was evaluated with cross section original CT image and variety processing technology.Results3 cases of 6 patients were acute intestinal ischemia, with clinical manifestations of acute abdominal pain, and all 3 cases were superior mesenteric arterial thrombosis. CT enhancement scan shows thrombosis of the superior mesenteric artery with intraluminal flling defects. Mild to moderate narrowing were seen, degree of stenosis was between about 50%.The other 3 cases of chronic intestinal ischemia were characterized by chronic abdominal pain associated with eating, with long distance or local calcifcation stenosis of superior mesenteric artery. 2 cases of 6 occurred in mild cases of intestinal obstruction, with intestinal gas fuid expansion and thickening blur.6 cases of patients with non-surgical treatment have curative effect.ConclusionMSCT can give clear early diagnosis of ischemic bowel disease caused by superior mesenteric arterial lesions, which is important for guiding signifcance for clinical treatment.

Spiral CT; CTA Technical; Superior Mesenteric Arterial; Ischemic Bowel Disease; Acute Abdomen

R656.1

A

2016-01-18

管庶春，男，放射診斷學(xué)專業(yè)，副主任醫(yī)師，主要從事胸腹部影像診斷

管庶春

D0I:10.3969/j.issn.1009-3257.2016.02.015