序貫式不停跳冠脈搭橋與非序貫式不停跳冠脈搭橋的對(duì)比研究

北京大學(xué)深圳醫(yī)院心血管外科 （廣東 深圳 518036）

歐陽(yáng)春 韓 振 任明明 許志鋒 吳永前

序貫式不停跳冠脈搭橋與非序貫式不停跳冠脈搭橋的對(duì)比研究

北京大學(xué)深圳醫(yī)院心血管外科 （廣東 深圳 518036）

歐陽(yáng)春 韓 振 任明明 許志鋒 吳永前

目的通過(guò)多項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比序貫式不停跳冠脈搭橋與非序貫式不停跳冠脈搭橋臨床療效。方法隨機(jī)選取于2009年1月至2015年1月在我院接受冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的非序貫式不停跳冠脈搭橋手術(shù)患者與序貫式不停跳冠脈搭橋手術(shù)患者各28例為研究對(duì)象，總計(jì)56例。將行非序貫式不停跳冠脈搭橋患者記為對(duì)照組，行序貫式不停跳冠脈搭橋患者記為觀察組。對(duì)比兩組術(shù)后1天(A1)以及術(shù)后2天(A2)的心肌肌鈣蛋白I(cTnI)濃度、肌酸激酶-同工酶(CK-MB)活性、氨基酸末端前體腦鈉肽(NT-proBNP)濃度以及橋血管使用數(shù)目、手術(shù)時(shí)間、出血量、住院費(fèi)用。結(jié)果行序貫式不停跳冠脈搭橋患者組(觀察組)在A1、A2時(shí)刻的cTnI、CK-MB、NT-proBNP低于行非序貫式不停跳冠脈搭橋患者組(對(duì)照組)。此外，觀察組在橋血管使用數(shù)目、手術(shù)時(shí)間、出血量、住院費(fèi)用顯著低于對(duì)照組。結(jié)論序貫式OPCABG術(shù)對(duì)心肌損傷的程度小于非序貫式OPCABG，并且序貫式OPCABG術(shù)橋血管使用少，手術(shù)時(shí)間短，住院費(fèi)用更低，尤其對(duì)于主動(dòng)粥樣斑塊較多，橋血管缺乏，基礎(chǔ)狀態(tài)較差的病人優(yōu)于非序貫式OPCABG,極大地增加了OPCABG手術(shù)適應(yīng)癥。

序貫式不停跳冠脈搭橋術(shù)；心肌損傷；對(duì)比研究

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病極大地威脅人類(lèi)健康，是全球人類(lèi)十大死亡原因之一。它是指冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，進(jìn)而心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病。故此國(guó)際上已達(dá)成共識(shí)：盡早重新恢復(fù)有狹窄或堵塞病變的冠狀動(dòng)脈血運(yùn)，最大程度的降低心肌缺血缺氧，防止心肌因長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧而發(fā)生梗死加重或者再發(fā)新的梗死。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)主要適用于嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變，不能接受介入治療或治療后復(fù)發(fā)，并且合并有梗死后嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。臨床研究表明冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療冠心病的效果確切[1]。非體外循環(huán)冠脈旁路移植術(shù)，能最大化減輕心肌缺血缺氧導(dǎo)致的心肌損傷[2]。而序貫式不停跳冠脈搭橋手術(shù)能更加有效保護(hù)心肌，減輕心肌在手術(shù)中損傷，能盡快恢復(fù)狹窄嚴(yán)重冠脈區(qū)段的血流及其支配區(qū)域的心肌血運(yùn)。本文通過(guò)對(duì)比研究多個(gè)心肌損傷指標(biāo)評(píng)估序貫式OPCABG與非序貫式OPCABG心肌損傷程度，及對(duì)比橋血管使用數(shù)目，住院時(shí)間，住院費(fèi)用等指標(biāo)研究序貫式OPCABG與非序貫式OPCABG治療效果及社會(huì)效益。

1 資料和方法

1.1 臨床資料隨機(jī)選擇從2009年1月至2015年10月在我院行冠脈搭橋手術(shù)的病人56名，其中隨機(jī)選取行非序貫式OPCABG手術(shù)和序貫式OPCABG手術(shù)各28例作為研究樣本。包括男性患者34例，女性患者22例。年齡在33歲至65歲之間，平均年齡(43.5±3.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：須同時(shí)符合以下三條標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)1：出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈三支病變，三支狹窄均≥75%的血管病變。標(biāo)準(zhǔn)2：行擇期手術(shù)的病人。標(biāo)準(zhǔn)3：沒(méi)有嚴(yán)重腦血管病、肝腎功能不全、糖尿病。將行非序貫式OPCABG手術(shù)組記為對(duì)照組，行序貫式OPCABG手術(shù)組記為觀察組。其中觀察組男性患者18例，女性患者10例。年齡在34歲至63歲之間，平均年齡(44.1±3.3)歲。對(duì)照組男性患者16例，女性患者12例。年齡在33歲至65歲之間，平均年齡(41.7±3.7)歲。組間年齡、性別對(duì)比無(wú)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法全麻成功后，常規(guī)氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，呼吸模式相同。正中切開(kāi)胸骨。游離左乳內(nèi)動(dòng)脈，根據(jù)擬搭橋的數(shù)目進(jìn)行選擇，游離并取下大隱靜脈、橈動(dòng)脈作為橋血管備用。大隱靜脈及橈動(dòng)脈均置于含罌粟堿的生理鹽水內(nèi)保存。給予病人肝素化(1mg/kg)處理，之后維持活化凝血時(shí)間(ACT)300s左右。調(diào)節(jié)手術(shù)室中央控制系統(tǒng)保持手術(shù)室內(nèi)溫度在25攝氏度左右，變溫毯保持患者體溫。在非體外循環(huán)心臟不停跳情況下進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。開(kāi)胸后變動(dòng)體位暴露病變嚴(yán)重血管。游離左乳內(nèi)動(dòng)脈與左前降支吻合；若使用游離橋血管，則行主動(dòng)脈前壁荷包，橋血管近端與升主動(dòng)脈端側(cè)吻合，遠(yuǎn)端再與左前降支吻合。另一條橋血管近心端均采用6-0 Prolene線(xiàn)連續(xù)縫合與升主動(dòng)脈壁吻合。遠(yuǎn)心端的吻合觀察組采用“序貫式”搭橋，依次為對(duì)角支或鈍緣支-左室后支-右冠狀動(dòng)脈后降支。放置“哈巴狗”鉗阻斷吻合口近端和遠(yuǎn)端的血流，用7-0 Prolene線(xiàn)作連續(xù)縫合，每完成一個(gè)吻合口的縫合即松開(kāi)“哈巴狗”鉗，使該段血管支配的區(qū)域及時(shí)恢復(fù)血流灌注。對(duì)照組運(yùn)用大隱靜脈或橈動(dòng)脈進(jìn)行“非序貫式”吻合搭橋，每個(gè)狹窄血管均采用單獨(dú)血管橋進(jìn)行搭橋，具體縫合方法等都與觀察組相同。

1.3 療效評(píng)價(jià)及觀察指標(biāo)(1)在A1、A2時(shí)刻快速采集患者靜脈血標(biāo)本，分別測(cè)定cTnI、CK-MB、NT-proBNP。(2)兩組均記錄下手術(shù)使用橋血管數(shù)目、手術(shù)時(shí)間，出血量，住院時(shí)間，住院費(fèi)用

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以(±s)表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組在不同時(shí)刻cTnI、CK-MB、NT-BNP對(duì)比兩組患者在臨床治療過(guò)程中表現(xiàn)出術(shù)后早期逐漸上升，隨著治療進(jìn)行又出現(xiàn)逐漸降低的趨勢(shì)。并且觀察組在A1、A2時(shí)刻的cTnI和CK-MB，NT-BNP均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組橋血管使用數(shù)目、手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用對(duì)比觀察組在橋血管使用數(shù)目，手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)，見(jiàn)表2-3。

3 討 論

盡早重新恢復(fù)有狹窄或堵塞病變的冠狀動(dòng)脈血運(yùn)，最大程度的降低心肌缺血缺氧，防止心肌因長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧而發(fā)生梗死加重或者再發(fā)新的梗死是治療冠心病的國(guó)際共識(shí)。心肌在缺血、缺氧的條件下無(wú)氧呼吸，會(huì)導(dǎo)致線(xiàn)粒體腫脹[3]，進(jìn)而功能喪失。心肌梗死后梗死灶的心肌細(xì)胞得到血液灌注后會(huì)生成氧自由基，易形成再灌注損傷，使心肌遭到嚴(yán)重?fù)p傷[4-5]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外開(kāi)展大量的OPCABG手術(shù)治療冠心病，發(fā)現(xiàn)序貫式OPCABG能有效保護(hù)心肌，減少心肌在手術(shù)中損傷，序貫式OPCABG簡(jiǎn)單、快速，高效。更有利于多支、多處血管病變，血管鈣化，主動(dòng)脈粥樣斑塊較重，搭橋手術(shù)術(shù)區(qū)或橋血管缺乏，病人一般狀態(tài)差等急危重癥需進(jìn)行CABG的患者。

本研究中觀察組與對(duì)照組的對(duì)比得到結(jié)果：觀察組A1、A2時(shí)刻的心肌損傷相關(guān)標(biāo)記物水平均低于對(duì)照組，說(shuō)明序貫式OPCABG手術(shù)對(duì)心肌損傷程度低于非序貫式OPCABG。在對(duì)比兩組患者橋血管使用數(shù)目、手術(shù)時(shí)間，出血量、住院時(shí)間，住院花費(fèi)上觀察組也明顯優(yōu)于對(duì)照組。在臨床上，OPCABG手術(shù)過(guò)程中變換體位會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)[6]，吻合時(shí)阻斷冠脈血供導(dǎo)致的冠脈缺血也會(huì)造成心肌缺血。術(shù)中的降壓過(guò)程導(dǎo)致冠脈灌注減少，這些都會(huì)造成冠脈搭橋手術(shù)的心肌損傷，所以如何盡量較少這些因素的影響顯得尤為重要，多數(shù)手術(shù)術(shù)者習(xí)慣于先行橋血管遠(yuǎn)端與目標(biāo)冠狀動(dòng)脈吻合，再將橋血管的近端與主動(dòng)脈吻合[7-8]。當(dāng)患者血管病變較多，有多個(gè)吻合口需要吻合時(shí)，該方法對(duì)血管阻斷時(shí)間長(zhǎng)，心肌損傷重。即使一些術(shù)者想到采用橋血管近段對(duì)心肌灌注多次，同時(shí)檢查吻合口是否通暢或漏血；但是該方法心肌灌注效果難以保證，還極大的增加了手術(shù)時(shí)間，心肌損傷重。而序貫式OPCABG很好的解決了上述問(wèn)題，又盡早地恢復(fù)了冠脈的血供又極大的縮短了手術(shù)時(shí)間：吻合完一個(gè)吻合口就可恢復(fù)該段區(qū)域心肌血運(yùn)，吻合口越多，就能更加縮短時(shí)間，從而減輕心肌缺血。因此序貫式OPCABG能有效避免或減少對(duì)心肌細(xì)胞傷害[9]。cTnI、CK-MB作為心肌損傷的重要指標(biāo)已成為國(guó)際共識(shí)，cTnI反應(yīng)靈敏，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)[10]。CK-MB能輔助診斷心肌疾病，而且數(shù)值的高低與心肌損傷呈正相關(guān)。而NT-proBNP作為心功能衰竭程度的評(píng)價(jià)指標(biāo)已成為共識(shí)，且反應(yīng)極為靈敏。此外，本研究在對(duì)手術(shù)使用橋血管數(shù)目、手術(shù)時(shí)間，出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)觀察組顯著低于對(duì)照組。另外，序貫式OPCABG能減少在主動(dòng)脈壁上吻合口，既省時(shí)又減少或避免損傷，尤其是對(duì)對(duì)主動(dòng)脈硬化或較多硬化斑塊者更明顯[11-12]。序貫式OPCABG吻合血管采用的側(cè)一側(cè)吻合對(duì)血流更加通暢，減少其他吻合方法因血管直徑不匹配導(dǎo)致的血流不通暢。這一方法使得OPCABG創(chuàng)傷性更小，適應(yīng)度更廣，極大地拓寬OPCABG的手術(shù)適應(yīng)證。

表1 兩組在不同時(shí)刻cTnI濃度、CK-MB活性、NT-BNP對(duì)比(例，±s)

表1 兩組在不同時(shí)刻cTnI濃度、CK-MB活性、NT-BNP對(duì)比(例，±s)

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05

組別 觀察組(n=28) 對(duì)照組(n=28) T值 P值1 CTnI T0.86±0.09* 1.37±0.09 18.521 0.000T1.38±0.07* 1.72±0.08 16.492 0.0002CK-MB T23.84±1.35* 26.76±2.07 5.075 0.0001T215.68±1.28* 20.92±1.49 12.574 0.000NT-BNP T11991.18±166.21* 2209.64±108.93 6.16 0.000T785.50±64.84* 9270.11±108.75 8.839 0.000

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用對(duì)比（例，±s）

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用對(duì)比（例，±s）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間 出血量 住院時(shí)間 住院費(fèi)用觀察組 28 2.35±0.13* 296.21±19.05* 10.18±1.12* 14.1±2.1*對(duì)照組 28 3.25±0.15 399.11±15.21 14.86±1.43 18.3±2.9T值 - 25.523 26.665 15.588 10.211P值 - 0.000 0.0000.026 0.000

表3 兩組橋血管數(shù)目對(duì)比（例，±s）

表3 兩組橋血管數(shù)目對(duì)比（例，±s）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05

組別 例數(shù) 橋血管數(shù)目觀察組 28 2.35±0.55*對(duì)照組 28 3.57±0.57T值 - 9.363P值 -0.000

綜上所述，序貫式OPCABG相比于非序貫式OPCABG，心肌保護(hù)的優(yōu)勢(shì)更明顯，更好地減輕心肌在手術(shù)中損傷，能盡快恢復(fù)缺血部分心肌血運(yùn)，而且減少對(duì)主動(dòng)脈的損傷，橋血管與冠脈血管血流更通暢。再者手術(shù)時(shí)間，住院費(fèi)用更低，減輕患者及社會(huì)負(fù)擔(dān)，社會(huì)效益更高。因此，序貫式OPCABG適用性更廣，基本上適用于所有冠心病患者，尤其對(duì)于橋血管數(shù)目取材有限，主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊較多，心功能差，手術(shù)耐受力差的急危重癥病人，序貫式OPCABG優(yōu)勢(shì)更明顯。

[1] Heusch G, Musiolik J, Kottenberg E, et al. STAT5 activation and cardioprotection by remote ischemic preconditioning in humans: short communication[J]. Circ Res. 2012,110(1):111-115.

[2] 孟黎輝,李夏明,李京明,等.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后手術(shù)部位感染的配對(duì)研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(13):3149-3150.

[3] 王劍輝,史春霞,姚允泰,等.不同七氟醚后處理對(duì)體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者心肌損傷的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2014,34(3):304-307.

[4] 肖穎彬.體外循環(huán)心臟跳動(dòng)中心內(nèi)直視手術(shù)的If缶床實(shí)踐與研究進(jìn)展[J]．第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2009,31.(1):21.

[5] 林鋒,梁岳培,宋劍非,等.體外循環(huán)在非心臟外科手 術(shù)中的應(yīng)用[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2009,18(4):229.

[6] 孫同文,萬(wàn)有棟,劉子琪,等.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療對(duì)冠心病患者遠(yuǎn)期預(yù)后影響的薈萃分析[J].中華心血管病雜志,2014,42(8):693-698.

[7] 胡盛壽,吳清玉,宋云虎,等. 高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)早期臨床結(jié)果分析-101例臨床經(jīng)驗(yàn)體會(huì){J}.中國(guó)循環(huán)雜志,2000,15(4):198-200.

[8] 崔虎軍,肖鋒,李巖,等. 非體外循環(huán)下的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2006,13(3):145-150.

[9]Gedik N, Thielmann M, Kottenberg E,et al. No evidence for activated autophagy in left ventricular myocardium at early reperfusion with protection by remote ischemic preconditioning in patients undergoing coronary artery bypass grafting[J].PLoS One. 2014,9(5):965-967.

[10]Zhang B, Zhou J, Li H, et al. Off-pump coronary artery bypass grafting does not increase the 1-year mortality compared to onpump: a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Int J Cardiol. 2013,169(5):93-95.

[11]Marat V, Ezhov Maya S, Safarova Olga I,et al.Lipoprotein(a) level and apolipoprotein(a) phenotype as predictors of long-term cardiovascular outcomes after coronary artery bypass grafting[J]. Atherosclerosis,2014,235(2):477-482.

[12]Reiehenspumer H，Boehm D，DeterC，et al．Economic evaluation of different minimaly invasive procedures for the treatment of coronary artery disease[J]．Eur J Cardio-tho-rac Surg,1999,16(Suppl2):76.

Comparative Study of Sequential Type of OPCABG and Non-sequential Type of OPCABG

OUYANG Chun, HAN Zhen, REN Ming-ming,et al., Department of Cardiovascular Surgery, Peking University Shenzhen Hospital, Guangdong Province, Shenzhen 518036, China

ObjectiveThe clinical effect of sequential type of OPCABG and non-sequential type of OPCABG was compared by a number of indicators.MethodsFrom 2009 January to 2015 January underwent coronary artery bypass graft operation in our hospital were randomly selected for sequential type of OPCABG and non-sequential type of OPCABG patients all 28 patients as research object, a total of 56 cases. According to different operation modes, the non sequential OPCABG patients were recorded as the control group, and the sequential OPCABG was recorded as the observation group, compared the two groups of anesthesia induced by 5Min after operation (T0), 1d after operation (T1) and 2d (T2) of myocardial troponin I (cTnI) concentration, creatine kinase isoenzyme (CK-MB) activity, the concentration of blood glucose and the number of vessels used in the bridge, operation time, bleeding volume, hospitalization expenses.ResultsTwo groups of patients with cTnI, CK-MB, NT-proBNP on T0 moment, any time the level of IL-6 were no difference (P＞0.05), in T1, T2 moments CTnI, CK-MB, NT-proBNP were lower than the control group In addition, the use of the number of the observation group in the bridge, the operation time, blood loss, hospitalization costs were signifcantly lower than the control group.ConclusionThe degree of myocardial injury in the sequential OPCABG is less than the non sequential OPCABG. The use of bridge vessel in sequential OPCABG is less, the operation time is shorter, the cost of hospitalization is lower, especially for the the patients with Aortic atherosclerosis, and the patients with lack of the bridge vessel, which greatly increased the OPCABG surgical indications.

Sequential Type of OPCABG; Myocardial Injury; Comparative Study

R542.2

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2016.03.001

2016-06-06

歐陽(yáng)春，男，漢族，江西九江人，醫(yī)師，主要從事心血管外科的臨床研究工作。

韓 振