糖皮質(zhì)激素在中樞感染性疾病治療中的應(yīng)用

王煥中，董 進(jìn)

（河北省滄州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（東院區(qū)）神經(jīng)內(nèi)科，河北 滄州 061000）

糖皮質(zhì)激素在中樞感染性疾病治療中的應(yīng)用

王煥中，董 進(jìn)

（河北省滄州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（東院區(qū)）神經(jīng)內(nèi)科，河北 滄州 061000）

伴隨著臨床上對(duì)于糖皮質(zhì)激素的研究進(jìn)一步深入，筆者發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素在神經(jīng)系統(tǒng)疾病，尤其是中樞感染性疾病的臨床治療中有著非常廣泛的應(yīng)用，但是，糖皮質(zhì)激素的療效與治療劑量及治療療程有著密切的關(guān)系，此外，應(yīng)用不當(dāng)還會(huì)導(dǎo)致非常嚴(yán)重的副作用，因此規(guī)范化使用激素非常重要。

糖皮質(zhì)激素；中樞感染性疾病；治療方案

1 糖皮質(zhì)激素概述

1.1 糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制

人體全身的各種細(xì)胞內(nèi)均分布著糖皮質(zhì)激素受體，當(dāng)糖皮質(zhì)激素從血液中進(jìn)入細(xì)胞后和細(xì)胞的糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，主要通過以下這3種途徑發(fā)揮作用。

第一：直接基因組效應(yīng)

糖皮質(zhì)激素與其受體結(jié)合形成相應(yīng)的復(fù)合物進(jìn)入細(xì)胞核，與糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)元件直接結(jié)合，使相應(yīng)的mRNA轉(zhuǎn)錄激活。

第二：間接基因組效應(yīng)

糖皮質(zhì)激素與相應(yīng)的受體形成受體復(fù)合物，進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)，與細(xì)胞內(nèi)相關(guān)的核因子NF-κB結(jié)合，阻止NF-κB與其反應(yīng)原件的進(jìn)一步結(jié)合，進(jìn)而對(duì)NF-κB介導(dǎo)的粘附分子、趨化因子、細(xì)胞因子的轉(zhuǎn)錄產(chǎn)生抑制作用。

第三：非基因組通路

糖皮質(zhì)激素可降低血管環(huán)氧化酶、內(nèi)皮生長因子、白介素等炎癥相關(guān)因子mRNA的穩(wěn)定性。

1.2 糖皮質(zhì)激素分類

糖皮質(zhì)激素的分類主要是根據(jù)其作用于下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸時(shí)間的長短，分為短效（代表藥物：氫化可的松、可的松等；中效（代表藥物：潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍等）；長效（代表藥物：倍他松、塞米松）。

2 糖皮質(zhì)激素在治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病中的應(yīng)用

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：指由細(xì)菌、病毒、寄生蟲、螺旋體等各種病原微生物引起的人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)急慢性疾病。在該類疾病的治療過程中，糖皮質(zhì)激素與可以通過血腦屏障的藥物聯(lián)合治療，可以起到減輕腦水腫，防止腦膜粘連，降溫等作用，在該類疾病的治療中發(fā)揮著不可或缺的作用。

2.1 單純皰疹病毒性腦炎

單純皰疹病毒性腦炎：是指人體感染單純皰疹病毒，進(jìn)而引起的一種急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，是目前最為常見的病毒感染性中樞系統(tǒng)疾病。歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟在2010年單純皰疹性病毒性腦炎的診斷和治療指南中指出：在伴有嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)高壓的情況下，運(yùn)用大量的糖皮質(zhì)激素可以有效的減輕水腫，控制單純皰疹病毒導(dǎo)致的炎性反應(yīng)。因此，針對(duì)伴紅細(xì)胞、白細(xì)胞明顯增多，頭顱CT存在較為明顯出血灶的患者可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素配合治療。主要使用方法為：

目前，多選擇短效糖皮質(zhì)激素地塞米松10～20 mg每天，連用10～14天，或者應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍800～1000 mg每天，連續(xù)應(yīng)用3天后，改用潑尼松龍口服，30～50 mg每天，清晨頓服，待患者病情穩(wěn)定后，每三天減少5～10 mg，最后直至停藥。

2.2 化膿性腦膜炎

化膿性腦膜炎：指由化膿性細(xì)菌感染所致的腦脊膜炎癥，多見于嬰幼兒及兒童。相關(guān)的Meta分析研究發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素，在肺炎鏈球菌腦膜炎的治療有非常明顯的療效，可大大減少其死亡率，此外，糖皮質(zhì)激素可以減少嗜血桿菌感染導(dǎo)致的聽力下降。并且Meta分析顯示糖皮質(zhì)激素在抗生素治療之前及與抗生素首劑同時(shí)服用比較于抗生素治療后服用效果較為明顯。當(dāng)前，國內(nèi)普遍采用在嚴(yán)格、有效、大劑量、針對(duì)性、透過血腦屏障的抗生素治療，兒童患者使用地塞米松0.6 mg/kg/d，連續(xù)服用3～5天；暴發(fā)型的成人患者，一般為地塞米松10～20 mg/kg/d，連續(xù)服用3～5天，有助于減輕患者的中毒癥狀以及減少腦膜粘連。

2.3 結(jié)核性腦膜炎

結(jié)核性腦膜炎：指由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病，多為隱匿起病，少數(shù)為急性或亞急性起病，該病病程緩慢。在治療上除了給予正規(guī)的抗結(jié)核治療以外，糖皮質(zhì)激素可以用于緩解腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高，對(duì)于伴有蛛網(wǎng)膜下腔阻塞及局灶性神經(jīng)體征的重癥患者，可以減輕神經(jīng)系統(tǒng)的中毒癥狀，減輕腦水腫抑制炎癥反應(yīng)。相關(guān)的研究已經(jīng)表明，在結(jié)核性腦膜炎患者的治療中，早期的，合理的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以非常明顯的改善患者的臨床癥狀，提高治愈率，減少死亡率。在抗結(jié)核及對(duì)癥治療基礎(chǔ)上給予10～30 mg/d；地塞米松沖擊治療，根據(jù)患者病情，7天后逐漸減量，5～7天減量1次，每次減量2～3 mg，最長使用時(shí)間為10周。成人常選用潑尼松60 mg口服，3～4周后逐漸減量，2～3周內(nèi)停藥。

2.4 新型隱球菌腦膜炎

新型隱球菌腦膜炎，是當(dāng)前中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染最常見的疾病，且病死率高。由于該疾病的臨床表現(xiàn)較為相似，因此臨床上常常誤診為結(jié)核性腦膜炎。由潘煒華教授等回顧性分析45例新型隱球菌腦膜炎患者的治療方案，前期治療用兩性霉素B加氟康哩或氟胞，后期治療用氟康哩或伊曲康哩，配合使用糖皮質(zhì)激素，結(jié)果顯示采用該方案的40例患者治愈，該研究表明，糖皮質(zhì)激素在治療中不僅可以減輕兩性霉素B的不良反應(yīng)并改善癥狀，對(duì)腦水腫及后期治療中一些不明原因的癥狀也都有比較好的控制作用。

3 關(guān)于糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的思考

糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于臨床治療已經(jīng)五十多年，隨著對(duì)于糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)研究不斷深入以及相關(guān)的臨床實(shí)踐廣泛開展，人們對(duì)糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制、臨床效果及不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)也不斷深入。

[1] 謝琰臣,許賢豪.以大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊為主綜合治療重癥肌無力的臨床觀察[J].中華神經(jīng)科雜志,2013,39(8):511-515.

[2] 李夢(mèng)秋,胡 佳,司 洋,等.多發(fā)性硬化治療措施的臨床證據(jù)評(píng)價(jià)[CI]中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2012,12(2):152-154.

本文編輯：王 琦

The application of glucocorticoid in the treatment of central infectious diseases

WANG Huan-zhong,DONG Jin
(Hebei Cangzhou middle and western medical association hospital (east hospital area) neurology, Hebei Cangzhou 061000,China)

R746.1

A

ISSN.2095-6681.2017.01.71.02