有創(chuàng)機(jī)械通氣在老年急性左心衰并嚴(yán)重肺水腫治療的療效評(píng)價(jià)

廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院 （廣東 肇慶 526060）

陳以明 翟永新 梁國(guó)泉 白建雄 全楚杰

有創(chuàng)機(jī)械通氣在老年急性左心衰并嚴(yán)重肺水腫治療的療效評(píng)價(jià)

廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院 （廣東 肇慶 526060）

陳以明 翟永新 梁國(guó)泉 白建雄 全楚杰

目的研究有創(chuàng)機(jī)械通氣在老年急性左心衰并嚴(yán)重肺水腫治療療效的評(píng)價(jià)。方法以我院2013年6月-2015年6月收治的52例老年急性左心衰并嚴(yán)重肺水腫患者作為研究對(duì)象，通過對(duì)患者進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，分析患者通氣后的心率、血壓、呼吸頻率等各項(xiàng)指標(biāo)的變化。結(jié)果在對(duì)患者進(jìn)行6h、12h、48h通氣治療后，患者的各項(xiàng)觀察指標(biāo)均得到有效的改善，呈現(xiàn)好轉(zhuǎn)趨勢(shì)。其中有47例患者成功的進(jìn)行了有創(chuàng)機(jī)械通氣的撤機(jī)，成功率為90.38%，5例患者通氣成功但有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)出現(xiàn)失敗(4例患者撤機(jī)過程中死亡，1例患者撤機(jī)失敗后轉(zhuǎn)入外科)，病死率為7.69%。結(jié)論給予老年急性左心衰并嚴(yán)重肺水腫患者有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，能有效的降低病死率，臨床療效較好，值得推廣和應(yīng)用。

有機(jī)機(jī)械通氣；肺水腫；老年急性左心衰；臨床療效

急性左心衰是內(nèi)科中較為常見的一種常見病，該病的發(fā)展速度較快，且病死率相對(duì)較高[1]。急性心衰可以在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重或突然起病，發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質(zhì)性心血管疾病，可表現(xiàn)為收縮性心衰，也可以表現(xiàn)為舒張性心衰。急性心衰常危及生命，急性左心衰合并心源性肺水腫的患者病死率則更高，住院期間死亡率可達(dá)12%，1年死亡率高達(dá)40%[2]。近年來醫(yī)學(xué)上機(jī)械通氣治療運(yùn)用較廣泛，治療療效顯著。本文選用我院自2013年6月～2015年6月收治的老年急性左心衰并嚴(yán)重肺水腫患者作為研究對(duì)象，對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料本研究選擇我院2013年6月～2015年6月收治的52例老年急性左心衰并嚴(yán)重肺水腫患者作為研究對(duì)象，患者均因急性左心衰致使出現(xiàn)嚴(yán)重的肺水腫，其中包含男性患者32例，女性患者20例，年齡55～89歲，平均年齡(64.38±5.9)歲；11例冠心病陳舊性心肌梗死，9例急性心肌梗死(經(jīng)急診行PCI血運(yùn)重建)，28例高血壓性心臟病，風(fēng)濕性心臟病和擴(kuò)張性心肌病各2例，通過對(duì)患者進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，對(duì)比分析52例患者通氣前后的心率、血壓、呼吸頻率等的變化。

病癥的診斷依據(jù)(1)患者出現(xiàn)急劇性的呼吸障礙,端坐呼吸、氧飽和度＜90%；(2)患者肺部伴有哮鳴音，肺底部有大小水泡音；(3)胸片提示雙肺呈現(xiàn)透亮度迅速降低狀態(tài)，且患者的肺紋理顯著變多、變粗，并伴有諜影現(xiàn)象；(4)排除肺源性和神經(jīng)源性呼吸困難。

1.2 方法首先，對(duì)患者進(jìn)行利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管以及無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，若患者出現(xiàn)意識(shí)模糊、呼吸不規(guī)則或呼吸肌疲勞、無創(chuàng)機(jī)械通氣治療療效不顯著或者PCO2出現(xiàn)上升時(shí)則對(duì)患者進(jìn)行氣管穿管治療。呼吸機(jī)的模式起始階段為CPAP+PSV、SIMV+PSV、PEEP；5～16mmHg；期初階段，F(xiàn)IO2調(diào)整為100%，隨后根據(jù)患者的病情狀況進(jìn)行合理的調(diào)整，一般為40%左右，且需使得血氧分壓維持在60mmHg之上。其次，在對(duì)患者進(jìn)行有效的有創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)，還必須對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，常規(guī)用藥為異丙酚、芬太尼等，需對(duì)患者進(jìn)行每日一次的喚醒操作。最后，在進(jìn)行撤機(jī)時(shí)，無創(chuàng)機(jī)械通氣治療撤機(jī)需待患者的病情得到有效控制，方可撤機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo)(1)臨床表現(xiàn)：發(fā)紺的變化情況及患者肺部的啰音。(2)給予患者6/12/48小時(shí)機(jī)械通氣后的血?dú)夥治?、?dòng)脈壓變化、心率等。(3)患者住院1周的病死率。

1.4 通氣撤機(jī)失敗的判定在給予患者機(jī)械通氣24h后，如有一下兩種情況之一的視作通氣撤機(jī)失?。?、患者在撤機(jī)后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行再次有創(chuàng)機(jī)械通氣；2、通氣過程中患者死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究選用數(shù)據(jù)錄入SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和處理，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)意義，(P＜0.05)。

2 結(jié) 果

2.1 患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較患者在進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣后的各項(xiàng)指標(biāo)變化較為明顯，治療6h、12h、48h指標(biāo)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，如表1所示。

表1 患者在治療6h、12h、48h的各項(xiàng)指標(biāo)

2.2 通氣撤機(jī)及病死情況47例患者成功的進(jìn)行了有創(chuàng)機(jī)械通氣的撤機(jī)，成功率為90.38%，5例患者通氣成功但有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)出現(xiàn)失敗(4例患者撤機(jī)過程中死亡，1例患者撤機(jī)失敗后轉(zhuǎn)入外科)，病死率為7.69%。

3 討 論

近年來，老年急性左心衰的病率逐漸提高，且病死率也較高，因此加強(qiáng)對(duì)老年急性左心衰并嚴(yán)重肺水腫的治療方法的研究就具有十分重要的意義[3]。當(dāng)急性左心衰發(fā)病時(shí)，患者的心排血量將會(huì)急劇的降低，心室的舒張末壓也不斷的上升，且肺靜脈出現(xiàn)嚴(yán)重的回流困難。因肺靜脈壓的不斷提高，進(jìn)而使得肺毛細(xì)血管壓也隨之升高，致使血管里的血液滲入肺間質(zhì)以及肺泡內(nèi)部，最終導(dǎo)致病人出現(xiàn)呼吸困難，并伴有咳嗽及咳泡沫痰現(xiàn)象[4]。當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽難止時(shí)，可以進(jìn)行強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜處理，患者通常情況下病情可以得到一定的緩解[5]。當(dāng)上述處理后，患者病情未得到緩解時(shí)，或者出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧致使出現(xiàn)意識(shí)模糊時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)患者采取機(jī)械通氣處理。通過機(jī)械通氣采用較高濃度的氧氣輸入，可較快的改變患者的低氧血癥狀，并且還可以有效的改善氣體間的交流，從而增強(qiáng)通氣量，亦可增加患者的胸內(nèi)壓、肺泡內(nèi)壓，避免出現(xiàn)肺泡液體的流出。通過改變靜脈的回心的血流量，將對(duì)左心的負(fù)荷有所降低，促進(jìn)了冠狀動(dòng)脈得到循環(huán)以及心肌缺血的狀況。

引起老年左心衰的機(jī)制是：①肺毛細(xì)血管壓的增高刺激位于血管床旁的迷走神經(jīng)纖維，反射性地興奮呼吸中樞產(chǎn)生丘-柯反射，使呼吸增快。②肺血增多，肺毛細(xì)血管床體積增大，使肺泡的體積相應(yīng)的減小，肺的順應(yīng)性降低，亦即吸氣時(shí)需要更大的負(fù)壓才能使肺泡膨脹，呼氣時(shí)需求較大的正壓才能使肺泡萎陷，因而呼吸肌需要額外地加強(qiáng)工作。③肺毛細(xì)血管床的增大，壓迫小支氣管，使通氣阻力增加，患者被迫坐起后，由于血液的重新分布，肺循環(huán)血量減少，癥狀隨之緩解[6-7]。

從本文分析結(jié)果可以看出，52例患者在進(jìn)行了機(jī)械通氣治療后，較快的改善了患者的低氧血癥，酸中毒也明顯得到糾正，血的流動(dòng)力學(xué)以及心肌缺血現(xiàn)象并沒有出現(xiàn)惡化，患者的臨床癥狀得到大大的改善，各項(xiàng)指標(biāo)與治療前相比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，病死率為7.69%，效果顯著。

綜上所述，對(duì)于老年急性左心衰并嚴(yán)重肺水腫患者而言，盡早根據(jù)患者的病情情況進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，將能有效改善患者氧輸送困難問題，低氧血癥及高碳酸血癥和呼吸功能都將得到改善[8-9]。因而有創(chuàng)機(jī)械通氣治療法是搶救老年急性左心衰并嚴(yán)重肺水腫的可靠方法，在臨床上值得推廣和應(yīng)用。

[1] 劉杜姣,薛慶亮,王鹿杰等.有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的急性呼吸衰竭患者氧合指數(shù)與預(yù)后關(guān)系探討[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2012,24(10):592-595.

[2] 孫治霞,韓麗華,申亞暉等.有創(chuàng)機(jī)械通氣不同實(shí)施時(shí)機(jī)對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并重度呼吸衰竭患者治療療效的影響研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2012,15(7):767-768.

[3] 王運(yùn).早期無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2014,11(6):113-115.

[4] 李飛,李惠,郭彩霞等.慢性阻塞性肺疾病急性呼吸衰竭有創(chuàng)機(jī)械通氣患者血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)變化規(guī)律與預(yù)后的關(guān)系研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2013,16(10):1123-1127.

[5] 阿衣努爾·斯地克,王麗玲,羅宙紅等.不同時(shí)間點(diǎn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖及腦鈉素對(duì)老年急性左心衰患者的預(yù)后評(píng)價(jià)[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,(8):2059-2061.

[6] 曹釧宏,方雪紅,徐博等.心電圖結(jié)合腦鈉肽檢測(cè)對(duì)老年急性左心衰患者預(yù)后臨床觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2015,(7):886-887,888.

[7] 李國(guó)芳,徐丘卡,陳國(guó)方等.有創(chuàng)機(jī)械通氣在妊娠高血壓綜合征合并急性左心心力衰竭中的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2015,27(2):224-226.

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[9] 李樹,李鳳杰,金愛春等.有創(chuàng)機(jī)械通氣治療急性重度左心衰竭患者的療效及預(yù)后影響因素分析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2014,(1):86-87.

Treatment Effcacy Evaluation of Invasive Mechanical Ventilation in Elderly Patients with Acute Left Ventricular Failure and Severe Pulmonary Edema

CHEN Yi-ming, ZHAI Yong-xin, LIANG Guo-quan, et al., The Second People's Hospita of Zhaoqing, Zhaoqing 526060, Guangdong Province, China

ObjectiveTo evaluate treatment efficacy of the invasive mechanical ventilation in elderly patients with acute left ventricular failure and severe pulmonary edema.Methods52 cases of elderly patients with acute left ventricular failure and pulmonary edema treated in our hospital from June 2013 to June 2015 were selected as the research object. Through patient invasive mechanical ventilation, heart rate analysis after the patient ventilation, blood pressure changes in respiratory rate and other indicators.ResultsThe patient 6h, 12h, 48h after ventilation therapy, observed the patients have been effectively improved, showing improving trends. There are 47 patients were successful have invasive mechanical ventilation weaning of 90.38%. In 5 patients with ventilation success but there is a mechanical ventilation weaning failure (died in 4 patients weaning process. 1 patients weaning failure into surgery, the mortality rate was 7.69%.ConclusionTo give elderly patients with acute left heart failure patients with severe pulmonary edema and invasive mechanical ventilation in the treatment, can effectively reduce the mortality rate, clinical curative effect better value to popularization and application.

Organic Mechanical Ventilation; Pulmonary Edema; Elderly Patients with Acute Left Ventricular Failure; Clinical Effcacy

R541

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2016.03.004

2016-06-02

陳以明，男，主治醫(yī)師，大學(xué)本科，現(xiàn)主要從事重癥醫(yī)學(xué)、心血管重癥病學(xué)工作。

陳以明