內(nèi)鏡相關(guān)技術(shù)在肛腸外科治療中的最新應(yīng)用

吳炯 王振宜

內(nèi)鏡相關(guān)技術(shù)在肛腸外科治療中的最新應(yīng)用

吳炯 王振宜

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步與相關(guān)器械的研發(fā)，內(nèi)鏡治療的領(lǐng)域越來越廣，除了在胃腸病學(xué)領(lǐng)域中發(fā)揮作用，其在肛腸病中的應(yīng)用也越來越多，豐富了治療手段，符合現(xiàn)代微創(chuàng)、快速恢復(fù)的外科理念。因此，我們將內(nèi)鏡相關(guān)技術(shù)在肛腸病領(lǐng)域中的最新應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述與分析。

肛管； 治療； 內(nèi)鏡技術(shù)； 手術(shù)； 治療進(jìn)展

近年來，內(nèi)鏡技術(shù)日新月異，從最初的只是作為一種輔助檢查，到如今單鏡技術(shù)的提升、雙鏡技術(shù)的完美聯(lián)合，完成了一些看似不可能完成的任務(wù)，多學(xué)科的合作以及技術(shù)上的交叉應(yīng)用越來越普遍。自1999年日本Gotoda等［1］首先報(bào)道了使用IT刀進(jìn)行病灶的完整切除，即內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosa issection，ESD），之后在這基礎(chǔ)上一些新的技術(shù)也孕育而生，如內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（endoscopic submueosa xcavation，ESE），內(nèi)鏡全層切除術(shù)（endoscopi ul hicknes esection，EFR），內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（submucosa unndin ndoscopic resection，STER）等。可以這么說，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步與相關(guān)器械的發(fā)明，應(yīng)用的領(lǐng)域越來越廣，內(nèi)鏡在消化道管腔中幾乎達(dá)到“無孔不入，無腔不進(jìn)”的境界，因而在臨床胃腸病學(xué)領(lǐng)域里正發(fā)揮著越來越大的作用。肛門直腸良性疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，特別是針對(duì)一些難治性疾病，隨著對(duì)治療理念的提升，肛腸外科醫(yī)生越來越多的嘗試新的術(shù)式以及使用新的“武器”來完成手術(shù)，在繼承傳統(tǒng)理念的同時(shí)，進(jìn)行了越來越多的創(chuàng)新嘗試，包括使用一些內(nèi)鏡相關(guān)技術(shù)來作為一種新的治療手段，目的是微創(chuàng)、恢復(fù)快、并發(fā)癥少。本文通過閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)將內(nèi)鏡相關(guān)技術(shù)在肛腸病領(lǐng)域中的應(yīng)用研究進(jìn)展綜述如下。

一、肛漏內(nèi)口閉合裝置

自Seebach等［2］首次提出肛漏內(nèi)口閉合裝置（over-the-scop lip，OTSC）吻合夾在外科手術(shù)相關(guān)穿孔和吻合口漏的治療意義以來。OTSC吻合夾已經(jīng)成為一種很有價(jià)值的工具，在內(nèi)鏡下干預(yù)治療出血、腸壁損傷、穿孔、術(shù)后吻合口漏或是消化道慢性漏管的封閉中發(fā)揮了很大的作用［3-7］。

OTSC在急性內(nèi)鏡操作相關(guān)的穿孔中治療成功率約為90%，手術(shù)后穿孔和慢性漏管的閉合成功率約為68%和59%［8］。目前已有報(bào)道［9］各種消化道漏管使用OTSC處理，34例內(nèi)漏患者（包括胃內(nèi)漏，直腸陰道漏，尿道直腸漏，直腸膀胱漏，胃內(nèi)漏和胃皮膚漏，食管空腸漏以及結(jié)腸吻合口漏）中有30例使用OTSC成功封閉，53%的患者療效維持滿意，26.7%患者治療失敗需要手術(shù)。一項(xiàng)關(guān)于OTSC治療消化道漏管的Meta分析，結(jié)果顯示手術(shù)成功率高達(dá)84.6%，長(zhǎng)期隨訪的的臨床成功率達(dá)到69.0%［10］。

肛漏作為肛腸科常見疾病，在臨床處理上卻非常棘手，尤其是復(fù)雜性肛漏及高位肛漏，不僅給患者帶來痛苦，也給肛腸外科醫(yī)生造成很大的困難。因此肛腸科醫(yī)生不斷地挑戰(zhàn)。改進(jìn)手術(shù)方法，期望找到一種完美的手術(shù)方法也就是既去除漏管又保護(hù)肛門自制功能，因此各種括約肌保留術(shù)孕育而生，包括黏膜瓣推移術(shù)、LIFT術(shù)、肛漏栓或纖維蛋白膠封堵漏管術(shù)等。近年來，一種新的器械肛漏內(nèi)口閉合裝置就是在消化道OTSC吻合夾的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)而成，適合經(jīng)肛手術(shù)［11-12］。OTSC肛漏內(nèi)口閉合器主要包括一個(gè)吻合夾以及夾子推送裝置。張開的吻合夾是由超強(qiáng)彈性記憶金屬材料制作，保證釋放后吻合夾的關(guān)閉保持最初的狀態(tài)，不會(huì)變形，持續(xù)給內(nèi)口周圍組織一個(gè)恒定的壓力，保證內(nèi)口關(guān)閉。操作步驟：（1）環(huán)形切除內(nèi)口周圍的粘膜，暴露內(nèi)括約肌，直徑約2 cm；（2）使用漏管刷進(jìn)行漏道搔刮處理；（3）貫穿內(nèi)口，上下左右各縫合一針，縫線呈U型牽拉，各縫線之間呈90度的夾角，保證提拉時(shí)受力均勻；（4）縫線打結(jié)后，勾線器通過OTSC肛漏內(nèi)口閉合裝置的工作通道將縫線從工作通道的另一頭拖出；（5）再將裝置頭端對(duì)準(zhǔn)牽拉的內(nèi)口處，撥動(dòng)閉合裝置的推送裝置，將吻合夾推出裝置的頭端，閉合內(nèi)口。

一項(xiàng)來自2個(gè)中心的前瞻性研究顯示，使用吻合夾術(shù)后肛門沒有出現(xiàn)明顯的疼痛與感覺異常等不適，術(shù)后6個(gè)月的成功率達(dá)到90%（18/20），失敗的2例主要是因?yàn)槲呛蠆A術(shù)后過早的脫落及術(shù)后移位導(dǎo)致漏管未閉合［13］。Mennigen等［14］回顧性的研究了OTSC對(duì)于難治性、復(fù)發(fā)性漏管療效，共10例患者（5男、5女），4例腺源性肛漏、5例Crohn′s肛漏，1例直腸陰道漏，最長(zhǎng)隨訪天數(shù)523天，成功率70%，因此他們認(rèn)為OTSC手術(shù)可以作為標(biāo)準(zhǔn)肛漏手術(shù)后復(fù)發(fā)的補(bǔ)救方案。OTSC是一種相對(duì)操作容易，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥少的技術(shù)，但由于OTSC肛漏內(nèi)口閉合器作為剛上市不久的新設(shè)備，還不能全面評(píng)估這一創(chuàng)新技術(shù)。未來需要大樣本的高級(jí)別證據(jù)的臨床研究，針對(duì)不同類型的肛漏，例如復(fù)雜性、復(fù)發(fā)性肛漏或Crohn′s肛漏，進(jìn)一步評(píng)估OTSC肛漏內(nèi)口閉合器的臨床療效。當(dāng)然費(fèi)用高的問題也是需要考慮的一個(gè)方面。

二、視頻輔助肛漏治療

肛漏的治療一直是熱點(diǎn)，對(duì)于腺源性肛漏，傳統(tǒng)手術(shù)如漏管切除、漏管切開、掛線治療，雖然復(fù)發(fā)率低，但有肛門失禁的風(fēng)險(xiǎn)，一些創(chuàng)新術(shù)式如LIFT、肛漏栓、生物膠等，雖然很好的保留了括約肌，避免了肛門失禁的風(fēng)險(xiǎn)，但存在術(shù)后復(fù)發(fā)率高的缺點(diǎn)?？肆_恩病相關(guān)的復(fù)雜肛門直腸漏，外科治療的關(guān)鍵點(diǎn)是關(guān)閉內(nèi)口且維護(hù)肛門自制功能，直腸內(nèi)黏膜瓣推移術(shù)已被證明在大多數(shù)患者中是有效和安全的，但失敗率與克羅恩病的進(jìn)程有相關(guān)性［15-17］。

視頻輔助肛漏治療（video-assiste na i stula treatment，VAAFT）是一種基于保留括約肌功能的微創(chuàng)技術(shù)，主要用于治療復(fù)雜的肛門直腸漏，包括術(shù)后復(fù)發(fā)的肛漏，讓外科醫(yī)生第一次直觀的看到漏管內(nèi)部的狀態(tài)。視頻輔助肛漏鏡系統(tǒng)具有探查、治療一體的作用，通過硬質(zhì)內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，可直視下探查漏管及找尋內(nèi)口，并可通過鏡子里的工作通道進(jìn)行內(nèi)鏡下的治療即燒灼漏道管壁，再用配套肛漏刷進(jìn)行漏道的搔刮，鏡下沖洗，去除漏道的纖維化及膿腐組織，使肉芽新生。

這項(xiàng)技術(shù)最先由P. Meinero和Mori提出［18］，他們認(rèn)為這項(xiàng)技術(shù)在復(fù)雜性肛漏的治療中有很好的前景，并且報(bào)道了他們的成功率達(dá)到100%。Schwandner報(bào)道的成功率為85%［19］，與此同時(shí)Thomas G等［20］報(bào)道的成功率也達(dá)到令人滿意的93%。

VAAFT系統(tǒng)雖能直視下處理慢性炎性漏道以及找尋內(nèi)口與分支管道，但內(nèi)口的處理方法尤為關(guān)鍵，是決定最后手術(shù)成敗的關(guān)鍵。Seow-En等［21］回顧性研究了VAAFT治療的41例腺源性肛漏病人，其中39%的病人接受過大于1次的肛漏手術(shù)，術(shù)后隨訪治愈率70.7%（12～44月），吻合器切閉內(nèi)口的復(fù)發(fā)率22%，直腸黏膜瓣推移的失敗率75%，使用OTSC肛漏夾閉合裝置則沒有復(fù)發(fā)。作者認(rèn)為，OTSC持續(xù)加壓封閉內(nèi)口，配合VAAFT的漏道管壁刮除加引流，能明顯促進(jìn)愈合，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

三、視頻輔助藏毛竇消融術(shù)

藏毛竇是在骶尾部臀間裂的軟組織內(nèi)一種慢性竇道或囊腫，內(nèi)藏毛發(fā)是其特征。也可表現(xiàn)為骶尾部急性膿腫，穿破后形成慢性竇道，或暫時(shí)愈合，終又穿破，如此可反復(fù)發(fā)作，年輕男性發(fā)病率兩倍于女性［22］。自1833被Mayo［23］第一次報(bào)道以來，藏毛竇的最佳治療一直以來備受爭(zhēng)議。治療的原則需要完整切除竇腔，預(yù)防復(fù)發(fā)，但傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后創(chuàng)面大，愈合時(shí)間長(zhǎng)，影響患者的生活及工作。學(xué)者在過去的十年中，提出了藏毛竇的一些微創(chuàng)治療方案［24-26］。之后又有一些學(xué)者提出了一個(gè)新的內(nèi)窺鏡下治療藏毛竇的方法［27-29］，視頻輔助藏毛竇消融術(shù)（video-assiste blatio ilonida inus，VAAPS）的出現(xiàn)正是基于以上的治療理念，視頻輔助系統(tǒng)的圖像放大功能可以使我們準(zhǔn)確識(shí)別主管竇道、分支及毛發(fā)等感染源，完全去除管壁及毛發(fā)，避免反復(fù)感染及復(fù)發(fā)。此外，這種微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)疤痕很?。? mm寬，2 mm深），術(shù)后愈合快，快速康復(fù)返回工作。操作步驟：首先在竇道一端創(chuàng)建一個(gè)小橢圓型切口，放入內(nèi)窺鏡，探查竇道及支管，去除深部的毛發(fā)及腐敗組織，燒灼竇腔及竇道，最后沖洗竇道。

Meinero等［28］使用內(nèi)窺鏡下的微創(chuàng)療法治療藏毛竇11例取得了明顯的效果。Chia等［29］用同樣的方法治療9例患者，證實(shí)了這種視頻輔助下治療藏毛竇是安全有效的。Milone等［30］進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，和傳統(tǒng)手術(shù)相比，VAAPS具有術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，疼痛輕，患者滿意度高的特點(diǎn)，但術(shù)中花費(fèi)的時(shí)間更長(zhǎng)，在術(shù)后復(fù)發(fā)率上，兩組無明顯差異，作者認(rèn)為視頻輔助下的微創(chuàng)手術(shù)值得推廣。

四、經(jīng)肛內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)

以往傳統(tǒng)治療中，直腸部位的良性腫瘤、早期直腸癌可通過拉鉤向下牽拉病變來達(dá)到經(jīng)肛切除的目的，但這種方法有明顯的局限性，一是病變暴露，二是視野局限，這些都限制了外科醫(yī)生高質(zhì)量的進(jìn)行手術(shù)，此外如果腫瘤位置在直腸上2/3時(shí)，就很難用這種方法進(jìn)行切除。所以在結(jié)直腸外科實(shí)踐中，經(jīng)肛內(nèi)窺鏡顯微外科手術(shù)（transana ndoscopic microsurgery，TEMS）的出現(xiàn)，開始替代傳統(tǒng)方法，逐漸成為標(biāo)準(zhǔn)的微創(chuàng)方法，通過使用特殊的裝置，進(jìn)行經(jīng)肛的腫瘤全層切除，治療大的直腸病變?yōu)橹?。但TEMS經(jīng)肛設(shè)備口徑很大（直徑4 cm），材質(zhì)剛性，有短期失禁的風(fēng)險(xiǎn)和直腸環(huán)周平坦腺瘤切除后形成狹窄可能［31］，TEMS設(shè)備的剝離切除工具也相對(duì)較大，使得精細(xì)切除病變組織成為問題，可能會(huì)在切除黏膜病變時(shí)，傷及肌層，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和住院時(shí)間［32］。此外還有個(gè)問題是整套設(shè)備費(fèi)用昂貴。正因?yàn)檫@些問題的出現(xiàn)，經(jīng)肛微創(chuàng)手術(shù)（trans-ana inimall nvasiv urgery，TAMIS）在TEMS的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，借鑒腹部腹腔鏡單孔手術(shù)的裝置，設(shè)計(jì)出適合經(jīng)肛的裝置，質(zhì)地柔韌，經(jīng)肛口徑較TEMS小，設(shè)備上有三個(gè)操作孔，允許不同器械行直腸內(nèi)操作，比TEMS更便宜更微創(chuàng)。然而TAMIS和TEMS一樣存在視野局限及病變組織精細(xì)切除的困難［33］。而eTAMIS是通過軟式內(nèi)窺鏡提升了視野［34］。

Tsiamoulos等［35］人在2014年提出了一種新技術(shù)經(jīng)肛內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)（trans-ana ubmucosal endoscopi esection，TASER），借助eTAMIS概念進(jìn)一步利用內(nèi)窺鏡作為主要的可視化平臺(tái)，并利用內(nèi)窺鏡的工作通道，進(jìn)行切割、剝離、充氣、止血，由于使用的是內(nèi)鏡下ESD剝離工具（如IT刀、勾刀等），使精細(xì)操作得以很好地完成，再配合腹腔鏡的抓鉗通過另外兩個(gè)工作孔進(jìn)入直腸，輔助內(nèi)鏡牽拉病變組織和止血。開展了31例復(fù)雜性直腸息肉（平均大小8 cm）的TASER術(shù)，完整切除成功率達(dá)（93%），并發(fā)癥非常低的而且沒有穿孔。所有的術(shù)中出血可以立即被處理，即使是動(dòng)脈出血也可以被簡(jiǎn)單的縫合，沒有病人需要輸血［36］，隨訪4～6個(gè)月，4例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)（＜15 mm），直腸未發(fā)現(xiàn)狹窄等并發(fā)癥。

TASER的理念就是源自經(jīng)肛微創(chuàng)手術(shù)的演變和改進(jìn)，這種方法需要外科醫(yī)生和內(nèi)鏡醫(yī)生之間合作，和現(xiàn)在單人操作相比，會(huì)增加一定的人力和物力成本。然而相比傳統(tǒng)手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)完整切除給患者帶來的益處遠(yuǎn)比成本來得重要。TASER技術(shù)通過內(nèi)鏡醫(yī)生與外科醫(yī)生完美合作，用最佳切除策略換來最小的術(shù)后并發(fā)癥。

五、內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術(shù)

1951年Blaisdale第一次提出膠圈套扎治療內(nèi)痔的的方法以來，目前膠圈套扎技術(shù)已經(jīng)非常成熟，MacRae與McLeod［37］認(rèn)為膠圈套扎適合I～I(xiàn)II度內(nèi)痔。在很多國家的痔病治療指南中，套扎療法已經(jīng)被認(rèn)為是治療痔瘡的首選方法，安全、有效、容易掌握，沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。傳統(tǒng)的痔套扎器是在肛門鏡直視下鉗夾痔核組織然后套上彈性膠圈，痔核以及松弛的黏膜會(huì)因膠圈的回縮力缺血萎縮壞死，通常5～7天后脫落。但無論是傳統(tǒng)膠圈套扎器械還是一次性膠圈套扎槍在肛門鏡下都會(huì)受限于狹窄的操作空間及視野，另外無法保存手術(shù)時(shí)的影像學(xué)信息也是一個(gè)問題。而內(nèi)鏡系統(tǒng)的使用克服了這些不足，內(nèi)鏡下操作的優(yōu)勢(shì)是靈活性、廣泛的視野以及影像學(xué)的資料儲(chǔ)存［38］。

Stiegman nd Goff［39］首次提出內(nèi)鏡下膠圈結(jié)扎治療。1998年Trower等［38］報(bào)道了內(nèi)窺鏡下痔結(jié)扎術(shù)的初步經(jīng)驗(yàn)，療效確切。Berkelhammer和Moosvi［40］使用翻轉(zhuǎn)內(nèi)窺鏡進(jìn)行膠圈套扎治療II度出血性內(nèi)痔，達(dá)到80%有效率。所以內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術(shù)（endoscopi emorrhoi an igation，EHL）是食管和胃靜脈曲張內(nèi)鏡下膠圈套扎手術(shù)的一種拓展。

目前胃鏡以及腸鏡都可以完成此手術(shù)，腸鏡相對(duì)來說直徑更粗，靈活度欠缺，而胃鏡相對(duì)來說更細(xì)更靈活，操作時(shí)的自由度更佳［41］，治療時(shí)只需在內(nèi)鏡頭端安裝一個(gè)多膠圈結(jié)扎器。整個(gè)操作步驟不難，但需要注意的是，在進(jìn)行內(nèi)鏡下套扎前，需明確齒線的位置，避免套扎位置過低而產(chǎn)生疏忽疼痛，或套扎位置過高，導(dǎo)致術(shù)后療效欠佳。

Cazemie等［42］比較了可曲胃鏡和傳統(tǒng)硬質(zhì)直腸鏡下的膠圈套扎術(shù)，術(shù)后療效無明顯差異，術(shù)后3D超聲沒有顯示括約肌缺損及粘膜下厚度改變，認(rèn)為內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術(shù)是安全有效的。

Su等［43］使用內(nèi)鏡下膠圈套扎術(shù)對(duì)759名患者進(jìn)行治療，術(shù)后緩解出血的有效率是 98.0%，改善脫垂有效率是82.5%，隨訪5年的療效仍滿意。

所以內(nèi)鏡下膠圈套扎術(shù)臨床應(yīng)用是安全有效的，加之內(nèi)鏡的靈活性、機(jī)動(dòng)性及影像的保存，較傳統(tǒng)肛門鏡下套扎術(shù)有一定的優(yōu)勢(shì)。然而，用內(nèi)窺鏡進(jìn)行膠圈套扎術(shù)可能需要承受更多的費(fèi)用也是需要被考慮的。

綜上所述，以內(nèi)鏡技術(shù)相關(guān)的微創(chuàng)治療，已經(jīng)成為肛腸外科治療的一種選擇，甚至是優(yōu)先的選擇，而且已經(jīng)不存在太多技術(shù)上的問題。這些創(chuàng)新技術(shù)的臨床應(yīng)用，都顯示出較好的療效以及安全性，相比傳統(tǒng)手術(shù)，更加符合現(xiàn)代肛腸疾病治療理念，但目前存在的問題是高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究較少，缺乏長(zhǎng)期的隨訪資料。我們相信，隨著臨床資料的積累和對(duì)疾病研究的深入，以及技術(shù)的成熟和相關(guān)器械的發(fā)展，肛腸外科的微創(chuàng)治療適應(yīng)證將不斷擴(kuò)大，逐漸成為更加安全，有效的治療方式。

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The latest clinical application in the fi eld of colorectal disease correlated with endoscopic technology

Wu Jiong, Wang Zhenyi.
Department of Anorectal Surgery, Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, Shanghai University of T.C.M, Shanghai 200437, China

Wu Jiong, Email: tcmoctober9@163.com

Wit h onstantl evelopmen ndoscopi echniqu n h elate quipment application, th i el ndoscopi reatmen ecom or n or ide. Endoscopi echniqu lay n importan ol o nl h i el astroenterology, bu ls olorecta isease. I nriche h reatment an onform h oder de urgica inimall nvasio n nhance ecover. Thus, W evie nd analyz h ates linica pplicatio h i el olorecta iseas orrelate it ndoscopi echnology.

Ana anal; Therapy; Endoscopi echnique; Surgery; Treatmen rogression

2016-09-12）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.02.009

上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)面上資助項(xiàng)目（No. 201540144）

200437 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科

吳炯，Email：tcmoctober9@163.com