全麻手術(shù)中應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理

張玉娟 張 宜 徐秀健

全麻手術(shù)中應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理

張玉娟 張 宜 徐秀健

目的 討論全身麻醉（全麻）手術(shù)中應(yīng)用血管活性藥物的安全性和護(hù)理要點(diǎn)。方法 觀察和總結(jié)82例全麻手術(shù)中應(yīng)用血管活性藥物患者的治療和術(shù)中護(hù)理效果。結(jié)果 經(jīng)過密切觀察及有效的護(hù)理措施，82例全麻手術(shù)中應(yīng)用血管活性藥物的患者均順利完成手術(shù)并復(fù)蘇，治療效果滿意。結(jié)論 應(yīng)重視對全麻手術(shù)中應(yīng)用血管活性藥物的觀察與護(hù)理，運(yùn)用所掌握的藥理知識和護(hù)理知識，可以確保用藥安全，提高護(hù)理質(zhì)量和工作效率。

血管活性藥物 全麻 手術(shù) 護(hù)理

在全身麻醉（全麻）手術(shù)中適量使用心血管活性藥物，不僅能有效地減少手術(shù)應(yīng)激引起的心動過速、血壓升高、血壓降低等不良反應(yīng)，還可以明顯減少麻醉藥的用量，降低術(shù)后惡心、嘔吐等的發(fā)生率［1］。但是，血管活性藥物容易引起心率、血壓的波動。所以在全麻中應(yīng)精確、安全、有效地使用心血管活性藥物，用藥過程中需加強(qiáng)病情觀察，根據(jù)患者的各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)隨時調(diào)整用藥量，使患者生命體征維持在需要水平。本院自2013年1月至2016年1月對82例全麻手術(shù)中應(yīng)用血管活性藥物的患者，均進(jìn)行嚴(yán)密的觀察與護(hù)理，患者均順利完成手術(shù)并復(fù)蘇，治療效果滿意。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者82例，男48例，女34例；年齡23~85歲，平均年齡59.5歲。其中顱腦手術(shù)6例，肺癌肺葉切除術(shù)2例，多發(fā)性肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)3例，脾破裂脾臟切除術(shù)4例，結(jié)腸癌右半結(jié)腸切除術(shù)2例，乳腺癌改良根治術(shù)5例，腸穿孔3例，胃癌根治術(shù)2例，化膿性膽管炎切開引流3例，腰椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定7例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)15例，股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)12例，腰椎間盤突出椎間融合術(shù)10例，椎體后凸成形術(shù)5例，骨盆骨折內(nèi)固定術(shù)3例。

1.2 方法 （1）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)知識學(xué)習(xí)：加強(qiáng)對護(hù)理人員的護(hù)理培訓(xùn)工作。應(yīng)加強(qiáng)理論知識的學(xué)習(xí)，熟練掌握血管活性藥的適應(yīng)證、禁忌證、常用劑量、濃度、配制方法以及常見不良反應(yīng)的識別和處理。目前使用微量泵已成常規(guī)，護(hù)士應(yīng)熟悉微量泵的功能和性能，掌握微量推注泵的操作要領(lǐng)，按醫(yī)囑正確配制血管活性藥物，根據(jù)患者病情的變化調(diào)節(jié)藥物推注的速度，使用中密切觀察患者的生命體征。定期對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核。（2）注重術(shù)中各項(xiàng)監(jiān)測：術(shù)中保持氣管插管的通暢，連接好心電監(jiān)護(hù)、血壓、氧氣和呼吸監(jiān)護(hù)儀，用藥前監(jiān)測患者血壓、心率、皮膚情況，以及末梢溫度。及時查動脈血?dú)夥治龊腿樗崴?，根?jù)分析值維持患者的酸堿平衡，指導(dǎo)應(yīng)用血管活性藥物。術(shù)中注意尿量變化，維持≥0.5~1ml/（kg·h），以防急性腎損傷的發(fā)生。（3）注意用藥速度：用藥時應(yīng)該從小劑量、低濃度、慢滴速開始，同時心電監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、心律、末梢循環(huán)、中心靜脈壓（CVP）、動脈血?dú)夥治?、尿量等指?biāo)，根據(jù)生命體征及病情及時調(diào)整。維持收縮壓90~110mmHg，舒張壓60~70mmHg，平均動脈壓在≥65mmHg（高血壓患者平均動脈壓維持≥80mmHg）的最佳劑量或滴注速度，要維持滴速，嚴(yán)格控制輸液量，CVP應(yīng)維持在8~12cmH2O。（4）靜脈通道的要求：每種血管活性藥物應(yīng)單獨(dú)使用一條靜脈通道，不可與其他藥物混合輸注，防止其他藥物同時注入后引起血壓、心率驟然變化等不良反應(yīng)，并以深靜脈穿刺為佳，多種血管活性藥物同時使用時應(yīng)使用三通管連接，以便互相調(diào)節(jié)。（5）靜脈炎的預(yù)防：血管活性藥物對血管刺激性較大，容易發(fā)生靜脈炎。部分血管活性藥如去甲腎上腺素等靜脈輸注時間過長、濃度過高或漏出血管外，可導(dǎo)致局部組織缺血壞死，易造成不可恢復(fù)性的病理性損傷，所以盡可能選擇中心靜脈置管；經(jīng)外周置管輸液時，應(yīng)優(yōu)先選擇頸外靜脈、股靜脈置管，可明顯減低靜脈炎及局部組織缺血壞死的風(fēng)險。用藥期間嚴(yán)密觀察，防止藥物外溢，如有外溢腫脹、皮膚變色等異常情況，應(yīng)立即關(guān)閉該輸液通道，同時更換穿刺部位，并局部給予相應(yīng)處理。（6）注意藥物配伍禁忌及使用時限：由于堿性溶液易使部分血管活性藥物失活，如去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺在堿性溶液溶解會使藥效失活；所有的血管活性藥物均必須現(xiàn)配現(xiàn)用，以保證正常發(fā)揮其藥理作用。（7）微量泵使用的注意事項(xiàng)：微量泵輸入速度<5ml/h時，易發(fā)生回流、堵管等現(xiàn)象，須同時輸注生理鹽水或葡萄糖，維持5滴/min的速度既不會引起不良反應(yīng)，也不會增加心臟負(fù)荷，能有效阻止回血［2］，對于伴隨輸入的液體，稱為維持液，維持液的應(yīng)用過程中可以對高濃度的血管活性藥物起到稀釋作用，從而起到保護(hù)血管、減少靜脈炎等不良反應(yīng)的發(fā)生，維持液也有利于預(yù)防和減少因?yàn)樗幬飫┝可侔l(fā)生針頭堵塞或者回血的現(xiàn)象［3］。使用微量泵過程中，如需更換不同的藥物，尤其是輸注速度要求相差懸殊時，應(yīng)將連接管一起更換，以免造成連接管內(nèi)殘留藥液因輸注速度改變而發(fā)生不良反應(yīng)。微量泵突然垂直位移會導(dǎo)致藥物輸注速度的突然波動［4］，微量注射泵的突然垂直位移會導(dǎo)致藥液輸注異常，所以應(yīng)將注射泵妥善固定，盡可能減少移動。如特殊情況必須移動微量注射泵時，應(yīng)盡量保持患者與微量注射泵垂直方向間距不變，同時，建議稀釋藥液，應(yīng)用相對較快的輸注速度減少此問題的發(fā)生［5］。（8）其他特殊注意事項(xiàng)：開顱手術(shù)時，為避免對顱內(nèi)壓、顱內(nèi)灌注和顱內(nèi)血流有較大影響，建議持續(xù)輸注短效的血管活性藥物較為安全可靠［6］。如降低血壓可選用拉貝洛爾、艾司洛爾、尼卡地平等，升高血壓可選用去甲腎上腺素、多巴胺等。硝普鈉應(yīng)當(dāng)避免在大多數(shù)神經(jīng)科急癥中應(yīng)用［7］。休克情況下，應(yīng)注意辨別休克類型。高阻力型心源性休克，適宜選擇血管擴(kuò)張劑，因?yàn)槠淠芙獬⊙芎臀⒀艿寞d攣，改善微循環(huán)增加回心血量。但過敏性休克、神經(jīng)性休克、感染性休克、低容量性休克等不能使用擴(kuò)血管藥物［8］。擴(kuò)血管藥物使用之前尤其要注意補(bǔ)足血容量。還要了解一些藥物的特殊不良反應(yīng)，如患有前列腺肥大的老年患者使用硝酸甘油可加重尿潴留；硝酸甘油還可引起眼壓增高等；硝普鈉用量過大易致氰化物中毒；而硝酸甘油過量可導(dǎo)致高鐵血紅蛋白癥，出現(xiàn)亞硝酸鹽中毒現(xiàn)象等。

2 結(jié)果

全麻手術(shù)中經(jīng)過密切觀察及有效的護(hù)理措施，82例全麻手術(shù)中應(yīng)用血管活性藥物的患者均順利完成手術(shù)和術(shù)后復(fù)蘇，治療效果滿意，無不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

臨床上以意識消失與恢復(fù)作為判斷患者進(jìn)入或離開麻醉狀態(tài)的主要依據(jù)。但是意識消失僅是理論上進(jìn)入了麻醉狀態(tài)，并不能有效對抗手術(shù)引起的傷害性刺激作用于人體后出現(xiàn)的一系列不良反應(yīng)，意識消失后，雖然不存在疼痛的感覺和判斷，但可轉(zhuǎn)化為機(jī)體對傷害性刺激的反應(yīng)，如血壓升高、心率加快等，因此，在全麻時可用心血管活性藥物抑制血壓的升高和心率的驟然變化［1］。血管活性藥包括血管收縮藥和血管擴(kuò)張藥，通過調(diào)節(jié)血管舒縮狀態(tài)改變血管張力，從而改善微循環(huán)血流灌注，在重癥患者的救治過程中發(fā)揮著重要作用。由于血管活性藥物的特殊性，在輸注過程中發(fā)生小劑量改變就會導(dǎo)致心率、血壓發(fā)生明顯波動。對血管活性藥類量效關(guān)系明顯的藥物，如用量小達(dá)不到治療目的，用量稍大可能會導(dǎo)致患者的心率加快、心律失常、血壓波動、心肌缺血、組織灌注惡化等嚴(yán)重后果，因而給藥應(yīng)以精準(zhǔn)的滴注為基礎(chǔ)，輸入高濃度血管活性藥物時要采用微量注射泵，低濃度血管活性藥物的輸入可采用精密可調(diào)輸液器進(jìn)行控制。護(hù)士應(yīng)熟練掌握血管活性藥的藥效學(xué)和藥動學(xué)，充分認(rèn)識心血管活性藥物的特殊性，還要注意操作細(xì)節(jié)，稍有不慎會造成藥物的輸注異常，所以忽視操作細(xì)節(jié)也是導(dǎo)致輸注異常的重要因素［5］。

［1］ 于布為.心血管活性藥物能否成為全身麻醉的用藥組分.上海醫(yī)學(xué),2013,36(2):81-82.

［2］ 黎華,李永琴,劉琴,等.心臟衰竭患者靜脈泵人硝酸甘油時回血的干預(yù)研究.中國實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(7):7-9.

［3］ 李艷紅.維持液在微量泵注血管活性藥物中的應(yīng)用.當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版),2014,4:146-147.

［4］ Lonnqvist PA,Lofqvist B.Design flaw can convert dommercially available continuous syringe pumps to intermittent bolus injectors. Intensive Care Med,1997,23(9):998-1001.

［5］ 郭京,王欣然,韓斌如,等.血管活性藥輸注異常的護(hù)理風(fēng)險防范.中國護(hù)理管理,2013,13(3):4-6.

［6］ Rose JC,Mayer SA.Optimizing blood pressure in neurological emergencies.Neurocrit Care,2006,4(1):287-299.

［7］ 梁芳果,丁紅,王健,等.血管活性藥物對顱內(nèi)高壓麻醉的影響.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2006,5(9):971-972.

［8］ 吳超,鄭建立.休克救治中血管活性藥物應(yīng)用的臨床觀察.中國實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(9):142-143.

Objective To discuss the safety and nursing key points of application of vascular active drug in general anaesthesia operation. Methods 82 cases of general anesthesia surgery in the treatment of patients with application of vascular active drugs and intraoperative nursing effect were observed and summarized. Results After close observation and effective nursing measures，82 cases of general anesthesia surgery patients with application of vascular active drugs were sucessfully completed surgery and recovery，with satisfactory results. Conclusions We should attach importance to the vascular active drugs observation and nursing in general anesthesia surgery. The application of pharmacological knowledge and nursing knowledge can ensure drug safety，improve nursing quality and work eff i ciency.

Vascular active drug General anaesthesia Operation Nursing

310023 杭州市西溪醫(yī)院