兒童腎血管性高血壓23例臨床分析

林麗慧

（濰坊婦幼保健院，山東 濰坊 261011）

病人患RVH疾病是多種因素引起的，會(huì)出現(xiàn)腎動(dòng)脈主干和分支以及入口狹窄情況，繼而出現(xiàn)腎臟血量不足，是較為普遍的繼發(fā)性高血壓，大約是兒童患高血壓的百分之十。RVH會(huì)影響其他器官，加速病情惡化。此病初期癥狀不明顯，因此不易確診。選取2004年2月～2014年12月入院的病人，探究其在臨床上的特征。

1 一般資料

2004年2月～2014年12月患此疾病入院的不到14歲病人有23例。RVH的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①收縮壓、舒張壓比病人的性別和年齡以及身高的95th percentile 3次以上要高；②經(jīng)影像學(xué)監(jiān)測(cè)，腎動(dòng)脈主干、主要分支其狹窄的水平≥50%。這23例病人里，男性為15例，女性為8例，其平均年齡是（8.5±2.1）歲。病人收縮壓是159.4～217.3 mmHg，其舒張壓是98.5～159.5 mmHg。其中3例病人有高血壓的家族史，6例患者于腹部出現(xiàn)血管雜音。觀察所有病人的病因，腎動(dòng)脈纖維肌的發(fā)育狀況不好的有7例，具有多發(fā)性大動(dòng)脈炎的有8例，具有左腎動(dòng)脈瘤的有1例，具有右腎動(dòng)脈異物的有1例，而病因尚不明確的有6例。初始癥狀出現(xiàn)頭疼的有11例，惡心的有9例，抽搐的有8例，出現(xiàn)胸悶的有3例，身體乏力的有2例，多尿的有2例。所有病人都用彩色多普勒的超聲檢查，檢查結(jié)果為雙側(cè)腎臟出現(xiàn)大小不等的有8例，雙腎的長(zhǎng)徑差值可以＞1.5 cm；其中3例病人是腎動(dòng)脈狹窄。全部病人都經(jīng)MSCTA監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果為所有病人里有45條出現(xiàn)腎動(dòng)脈狹窄情況，其中雙側(cè)狹窄的為2例，左側(cè)的有19例，右側(cè)的有22例。其中11例病人進(jìn)行DSA監(jiān)測(cè)，8例是單側(cè)的腎動(dòng)脈狹窄，1例是雙側(cè)的腎動(dòng)脈狹窄。實(shí)施DSA監(jiān)測(cè)的11例病人里有6例的監(jiān)測(cè)結(jié)果和MSCTA相同。所有病人中，14例出現(xiàn)腎臟受累情況，顯著癥狀是蛋白尿，對(duì)高血壓進(jìn)行控制后蛋白尿逐漸減少、轉(zhuǎn)陰，其血肌酐符合標(biāo)準(zhǔn)。16例病人有心臟受累癥狀，包括5例心悸的；所有病人實(shí)施超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)，包括12例心臟擴(kuò)大和肥厚的病人。對(duì)所有病人實(shí)施眼底監(jiān)測(cè)，只有2例出現(xiàn)眼底改變情況。對(duì)15例病人實(shí)施臥位及立位的血漿腎素監(jiān)測(cè)、血管緊張素監(jiān)測(cè)、醛固酮監(jiān)測(cè)、血鉀水平監(jiān)測(cè)。立體腎素升高的有13例病人，血管緊張素升高的有12例病人，醛固酮升高的有7例病人；臥位腎素升高的有13例病人，血管緊張素升高的有11例病人，醛固酮升高的有12例病人，11例有低血鉀癥狀。所有病人實(shí)施β-受體阻滯劑醫(yī)治、鈣離子抗結(jié)劑醫(yī)治、ACEI醫(yī)治，選取20例病人進(jìn)行2種以上的藥物共同醫(yī)治。2例實(shí)施球囊擴(kuò)張手術(shù)，1例實(shí)施腎臟切除手術(shù)，18例實(shí)施介入醫(yī)治。介入醫(yī)治后血壓符合標(biāo)準(zhǔn)的有17例，手術(shù)后再狹窄的有1例，使用ACEI使血壓符合標(biāo)準(zhǔn)的有5例。

2 討 論

RVH的病因十分復(fù)雜。RVH病人在發(fā)病的初始階段沒有較典型的癥狀，一般在器官出現(xiàn)不良癥狀時(shí)才會(huì)確診，若能在器官遭受損害以前可以進(jìn)行醫(yī)治則能獲得較好治療效果。本組病人的初始癥狀主要是頭疼、惡心和抽搐。據(jù)相關(guān)研究顯示，首發(fā)癥狀表現(xiàn)為在運(yùn)動(dòng)過后昏厥、活動(dòng)受限和氣短現(xiàn)象，還有惡心、水腫現(xiàn)象；或者因高血壓腦病引起，具有惡心、昏厥等病癥，視物不清和頭疼是初始病癥。所以，RVH病人患病初期沒有典型性癥狀，不易確診，若病人具有下肢水腫、運(yùn)動(dòng)后昏厥、無故心功能不全或腹痛且惡心、活動(dòng)受限伴氣短等病癥時(shí)，要保持警惕，防范此病的發(fā)生。

目前確診RVH的檢測(cè)方法包括腎臟超聲和腎血管CT等。超聲檢查實(shí)惠簡(jiǎn)單，若有腎血流異常及雙腎長(zhǎng)徑＞1.5 cm的癥狀時(shí)，可以進(jìn)行MRA監(jiān)測(cè)。CT檢查存在漏診率，但是MSCTA可以精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)腎動(dòng)脈狹窄程度以及具體部位，而且能準(zhǔn)確表示腔內(nèi)狀況及腎動(dòng)脈壁，其靈敏度是64%～94%，其特異度是62%～97%。目前，DSA確診RVH可信度最高，缺點(diǎn)是花費(fèi)高，且是有創(chuàng)檢查，要配備專業(yè)人員及設(shè)備，并且要將5歲以下病人實(shí)施全身麻醉，因此在臨床運(yùn)用時(shí)空間不大，本組只有11例病人實(shí)施了本檢驗(yàn)。

RVH不斷發(fā)展的后果是器官受累。本組病人中有14例出現(xiàn)腎臟受累，典型癥狀是蛋白尿，對(duì)高血壓進(jìn)行控制后其蛋白尿逐漸減少、轉(zhuǎn)陰，其血肌酐都呈陰性；16例病人心臟受累，典型癥狀是心臟擴(kuò)大和心肌肥厚，伴有心悸；眼底改變的有2例病人，也許與病程短，未累及病變相關(guān)。對(duì)腎素和血管緊張素及醛固酮進(jìn)行檢查，既能幫助確診病情，還能分析重建血管的醫(yī)治成果。據(jù)有關(guān)研究，血管緊張素Ⅱ能夠作為RVH的評(píng)估指標(biāo)，非常適合具有腎動(dòng)脈狹窄傾向但是超聲檢查顯示陰性的病人，評(píng)價(jià)是否實(shí)施有創(chuàng)檢查。本組病人立位或臥位，其血漿中腎素和血管緊張素及醛固酮都提高，預(yù)測(cè)患RVH的幾率。本組的部分病人患有低鉀血癥，相關(guān)研究也表明血鉀降低有助于確診RVH。

目前RVH主要是借助藥物及血管介入進(jìn)行醫(yī)治。療效最好的是β-受體阻滯劑及鈣離子拮抗劑，但是最好不要使用利尿劑，兒童對(duì)于降壓藥的反應(yīng)差，幾種藥物共同治療依然沒有良好效果，因此普遍借助外科醫(yī)治。僅僅是腎動(dòng)脈狹窄引起的腎功能改變，用介入治療的安全性好，創(chuàng)傷也小，能使血壓符合標(biāo)準(zhǔn)，早發(fā)現(xiàn)、早治療能夠有效恢復(fù)其腎功能。經(jīng)過腎動(dòng)脈介入醫(yī)治后，癥狀有所改觀，即使腎動(dòng)脈狹窄已經(jīng)較為嚴(yán)重，植入支架之后，依然獲得較好成果。本組主要是腎動(dòng)脈纖維肌的發(fā)育狀況不好及多發(fā)性大動(dòng)脈炎引起的，在大動(dòng)脈炎的活躍期若藥物維持血壓效果不良，可用腎動(dòng)脈擴(kuò)張使血壓符合標(biāo)準(zhǔn)，等大動(dòng)脈炎醫(yī)治后植入支架，能抑制支架再狹窄，若介入失敗，就需要手術(shù)醫(yī)治。對(duì)兒童來說，腎動(dòng)脈重建核心是選擇移植物，若使用大隱靜脈當(dāng)作移植物，則有20%幾率出現(xiàn)附壁血栓等，若是有大動(dòng)脈炎，由于本身的血管條件不好，僅可以使用人工血管當(dāng)作移植物。

RVH病人的臨床表現(xiàn)不明顯，確診難，若及時(shí)醫(yī)治會(huì)有較好效果，研究可以盡早診斷RVH疾病的確診方法依然任重道遠(yuǎn)。

[1]張明旭,魯軒浩,劉麗華,等.兒童腎血管高血壓的特殊臨床表現(xiàn)及治療[J].西北國防醫(yī)學(xué)雜志,2010,31(4):261-263.

[2]陸 穎,吳 琳,劉 芳,等.腎血管性高血壓患兒臨床特點(diǎn)與影像學(xué)評(píng)價(jià)[J].中華兒科雜志,2013,51(8):621-624.

[3]孫書珍,汪 翼,王錫明,等.多層螺旋CT血管造影在小兒腎血管性高血壓診斷中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用兒科雜志,2006,21(6):428-430.

[4]范樹穎,張碧麗,王文紅,等.兒童腎血管性高血壓的臨床特點(diǎn)[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2012,27(17):1343-1345.

[5]羅建方,黃文暉.腎動(dòng)脈狹窄的治療現(xiàn)狀[J].心血管病進(jìn)展,2007,28(1):10-12.