重癥肺炎的診斷和治療

閆劍鋒

（呂梁市人民醫(yī)院，山西 呂梁 033300）

肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第5～6位。肺炎是臨床常見的一種感染性疾病，重癥肺炎是死亡率最高的。給予有效的治療重癥肺炎即成了醫(yī)務工作者急需解決的問題。重癥肺炎有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀、呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，本文著重分析了重癥肺炎的診斷以及治療辦法。

1 鑒別診斷

重癥肺炎可以表現(xiàn)不典型，而許多非肺炎的疾病的表現(xiàn)可類似典型肺炎，鑒別診斷具有重要意義。

A.表現(xiàn)不典型的重癥肺炎的鑒別。

（1）腦炎或腦膜炎等：可無咳嗽，無發(fā)熱，可無典型的肺炎表現(xiàn)，只表現(xiàn)為意識不清，如不認識親人、缺乏親情、冷漠或昏迷，這就是老年人的重癥肺炎表現(xiàn)。有時被誤診為腦膜腦炎或腦炎。要確診是否肺炎、是否有肺部并發(fā)癥要以胸片作為常規(guī)檢查。應提高警惕比如早期的粟粒性肺結核、部分卡氏孢子蟲肺炎胸片可正常。腦炎、腦膜炎的診斷是以腦CT、腦脊液檢查出現(xiàn)異常。但腦隱球菌感染常有肺部隱球菌感染，結核性腦膜炎常有肺結核存在，應引起注意。

（2）急腹癥：被誤診為急性胰腺炎、急性膽囊炎、消化性潰瘍等通常有肺炎累及膈胸膜可引起上腹痛癥狀。出現(xiàn)淀粉酶升高、肝功損害、黃疸、麻痹性腸梗阻等才就診檢查時病情就特別嚴重，鑒別起來就更困難。應警惕重癥肺炎關于多系統(tǒng)損害病人，必須進行胸片檢查。

B.同肺炎表現(xiàn)相似的疾病的鑒別：

（1）肺栓塞：有時誤診為重癥肺炎，比如有發(fā)熱的肺栓塞因有多發(fā)肺部陰影、胸痛、低氧血癥、呼吸困難、白細胞增高等。診斷關鍵提高警惕那些對有肺栓塞高危因素的病人，應行心臟超聲肺動脈壓估測、肺通氣-灌注掃描、CT肺動脈造影等明確診斷須對有下肢深靜脈血栓形成、手術后病人、臥床。

（2）風濕性疾病引起的肺病變：如SLE、皮肌炎、血管炎、類風濕關節(jié)炎等，全身有時表現(xiàn)不明顯，肺炎同影像表現(xiàn)不能區(qū)別。有關抗體檢測或組織活檢病理有助于鑒別。

（3）腫瘤：肺腫瘤、淋巴瘤、白血病肺浸潤等都可表現(xiàn)為發(fā)熱、肺浸潤影，必要時行病理、骨髓細胞學等檢查。

（4）過敏性肺炎：急性病人在吸入大量抗原4～12小時后出現(xiàn)胸悶、呼吸困難和干咳，并伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力、軀體痛和頭痛等全身癥狀。雙肺可聞及濕羅音，部分可有哮鳴音和紫紺。雙肺小結節(jié)影或者斑片狀浸潤影，吸入激發(fā)試驗有助診斷，血氣分析可有低氧血癥，抗原接觸史對診斷具有重要意義。

2 治療重癥肺炎的方式

有研究發(fā)現(xiàn)，我國重癥肺炎的死亡率較高，達到53%；而且目前臨床上治療肺炎時往往選擇一些比較一般的抗生素如青霉素類、一代頭孢類等，經過一段時間的治療之后，如病情尚未見好轉或進一步惡化之后在根據(jù)相關痰培養(yǎng)及藥敏結果再逐步升級；重癥肺炎患者病情危重， 患者經過長期消耗營養(yǎng)狀況差等多種原因， 此種治療方法易耽誤病情， 使患者病情加重，增加并發(fā)癥和病死率。臨床上迫切需要對重癥肺炎的系統(tǒng)的治療方式。根據(jù)相關文獻報道我們將臨床上常見的關于重癥肺炎的治療方式歸納如下：A.改變抗生素使用習慣，在患者確診或疑似診斷為重癥肺炎時即可提檢痰培養(yǎng)及藥敏， 選擇抗生素時應參考痰培養(yǎng)及藥敏結果選擇敏感抗生素。在相關結果未出來之前，應首先選擇高效能、大劑量的廣譜抗生素靜脈滴注（如頭孢菌素類+酶抑制劑、青霉素+酶抑制劑、氟喹諾酮類、大環(huán)內酯類、氨基糖甙類等）并及時根據(jù)患者癥狀、實驗室檢查結果更換敏感抗生素。B.重癥肺炎患者動脈氧分壓、氧合指數(shù)等多項血氣指標均不正常，說明患者通氣功能受損嚴重，因此清除呼吸道梗阻， 維持呼吸道通暢， 化痰平喘等對重癥肺炎患者具有十分重要的意義。C.重癥肺炎患者肺功能在短期內受到嚴重受損，易導致嚴重缺氧性呼吸衰竭，此時如能及時使用呼吸機給予持續(xù)正壓給氧，可以防止出現(xiàn)肺泡萎縮，增加功能殘氣量，減少分流，改善氧合，保證機體最基本氧氣供應。D.糾正休克，當患者出現(xiàn)休克癥狀時應積極給予抗休克治療，嚴密監(jiān)測患者血壓、心率、血氧飽和度等基本生命體征，及時應用阿拉明、多巴胺、多巴酚丁胺等抗休克藥物。如患者發(fā)生膿毒性休克時應根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏結果配合使用敏感抗生素。E.糾正心力衰竭， 感染特別是呼吸系統(tǒng)感染是引起心力衰竭最主要的誘因，心衰容易引起胸腔積液，加重肺功能損害程度，因此積極糾正心力衰竭可以明顯減輕肺水腫、胸腔積液，對重癥肺炎呼吸功能的改善具有積極的意義；可用去乙酰毛花苷、環(huán)磷腺苷葡胺、利尿劑等抗心衰藥物。F.機體各器官、系統(tǒng)正常功能的維持需要內環(huán)境穩(wěn)態(tài)的保證，重癥肺炎患者心、肺甚至腎功能嚴重受損，導致機體穩(wěn)態(tài)破壞，導致離子代謝紊亂及酸堿平衡紊亂，因此必須積極糾正電解質紊亂、調節(jié)酸堿平衡失調。G.營養(yǎng)支持治療，患者長期臥床將嚴重影響營養(yǎng)物質攝入，當患者出現(xiàn)高燒等癥狀時還會增加能量的消耗；此時氨基酸、脂肪乳、葡萄糖交替靜脈點滴治療可保證患者基本能量需求，有助于患者疾病的回復。H.對重癥肺炎特別是昏迷患者的護理是治療中非常重要的一部分，重癥肺炎患者長期臥床，褥瘡、墜積性肺炎對患者康復十分不利，因此應教育患者家屬正確的護理方式。

[1]何鳳蓮,楊 進,趙大海,葉 靜,劉紅艷,趙 卉,陸友金.降鈣素原與白介素-6聯(lián)合檢測在重癥肺炎中的診斷價值[J].安徽醫(yī)學,2014,07:881-883.