加速康復(fù)外科在結(jié)直腸癌患者中應(yīng)用的新進(jìn)展

陳慶民 范東 呂曉紅

加速康復(fù)外科在結(jié)直腸癌患者中應(yīng)用的新進(jìn)展

陳慶民1范東1呂曉紅2

加速康復(fù)外科是一種優(yōu)化的圍手術(shù)期的先進(jìn)理念，包含一系列能夠促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用的措施，統(tǒng)稱為加速康復(fù)外科（enhanced recover fte urgery，ERAS）。ERAS理念在國(guó)內(nèi)外迅速興起并在多種疾病圍手術(shù)期廣泛開展應(yīng)用研究，但目前ERAS的普及率仍很低，這可能與外科醫(yī)師和患者對(duì)這一概念的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。本文將對(duì)ERAS理念的的進(jìn)展做一綜述，并將深入分析ERAS理念在結(jié)直腸腫瘤中的應(yīng)用前景及意義，為ERAS在結(jié)直腸腫瘤外科中的推廣應(yīng)用提供數(shù)據(jù)參考，為ERAS的完善以及使更多結(jié)直腸腫瘤患者受益提供理論基礎(chǔ)。

結(jié)直腸腫瘤； 治療； 加速康復(fù)外科

加速康復(fù)外科理念是在2001年由丹麥醫(yī)師Kehlet等［2］提出，指以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采取一系列優(yōu)化措施以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，從而達(dá)到減輕患者痛苦，加速患者康復(fù)的目的。ERAS計(jì)劃是對(duì)引起患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的多模式因素進(jìn)行單模式干預(yù)，需要一個(gè)多學(xué)科圍手術(shù)期的合作及整體管理，它考慮到手術(shù)應(yīng)激的生理基礎(chǔ)，即情緒、手術(shù)、輸液、低溫、置管、疼痛等問(wèn)題可能引起代謝加快、免疫降低、血栓形成、胃腸抑制、心血管負(fù)擔(dān)、呼吸功能受損等一系列情況，要從循證醫(yī)學(xué)角度消除以往沒有證據(jù)的觀點(diǎn)及做法［3］，要集成創(chuàng)新，運(yùn)用現(xiàn)代麻醉與止痛技術(shù)，精準(zhǔn)外科技術(shù)及優(yōu)良的護(hù)理技術(shù)來(lái)加速外科康復(fù)。

一、術(shù)前的ERAS

術(shù)前的ERAS工作主要是術(shù)前宣教，它包括外科、麻醉及護(hù)理三個(gè)方面。1.外科醫(yī)師應(yīng)向患者說(shuō)明關(guān)于整個(gè)手術(shù)過(guò)程及術(shù)后的口頭和書面信息，包括向患者解釋一些與傳統(tǒng)的圍手術(shù)期管理不同的措施，即除術(shù)前排便困難及需要術(shù)中腸鏡定位的患者外，均不需常規(guī)行腸道準(zhǔn)備［4］；術(shù)前不留置鼻胃管以減少患者主觀不適及墜積性肺炎的發(fā)生。告知患者要采取的手術(shù)方式、康復(fù)各階段的可能時(shí)間以及術(shù)后早期進(jìn)食和早期下床活動(dòng)的建議及原因，以助于減輕患者圍手術(shù)期的緊張情緒。做好圍手術(shù)期的運(yùn)動(dòng)宣教工作。外科醫(yī)師還應(yīng)根據(jù)術(shù)前檢查，做好患者術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)及器官支持：如糾正貧血及低蛋白、控制血壓水平及血糖值等，從而使患者機(jī)體和精神狀態(tài)在術(shù)前達(dá)到最佳水平；2.麻醉醫(yī)師應(yīng)向患者說(shuō)明關(guān)于麻醉及麻醉后的口頭和書面信息，包括向患者說(shuō)明一些與傳統(tǒng)麻醉前準(zhǔn)備不同的措施，即術(shù)前6 h可常規(guī)飲食，術(shù)前2 h進(jìn)水及碳水化合物，無(wú)需術(shù)前用藥［5］；告知患者要采取的麻醉方式、麻醉蘇醒的可能時(shí)間以及術(shù)后可能出現(xiàn)的麻醉相關(guān)并發(fā)癥、原因及防治措施。術(shù)前應(yīng)做好患者的心肺功能評(píng)估工作，高齡或肺功能低下者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練。有隨機(jī)研究表明，聯(lián)合硬膜外麻醉和全身麻醉可減弱機(jī)體對(duì)于腹部手術(shù)的內(nèi)分泌和代謝反應(yīng)，減少應(yīng)激激素的釋放，緩解術(shù)后胰島素抵抗［6］。對(duì)于結(jié)腸癌患者，硬膜外置管最好放在胸7/8水平，不僅可以止痛，又可以阻滯交感神經(jīng)，避免腸麻痹的發(fā)生［7］；3.護(hù)士應(yīng)配合外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的工作，執(zhí)行好醫(yī)生的醫(yī)囑，向患者及其家屬?gòu)?qiáng)調(diào)麻醉、手術(shù)前準(zhǔn)備事宜，細(xì)心溝通，耐心解答，讓患者在術(shù)前做好精神心理準(zhǔn)備，減少術(shù)前焦慮、恐懼情緒。

二、術(shù)中的ERAS

術(shù)中的ERAS工作主要是運(yùn)用現(xiàn)代的麻醉與外科技術(shù)，它包括麻醉、外科兩個(gè)方面。1.麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)中優(yōu)化麻醉方案。麻醉方式可以選擇全麻聯(lián)合中胸段硬膜外阻滯。全麻應(yīng)選擇使用短效麻醉藥物，如起效快、作用時(shí)間短的吸入麻醉藥七氟烷以及短效的阿片類鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼等；硬膜外麻醉可以減少全麻用藥量，減輕病人痛苦，降低交感神經(jīng)興奮及分解激素釋放，還能留作術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，促進(jìn)病人康復(fù)。術(shù)中應(yīng)保持正常的體溫，低室溫、麻醉、輸液等均可造成低體溫，低體溫會(huì)導(dǎo)致凝血功能障礙，心律失常，分解代謝增加及切口感染機(jī)率上升［8］。術(shù)中應(yīng)進(jìn)行床墊保暖和體溫監(jiān)測(cè)，應(yīng)用加溫輸液裝置。手術(shù)日及術(shù)中術(shù)后的補(bǔ)液量應(yīng)限制，避免水鈉潴留［9］；2.外科醫(yī)師應(yīng)在術(shù)中優(yōu)化手術(shù)方案，手術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用單一抗生素［10］。麻醉后將患者置于舒適體位，避免身體損傷。雙下肢常規(guī)使用彈力襪，預(yù)防靜脈血栓［11］。在同樣手術(shù)目的的前提下，盡量選擇微創(chuàng)外科技術(shù)，小切口且術(shù)后盡量不放置引流管，以減少手術(shù)應(yīng)激、疼痛及不適反應(yīng)，可選擇腹腔鏡［12］、機(jī)器人及NOTES手術(shù)［13］。King等［14］在一項(xiàng)RCT研究中證實(shí)了，對(duì)結(jié)直腸癌患者在圍手術(shù)期采取ERAS措施行腹腔鏡手術(shù)組的比開腹手術(shù)組住院時(shí)間短，采取ERAS的所有患者均比不接受ERAS的患者縮短了住院時(shí)間，并且提高了患者滿意度，而且組間比較并發(fā)癥發(fā)生率并不增加。

三、術(shù)后的ERAS

術(shù)后的ERAS工作主要是術(shù)后鎮(zhèn)痛及康復(fù)，它包括麻醉、外科及護(hù)理三個(gè)方面。1.麻醉方面應(yīng)盡量術(shù)后不留氣管插管并做好術(shù)后充分鎮(zhèn)痛的準(zhǔn)備。術(shù)后帶管可延長(zhǎng)ICU和醫(yī)院住院時(shí)間，增加肺部并發(fā)癥。對(duì)術(shù)后疼痛進(jìn)行優(yōu)化管理是加速康復(fù)的重要組成部分。術(shù)后應(yīng)持續(xù)使用24～72 h的硬膜外或靜脈自控鎮(zhèn)痛，提倡多模式鎮(zhèn)痛，在無(wú)治療禁忌癥的情況下，在手術(shù)結(jié)束甚至是術(shù)后可應(yīng)用NSAID類藥物及糖皮質(zhì)激素藥物［15］。有研究表明應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛。NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛越早越好；2.外科方面術(shù)后均不常規(guī)使用鼻胃管［16］、腹腔引流管及導(dǎo)尿管。胃管減壓會(huì)增加肺部并發(fā)癥，影響腸功能恢復(fù)。留置導(dǎo)尿管會(huì)妨礙活動(dòng)，可能出現(xiàn)逆行性尿路感染，如確實(shí)需要，放置時(shí)間應(yīng)＜24 h，直腸手術(shù)可放置3～4天［3］。術(shù)后早期進(jìn)食、早期下床活動(dòng)。早期進(jìn)食的目的是促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，防止腸道菌群失調(diào)［17］。術(shù)后第1～2天臥床手腳運(yùn)動(dòng)至少30 min；術(shù)后第3～4天就可下地行走30 min，以后逐漸增加活動(dòng)量。有研究表明，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可減少術(shù)后胰島素抵抗和改善氮平衡，而且并不提升血糖水平［18］。術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用口服碳水化合物、硬膜外鎮(zhèn)痛和術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可明顯改善患者術(shù)后氮平衡，表明術(shù)后多因素綜合治療維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要性［19］；3.術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)包括一般護(hù)理、管道護(hù)理及心理護(hù)理多方面與護(hù)理相關(guān)的ERAS研究報(bào)道，具有明顯促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的護(hù)理策略包括協(xié)助患者術(shù)后活動(dòng)，在患者可耐受的情況下，術(shù)后24 h內(nèi)可飲含蛋白質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)液，木后48 h后進(jìn)半流食，術(shù)后72～96 h改為普食［2］。協(xié)助患者有效咳痰，早期翻身促進(jìn)腸道蠕動(dòng)恢復(fù)及避免壓瘡發(fā)生，鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，以自愿原則為主，促進(jìn)排氣、早期進(jìn)食［20-21］。對(duì)于管道的護(hù)理，有研究表明，不常規(guī)留置胃腸減壓可以有助于促進(jìn)早期排氣，有利于康復(fù)［22］。此外，術(shù)后低頻脈沖治療儀器的應(yīng)用，能增強(qiáng)膀胱逼尿急收縮，促進(jìn)具有排尿功能障礙患者術(shù)后的恢復(fù)［23］。紅外線治療儀，可以促進(jìn)肉芽組織與上皮細(xì)胞生長(zhǎng)，加速傷口愈合［24］。氣壓治療儀可以通過(guò)對(duì)下肢梯度加壓，促進(jìn)血液循環(huán)，防止術(shù)后靜脈血栓形成［25-26］。用熱水間斷行臍周及肛門部熱敷并間斷按摩肛門外括約肌，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)。運(yùn)用暗示、分散注意力、聽輕音樂等方法減輕患者的疼痛。

綜上，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和患者對(duì)醫(yī)療水平需求的提高，人類文明已經(jīng)進(jìn)入要求醫(yī)院實(shí)現(xiàn)安全、無(wú)痛、舒適的時(shí)代，今后的醫(yī)療服務(wù)毫無(wú)疑問(wèn)要向著舒適化醫(yī)療的方向來(lái)發(fā)展，而ERAS理念的應(yīng)用正是舒適化醫(yī)療的體現(xiàn)，因此，提高ERAS的應(yīng)用才是關(guān)鍵。應(yīng)大力推廣和實(shí)施擇期手術(shù)、尤其是結(jié)直腸癌手術(shù)ERAS理念［27］。ERAS采用標(biāo)準(zhǔn)化措施整合及調(diào)整圍手術(shù)期治療，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加速康復(fù)器官功能，縮短住院時(shí)間，提高患者的滿意度，減少住院費(fèi)用，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，早期出院則水到渠成［28］。ERAS需要多種優(yōu)化方法組合，止痛、營(yíng)養(yǎng)、護(hù)理等等，才能產(chǎn)生良好效果。而多部門協(xié)作，尤其是麻醉、外科、護(hù)理，是成功的關(guān)鍵。

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Improving the outcomes in enhanced recovery after surgery for colorectal cancer

Chen Qingmin1, Fan Dong1, Lyu Xiaohong2.
1Department of General Surgery;2Departmen f Anesthesiology, The Aff i liated Hospita f Mudanjiang Medical University, Mudanjiang 157000, China
Correspondin uthor: Lyu Xiaohong, Email: 570581638@qq.com

Enhance ecover fte urger dvance oncep ha ptimize h erioperative period, includin serie easure romot ostoperativ ecovery, reduc urgica tres nd complications, shorte h engt tay, an educ h os ospitalization. The ERAS concep apidly emergin om n broa n a ee idel se an ind iseases. However, th revalence of ERAS i til er ow, an h ac iteratur eporte h iterature, whic a elate he lac nderstandin h oncep urgeon n atients. Thi rticl il evie h rogres f ERAS, and further analyze the application prospect of ERAS in colorectal cancer and its signif i cance. It will provide eferenc o h pplicatio f ERAS i olorecta ance urgery, an rovid theoretica asi o he improvemen f ERAS an rovid or nformatio o atient it olorecta ancer.

Colorecta eoplasms; Therapy; Enhance ecover fte urgery近年來(lái)，結(jié)直腸癌的發(fā)病率及病死率均高居第三位且仍有逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅著人類的健康［1］。盡管隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)師專業(yè)水平的提高，大大提高了患者的手術(shù)切除率并減少了患者的手術(shù)創(chuàng)傷，加速了患者的術(shù)后恢復(fù)。然而，現(xiàn)代外科的發(fā)展宗旨是在治愈病人的前提下盡量減少創(chuàng)傷，減少應(yīng)激，從而達(dá)到功能化、微創(chuàng)化、個(gè)體化治療。在圍手術(shù)期融入微創(chuàng)及促進(jìn)康復(fù)的理念，實(shí)施一系列能夠促進(jìn)結(jié)直腸癌患者術(shù)后康復(fù)，減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用的措施，被統(tǒng)稱為加速康復(fù)外科（enhanced recover fte urgery，ERAS）。

2016-09-19）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.02.010

157000，牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院普外一科1；麻醉科2

呂曉紅，Email：570581638@qq.com