血栓抽吸優(yōu)化急性ST段抬高心肌梗死患者支架置入

唐 泉*，銀劍斌，吳 剛，謝小丹

（柳州市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣西 柳州 545006）

直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PPCI）是急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者最佳的再灌注策略。傳統(tǒng)的PPCI是對閉塞病變進行球囊預擴張后再置入支架。該方法會造成梗死相關(guān)動脈（IRA）管腔內(nèi)血栓及斑塊碎片脫落，可能導致IRA遠端栓塞和無復流發(fā)生，影響支架置入。與傳統(tǒng)的PPCI相比，手動血栓抽吸能有效的減少IRA管腔內(nèi)血栓和斑塊負荷，預防遠端栓塞和無復流。然而，血栓抽吸對STEMI患者支架置入的影響尚不明確。因此，本研究旨在探討PPCI過程中，血栓抽吸對STEMI 患者支架置入的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析 2011年1月～2016年6月在我院行PPCI的1026例STEMI患者。根據(jù)術(shù)中血栓抽吸使用情況，分為血栓抽吸組（n=577）和傳統(tǒng)PPCI組（n=469）。PPCI 指征：STEMI發(fā)病時間在12 h以內(nèi)，或發(fā)病時間超過12 h，仍有缺血性胸痛的患者。排除血栓抽吸導管無法通過閉塞病變、補救性血栓抽吸和支架內(nèi)血栓的STEMI患者。所有患者的臨床基線特征和手術(shù)的詳細過程均從我院電子病歷數(shù)據(jù)庫中獲得。

1.2 方法

傳統(tǒng)PPCI是導絲通過閉塞病變后，先使用半順應性球囊進行預期擴張，然后再置入支架。血栓抽吸是導絲通過病變后，將血栓抽吸導管（DIVER CE、ZEEK或EXPORT AP）送至病變前2 cm處，應用注射器手工負壓吸引，緩慢推送取栓導管跨過病變，然后再緩慢回撤，抽吸至少5次。置入支架前冠脈內(nèi)注射硝酸甘油（200 ug～1000 ug）或硝普鈉（100 ug～400 ug）。PPCI只處理IRA，均置入藥物洗脫支架。

PPCI術(shù)前給予患者服用負荷量的阿司匹林300 mg、氯吡格雷300～600 mg，經(jīng)動脈鞘管注入70～100 U/Kg普通肝素。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的使用由術(shù)者決定。PCI 術(shù)后雙聯(lián)抗血小板聚集治療（阿司匹林100 mg/qd、氯吡格雷75 mg/qd）推薦至少維持1年。

1.3 觀察指標

觀察兩組置入支架的數(shù)量、直徑和長度。當置入≥2枚支架時，支架直徑為總支架直徑平均值，支架長度為置入支架長度總和。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)（%），例（n）表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線特征

血栓抽吸組：男性492例，平均年齡61±12歲；傳統(tǒng)PPCI組：男性384例，平均年齡62±12歲。兩組患者年齡、性別、診斷、糖尿病、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑和IRA等基線特征差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 支架置入的比較

與傳統(tǒng)PPCI組相比，血栓抽吸組置入支架數(shù)量少，直徑大，長度短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

STEMI是由于不穩(wěn)定斑塊的破潰或腐蝕導致凝血系統(tǒng)激活，IRA急性血栓形成，引起冠狀動脈血流部分或完全中斷，造成心肌細胞壞死。IRA管腔內(nèi)存在大量的血栓負荷，而破潰或腐蝕的斑塊內(nèi)常富含脂質(zhì)斑塊和炎癥因子[1]。在無法有效去除血栓和斑塊負荷基礎(chǔ)上的球囊預擴張，會造成血栓和斑塊碎片的脫落，導致遠端栓塞和無復流發(fā)生。無復流現(xiàn)象，及血栓、斑塊碎片和炎癥因子可造成心外膜血管收縮和痙攣，影響支架置入前即刻造影效果，干擾罪犯病變真實直徑和長度的評估。

使用光學相干斷層成像術(shù)對血栓抽吸后 STEMI 患者IRA管腔形態(tài)評估發(fā)現(xiàn)，血栓抽吸后可增加支架置入后最小管腔面積[2]。此外，與血栓抽吸前比較，血栓抽吸可增加82%最小管腔直徑，減少15%直徑狹窄和增加16%最小管腔面積[2]。因此，支架置入前血栓抽吸，能減少IRA管腔內(nèi)血栓和斑塊負荷，預防術(shù)中遠端栓塞和無復流的發(fā)生，獲得良好的即刻造影效果，利于支架的置入[3]。另有部分STEMI患者是因不穩(wěn)定斑塊破裂或腐蝕造成管腔堵塞，充分血栓抽吸后造影發(fā)現(xiàn)病變的殘余狹窄并不嚴重，前向血流恢復TIMI3級，從而避免了支架的置入。

綜上所述，血栓抽吸可減少STEMI 患者支架的置入，利于置入直徑大、長度短的支架。

[1]Yamaguchi T,Kubo T, Ino Y, et al. Optical coherence tomography assessment of efficacy of thrombus aspiration in patients undergoing a primary percutaneous coronary intervention for acute ST-elevation myocardial infarction. Coron Artery Dis.2015.26(7):567-72.

[2]Zimarino M,Angeramo F,Prasad A,et al. Reduction of atherothrombotic burden before stent deployment in non-ST elevation acute coronary syndromes: Reduction of myocardial necrosis achieved with nose-dive manual thrombus aspiration(REMNANT) trial.A volumetric intravascular ultrasound study.Catheter Cardiovasc Interv. 2015.

[3]Fernandez-Rodriguez D,Regueiro A,Brugaletta S,et al.Optimization in stent implantation by manual thrombus aspiration in ST-segment-elevation myocardial infarction:findings from the EXAMINATION trial.Circ Cardiovasc Interv.2014.7(3):294-300.