全心舒張末期容積指數(shù)在膿毒性休克早期液體復(fù)蘇中的應(yīng)用

劉素霞，石遠(yuǎn)峰， 陳曉兵，王言理，劉克喜

全心舒張末期容積指數(shù)在膿毒性休克早期液體復(fù)蘇中的應(yīng)用

劉素霞1，石遠(yuǎn)峰1， 陳曉兵2，王言理1，劉克喜1

目的探討全心舒張末期容積指數(shù)（global end-diastolic volumn index，GEDI）在膿毒性休克早期液體復(fù)蘇中的應(yīng)用價值。方法選取入住連云港市某人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit, ICU）的28例膿毒性休克患者，隨機(jī)分為常規(guī)組和脈搏指示持續(xù)心輸出量（pulse indicator continuous cardiac output, PiCCO）組。常規(guī)組采用2012年膿毒性休克集束化治療方案進(jìn)行液體復(fù)蘇。PiCCO組根據(jù)GEDI指導(dǎo)補(bǔ)液，維持GEDI 650～800 ml/m2，記錄入ICU即刻血乳酸濃度、中心靜脈-動脈二氧化碳分壓差（central venous-to-arterial carbon dioxide difference，Pcv-aCO2）、6 h血乳酸濃度及Pcv-aCO2，并計算6 h乳酸清除率，比較兩組患者6、24、48、72 h液體正平衡量，記錄兩組撤離呼吸機(jī)時間、ICU停留時間、28 d病死率。結(jié)果PiCCO組入ICU6 h血乳酸濃度（t=2.24,P=0.034）、6 h Pcv-aCO2（t=2.18,P=0.038）、6 h乳酸清除率（t=4.40,P＜0.05）與常規(guī)組不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；PiCCO組6 h內(nèi)使用液體正平衡量顯著多于常規(guī)組（t=2.85,P=0.008），但48 h（t=4.22,P＜0.05）、72 h液體量正平衡量（t=5.01,P＜0.05）明顯少于常規(guī)組；PiCCO組撤離呼吸機(jī)時間（t=5.61,P＜0.05）及ICU停留時間(t=2.38,P=0.025)明顯縮短。兩組28 d病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.18,P=0.430）。結(jié)論通過GEDI指導(dǎo)補(bǔ)液能改善感染性休克患者的組織缺氧情況，避免盲目補(bǔ)液，縮短機(jī)械通氣時間及ICU停留時間。

全心舒張末期容積指數(shù)；膿毒癥休克；液體復(fù)蘇

嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克發(fā)病率高，其中膿毒性休克的病死率高達(dá)50%，是目前重癥醫(yī)學(xué)科亟待解決的臨床問題[1]。2012國際“拯救膿毒癥運(yùn)動”指南推薦采用集束化治療方案進(jìn)行液體復(fù)蘇，但其以中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、中心靜脈血氧飽和度（central venous oxygen saturation，ScvO2）等指標(biāo)為復(fù)蘇目標(biāo)的做法，一直飽受詬病，以CVP反應(yīng)心臟容量負(fù)荷狀態(tài)，其影響因素多，包括胸膜腔內(nèi)壓、心臟順應(yīng)性及心臟瓣膜功能等，準(zhǔn)確性差[2]。因此，臨床上需要更為可靠的反映心臟前負(fù)荷指標(biāo)。近幾年，脈搏指示持續(xù)心輸出量（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）在臨床得到廣泛使用，其操作簡單，可以獲得相對全面的血流動力學(xué)參數(shù)，其監(jiān)測指標(biāo)全心舒張末期容積指數(shù)（global end-diastolic volumn index，GEDI）能更好的反映患者前負(fù)荷狀態(tài)[3-9]。本研究主要探討以GEDI指導(dǎo)膿毒性休克早期液體復(fù)蘇中的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1對象 選取2012-06至2016-06入住我院ICU確診為膿毒性休克的28例患者為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為常規(guī)組和PiCCO組兩組，常規(guī)組15例，男8例，女7例，年齡30～81歲，平均（66.13±7.21）歲；PiCCO組13例，男6例，女7例，年齡28～79歲，平均（69.57±6.97）歲，兩組性別、年齡、急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）、入ICU即刻動脈血乳酸及Pcv-aCO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 膿毒性休克采用2012年國際膿毒癥會議指定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，入組患者均因呼吸衰竭行氣管插管及機(jī)械通氣治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦；年齡＜18歲；已接受膿毒性休克液體復(fù)蘇者；糖尿病乳酸性酸中毒；24 h內(nèi)死亡者。

1.3治療方法 所有患者入組后均經(jīng)過積極的原發(fā)病治療和對癥、支持治療。

1.3.1常規(guī)組 常規(guī)組入ICU后即置入頸內(nèi)靜脈或者鎖骨下靜脈導(dǎo)管，按照2012膿毒性休克集束化治療方案進(jìn)行液體復(fù)蘇，6 h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：（1）CVP 8～12 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa）；（2）ScvO2＞ 70%；（3）尿量≥0.5 ml/（kg·h）；（4）平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）＞65 mmHg。如果液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8～12 mmHg，但ScvO2仍未達(dá)目標(biāo)，則輸注濃縮紅細(xì)胞，維持血細(xì)胞比容＞30%，或輸注多巴酚丁胺以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。

1.3.2 PiCCO組 PiCCO組入ICU后即置入頸內(nèi)靜脈或者鎖骨下靜脈導(dǎo)管及PiCCO導(dǎo)管（德國PULSION），連接PiCCO儀（德國PULSION），根據(jù)GEDI進(jìn)行液體復(fù)蘇，6 h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：（1）GEDI 650～800 ml/m2；（2）ScvO2＞70%；（3）尿 量 ≥0.5 ml/（kg·h）；（4） MAP＞65 mmHg。如果液體復(fù)蘇后GEDI在650～800 ml/m2，但ScvO2仍未達(dá)目標(biāo)值，則輸注濃縮紅細(xì)胞，維持血細(xì)胞比容＞30%，或輸注多巴酚丁胺以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。

1.4觀察指標(biāo) 分別記錄兩組APACHEⅡ評分、入ICU即刻血乳酸濃度、Pcv-aCO2，6 h血乳酸濃度、Pcv-aCO2，并計算入ICU6 h乳酸清除率（入ICU即刻動脈血乳酸濃度－6 h動脈血乳酸濃度）/入ICU即刻動脈血乳酸濃度×100%，記錄液體復(fù)蘇6、24、48、72 h液體正平衡量，記錄機(jī)械通氣時間、ICU停留時間、28 d病死率。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。同一個指標(biāo)，4個時間點(diǎn)兩組間比較時，調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.0125。

2 結(jié) 果

2.1機(jī)械通氣時間、ICU停留時間、28 d病死率比較 PiCCO組與常規(guī)組比較，機(jī)械通氣時間（t=5.61,P＜0.05）及ICU停留時間（t=2.38,P=0.025）明顯縮短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組28 d病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.18,P=0.430，表1）。

2.2治療6 h后血乳酸濃度、乳酸清除率及PcvaCO2比較 與常規(guī)組比較，PiCCO組入ICU6 h血乳酸濃度、Pcv-aCO2明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.24，P=0.034；t=2.18，P=0.038），PiCCO組6 h乳酸清除率顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.40，P＜0.05，表2）。

2.3液體復(fù)蘇情況比較 PiCCO組6 h內(nèi)使用液體正平衡量多于常規(guī)組，但48、72 h液體量正平衡量少于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.0125），而24 h時兩組液體正平衡量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表1 兩組膿毒性休克患者機(jī)械通氣時間、ICU停留時間、28 d病死率比較

表2 兩組膿毒性休克患者治療6 h后血乳酸濃度、乳酸清除率、Pcv-aCO2及不同時間的液體正平衡量比較

表2 兩組膿毒性休克患者治療6 h后血乳酸濃度、乳酸清除率、Pcv-aCO2及不同時間的液體正平衡量比較

注：常規(guī)組采用2012年膿毒性休克集束化治療方案進(jìn)行液體復(fù)蘇；PiCCO組根據(jù)全心舒張末期容積指數(shù)指導(dǎo)補(bǔ)液。PiCCO，脈搏指示持續(xù)心輸出量；Pcv-aCO2，中心靜脈-動脈二氧化碳分壓差

組別 6 h血乳酸（mmol/L）6 h乳酸清除率（%）6 h Pcv-aCO2（mmHg）不同時間的液體正平衡量（ml）6 h 24 h 48 h 72 h常規(guī)組（n=15） 3.9±1.5 12.3±4.3 4.9±1.2 2863.0±632.0 4832.0±783.0 3459.0±632.0 1632.0±420.0 PICCO組（n=13） 2.7±1.3 18.9±3.5 3.7±1.7 3598.0±732.0 4108.0±813.0 2368.0±735.0 932.0±297.0t值 2.24 4.40 2.18 2.85 2.40 4.22 5.01P值 0.034 ＜0.05 0.038 0.008 0.024 ＜0.0125 ＜0.0125

3 討 論

膿毒性休克患者往往由于外周血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管滲漏等原因致血容量或心臟前負(fù)荷不足，因此早期積極的液體復(fù)蘇是膿毒性休克治療的重要措施之一。Rivers等[10]提出膿毒性休克患者應(yīng)盡早目標(biāo)導(dǎo)向治療（early goal-directed treatment，EGDT），其中要求CVP達(dá)8～12 mmHg，如果能在嚴(yán)重感染發(fā)生6 h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)，其28 d病死率降低約16%。2012年國際膿毒癥會議提出集束化治療方案，將嚴(yán)重感染及感染性休克的治療方法捆綁，同樣要求6 h達(dá)到EGDT[11]。自2001年起，大量臨床試驗(yàn)驗(yàn)證了Rivers的試驗(yàn)結(jié)果，盡管如此對早期目標(biāo)導(dǎo)向治療還存在很多爭議，Osaman等[12]研究認(rèn)為CVP不能準(zhǔn)確的預(yù)測患者實(shí)際的前負(fù)荷，不能很好地指導(dǎo)補(bǔ)液。甚至有學(xué)者認(rèn)為實(shí)施EGDT患者生存率的改善更多是因?yàn)榭股丶把芑钚运幬锏戎匾委煹玫搅酥匾?，而不是僅僅得益于液體復(fù)蘇[13，14]。

PiCCO可以獲得容量監(jiān)測指標(biāo)胸腔內(nèi)血容積指數(shù)（intrathoracic blood volume index，ITBI）及GEDI，其中GEDI是心臟四心腔最大血容量指數(shù)，ITBI同GEDI間有較好相關(guān)性。心臟容積負(fù)荷指標(biāo)不會受到胸膜腔內(nèi)壓或腹內(nèi)壓變化等其他因素的影響，所以更能準(zhǔn)確反映心臟容量負(fù)荷。Michard等[15]在膿毒性休克患者的容量治療研究發(fā)現(xiàn)容量治療有反應(yīng)組GEDI顯著低于無反應(yīng)組，較好地反映了前負(fù)荷的變化。血乳酸＞4 mmol/L提示組織存在低灌注，許多臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)了血乳酸的預(yù)后價值，此外早期血乳酸水平還可以評價病情和治療效果，Nguyen等[16]認(rèn)為，6 h乳酸清除率＜10%可用于評估膿毒癥患者住院期間的病死率，具有較高的特異性、敏感性。另外，乳酸清除率可以對患者進(jìn)行危險分層并且決定了其對治療的反應(yīng)。PcvaCO2可反映循環(huán)血流量及組織灌注情況，用于評估嚴(yán)重膿毒癥休克的液體復(fù)蘇效果及預(yù)后，Lamia等[17]研究表明，膿毒性休克患者早期較高的Pcv-aCO2與病死率相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)根據(jù)GEDI指導(dǎo)膿毒性休克患者的液體復(fù)蘇較常規(guī)組比較，患者6 h血乳酸濃度、Pcv-aCO2明顯降低，6 h乳酸清除率明顯升高，均具有統(tǒng)計學(xué)意義，由此筆者認(rèn)為，以GEDI指導(dǎo)膿毒性休克患者補(bǔ)液可以改善患者血流動力學(xué)。

膿毒性休克患者炎性反應(yīng)可增加毛細(xì)血管通透性，該患者通常存在心肌抑制，大量液體輸注易致血管外肺水增加。本研究顯示，PiCCO組6 h內(nèi)使用液體正平衡量多于常規(guī)組，但24、48、72 h液體正平衡量明顯少于常規(guī)組，可能與PiCCO組能同時監(jiān)測心臟前負(fù)荷及血管外肺水，進(jìn)而調(diào)節(jié)液體量有關(guān)，并且通過GEDI可以精確地指導(dǎo)膿毒性休克患者的補(bǔ)液，進(jìn)而縮短機(jī)械通氣時間及ICU停留時間，但兩組28 d病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，PiCCO是一種簡便易得、微創(chuàng)的評估血流動力學(xué)方法，可連續(xù)測定，易開展。應(yīng)用GEDI可以穩(wěn)定血流動力學(xué)，并能精確的指導(dǎo)液體復(fù)蘇，避免盲目補(bǔ)液，從而減少機(jī)械通氣時間，并縮短ICU停留時間。

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（2016-09-04收稿2016-11-25修回）

（責(zé)任編輯 羅發(fā)菊）

Application of global end-diastolic volume index in the early fuid resuscitation of patients with septic shock

LIU Suxia1, SHI Yuanfeng1, CHEN Xiaobing2, WANG Yanli1, and LIU Kexi1. 1. Intensive Care Unit, 2. Department of Emergency, The First People's Hospital of Lianyungang City Affiliated to Xuzhou Medical University, Lianyungang 222002, China
Corresponding author: SHI Yuanfeng, E-mail: drshi@foxmail.com

ObjectiveThis study was designed to investigate the application of global end-diastolic volume index in early fluid resuscitation of patients with septic shock.MethodsTwenty-eight patients with septic shock admitted to intensive care unit (ICU) of a people’s hospital in Lianyungang city were randomly divided into conventional group and PiCCO group. The patients in conventional group were given fluid resuscitation according to surviving sepsis bundles 2012. The patients in PiCCO group were given fluid resuscitation according to global end-diastolic volume index (GEDI), and GEDI was maintained between 680-800 ml/m2. Blood concentration of lactate and Pcv-aCO2after immediate admission to ICU, blood concentration of lactate and Pcv-aCO2were detected 6 hours after admission to ICU, 6-hours lactate clearance rate were calculated. The amounts of positive fluid balance at 6, 24, 48 and 72 hours of resuscitation were compared between the two groups. The duration mechanical ventilation,the duration of ICU stay and the 28-day mortality were compared between the two groups.ResultsThere were significant differences in 6-hour lactate (t=2.24,P=0.034), 6-hour Pcv-aCO2(t=2.18,P=0.038) and 6-hour lactate clearance rate (t=4.40,P＜0.05) after admission to ICU between the two groups. The amount of positive fluid balance at 6 hours of PiCCO group was greater than that of conventional treatment group (t=2.85,P=0.008), but the amount of positive fluid balance at 48 hours (t=4.22,P＜0.05), 72 hours (t=5.01,P＜0.05) of PiCCO group reduced significantly as compared with conventional treatment group. The duration of mechanical ventilation (t=5.61,P＜0.05) and the duration of ICU stay (t=2.38,P=0.025) shortened significantly. There were no significant differences of the 28-day mortality between the two groups（χ2=0.18,P=0.430）.ConclusionsGlobal end-diastolic volume index can improve hypoxia of septic shock, avoid blind infusion, and reduce the duration mechanical ventilation and ICU length of stay.

global end-diastolic volume index; septic shock; fluid resuscitation

R459.7

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.12.009

劉素霞，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，E-mail:18961326708@189.cn

222002，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港市第一人民醫(yī)院：1. ICU，2.急診科

石遠(yuǎn)峰，E-mail：drshi@foxmail.com