胺碘酮用于腹部外科術(shù)后心房顫動(dòng)復(fù)律的量效關(guān)系

林敬陽 鄭小春

胺碘酮用于腹部外科術(shù)后心房顫動(dòng)復(fù)律的量效關(guān)系

林敬陽 鄭小春

目的 對比觀察靜脈注射不同負(fù)荷劑量胺碘酮對行腹部外科術(shù)后發(fā)作陣發(fā)性心房纖顫的患者轉(zhuǎn)為竇性心律的量效關(guān)系與安全性。方法 28例腹部外科術(shù)后發(fā)作陣發(fā)性心房纖顫患者隨機(jī)分成胺碘酮150mg負(fù)荷量組（14例）和胺碘酮300mg負(fù)荷量組（14例）。觀察10min、6h、24h內(nèi)房顫轉(zhuǎn)為竇律的比率和不良反應(yīng)率。結(jié)果 胺碘酮150mg負(fù)荷量組10min內(nèi)轉(zhuǎn)律1例，6h內(nèi)總轉(zhuǎn)律6例，24h內(nèi)總轉(zhuǎn)律10例。胺碘酮300mg負(fù)荷量組10min內(nèi)轉(zhuǎn)律5例，6h內(nèi)轉(zhuǎn)律11例，24h內(nèi)轉(zhuǎn)律13例。兩組比較，差異有顯著性。兩組均未見復(fù)律后嚴(yán)重心動(dòng)過緩、竇房和房室阻滯、竇性停搏等。結(jié)論 靜脈應(yīng)用胺碘酮300mg負(fù)荷量組對陣發(fā)性房顫轉(zhuǎn)為竇性心律的有效率優(yōu)于靜脈應(yīng)用胺碘酮150mg負(fù)荷量組，尤其是用藥10min內(nèi)房顫轉(zhuǎn)為竇性心律的有效率，并且不良反應(yīng)無明顯增加，安全、有效，值得推廣。

胺碘酮 心房顫動(dòng) 腹部外科術(shù)后 治療

心房顫動(dòng)簡稱房顫，是臨床最常見的心律失常之一，房顫在一般人群中患病率為0.77%，并且隨年齡增長而增加［1］。盡管房顫本身并不直接危及患者生命，但快速的心室率可引起血流動(dòng)力學(xué)障礙，持續(xù)時(shí)間過長還可形成心房附壁血栓，發(fā)生全身血管栓塞、腦梗死等并發(fā)癥［2］。故需及時(shí)治療。目前臨床上治療房顫轉(zhuǎn)律的藥物一般選擇胺碘酮針或者心律平針［3-5］，胺碘酮具有I~Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用，其致心律失常的風(fēng)險(xiǎn)小，且可用于存在結(jié)構(gòu)性心臟疾病患者的治療，在臨床中廣泛應(yīng)用。胺碘酮針轉(zhuǎn)律治療一般先用負(fù)荷量，如果未轉(zhuǎn)律再給予維持量，目前負(fù)荷量的具體標(biāo)準(zhǔn)尚有爭議。為了觀察評價(jià)不同負(fù)荷量劑量胺碘酮針的房顫轉(zhuǎn)律的有效率和安全性。本文前瞻性、對照研究不同胺碘酮負(fù)荷劑量對腹部外科術(shù)后房顫發(fā)作的轉(zhuǎn)律治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年10月至2016年4月間在本院胃腸外科、肛腸外科、肝膽胰外科住院患者37例行相應(yīng)外科腹部手術(shù)，術(shù)后1~4d因突發(fā)心悸而請心內(nèi)科會(huì)診，并經(jīng)心電圖證實(shí)為房顫伴快速心室率，其中28例用胺碘酮不同負(fù)荷劑量轉(zhuǎn)律治療。28例入選的患者中隨機(jī)分為胺碘酮150mg負(fù)荷量組和胺碘酮300mg負(fù)荷量組，每組各14例。其中胺碘酮150mg負(fù)荷量組中男7例，女7例；年齡45~79歲，平均年齡（64.1±11.4）歲。胺碘酮300mg負(fù)荷量組中男7例，女7例；年齡42~78歲，平均年齡（64.5±11.1）歲。

1.2 方法 所有入選術(shù)后發(fā)作房顫的患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，描記12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖、心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)測，房顫發(fā)作后抽血化驗(yàn)肌鈣蛋白I和電解質(zhì)。胺碘酮150mg負(fù)荷量組：首劑150mg微泵注射10min，如果未轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，繼續(xù)持續(xù)微泵注射60mg/h，滿6h如果還未轉(zhuǎn)律改為30mg/h。胺碘酮300mg負(fù)荷量組：首劑300mg微泵注射10min，如果未轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，繼續(xù)持續(xù)微泵注射60mg/h，滿6h如果還未轉(zhuǎn)律改為30mg/h持續(xù)微泵注射。所用胺碘酮均為杭州賽諾非制藥有限公司生產(chǎn)，胺碘酮針劑，150mg/支。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者分布和手術(shù)類型 胃腸外科12例（42.9%）、肛腸外科2例（7.1%）、肝膽胰外科14例（50.0%）。其中腹腔鏡手術(shù)23例、開腹手術(shù)5例。

2.2 術(shù)后房顫首次發(fā)作時(shí)間 患者術(shù)后房顫首次發(fā)作時(shí)間在術(shù)后3h至第4天。其中，<24h 4例（14.3%），24~48h 6例（21.4%），48~72h 13例（46.4%），>72h 5例（17.9%），1例患者術(shù)后發(fā)作房顫2 次。

2.3 房顫發(fā)作時(shí)血化驗(yàn)結(jié)果 兩組患者的肌酐蛋白I均在參考值范圍（<0.4μg/L）。胺碘酮150mg負(fù)荷劑量組有1例低鉀血癥患者，血鉀3.3mmol/L，胺碘酮300mg負(fù)荷劑量組有2例低鉀血癥患者，血鉀最低3.2mmol/L。

2.4 治療及轉(zhuǎn)歸 28例患者予以兩種不同負(fù)荷劑量+相同維持量胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)治療，總共23例轉(zhuǎn)為竇性心律。2例患者發(fā)作房顫后第3天轉(zhuǎn)為竇律，其余3例演變?yōu)槌掷m(xù)性房顫。胺碘酮300mg負(fù)荷量組在10min、6h、24h內(nèi)將房顫轉(zhuǎn)為竇性心律的比例均明顯高于胺碘酮150mg負(fù)荷量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），尤其是胺碘酮300mg負(fù)荷量組在10min內(nèi)的房顫轉(zhuǎn)竇律的效果非常明顯。胺碘酮150mg負(fù)荷量組平均轉(zhuǎn)律時(shí)間、平均胺碘酮使用劑量，高于胺碘酮300mg負(fù)荷量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。胺碘酮150mg負(fù)荷量組轉(zhuǎn)律后出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩2例，其中最低心室率53次/min，無房室傳導(dǎo)阻滯，無竇性停搏發(fā)生。胺碘酮300mg負(fù)荷量組轉(zhuǎn)律后出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩3例、心室率最低51次/min，無房室傳導(dǎo)阻滯，無竇性停搏發(fā)生，上述兩組患者在藥物轉(zhuǎn)律過程中均未出現(xiàn)新發(fā)心衰案例。

3 討論

腹部外科術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，通常認(rèn)為腹部外科術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生與多種因素密切相關(guān)。高齡是外科術(shù)后新發(fā)房顫的最關(guān)鍵危險(xiǎn)因素之一。本資料 28例患者中，年齡>60歲者19 例（67.9%），占主要比例。其次既往病史中有高血壓病，5例（17.9%）有吸煙史，12例（42.9%）有飲酒史，提示術(shù)前多種危險(xiǎn)因素可能與術(shù)后房顫的發(fā)生有一定的相關(guān)性。以上手術(shù)老年患者多見，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血較多，術(shù)后補(bǔ)液輸血量增大，容量負(fù)荷增加導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生房顫。因此，臨床醫(yī)師施行此類手術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備充分，術(shù)中盡量減少出血，術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和液體管理。

房顫治療的目標(biāo)是恢復(fù)竇性心律，控制心室率和預(yù)防血栓栓塞。其中新近發(fā)生的房顫應(yīng)予復(fù)律治療。一旦房顫持續(xù)時(shí)間>48h，則形成左心房血栓的機(jī)會(huì)明顯增加，從而導(dǎo)致中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，因此主張?jiān)缙谶M(jìn)行復(fù)律治療。本研究28例患者均為發(fā)病在6h內(nèi)無左心房附壁血栓形成的機(jī)會(huì)，故未行抗凝治療。房顫口服轉(zhuǎn)律藥物起效較慢，不適合轉(zhuǎn)律治療，一般用于預(yù)防房顫復(fù)發(fā)。對于房顫轉(zhuǎn)律治療通常需要選擇靜脈制劑。目前臨床上常用心律平針和胺碘酮針用于房顫早期轉(zhuǎn)律治療［3-5］。由于心律平針有明顯的負(fù)性肌力作用和致心律失常作用，因此對于房顫伴有器質(zhì)性心臟病、心功能不全患者常首選胺碘酮針用于轉(zhuǎn)律治療［6］。胺碘酮是三類抗心律失常藥物。能延長房室結(jié)、心房、心室肌纖維的動(dòng)作電位時(shí)間和有效不應(yīng)期，減慢傳導(dǎo)，終止折返引起的心動(dòng)過速；阻滯鉀離子外流延長心房和心室肌的動(dòng)作電位時(shí)間和有效不應(yīng)期，使各種自律性增高和折返激動(dòng)引起的心律失常終止。靜脈給藥后抗心律失常作用即刻出現(xiàn)，血藥濃度達(dá)高峰。房顫的電生理基礎(chǔ)是心房內(nèi)存在多個(gè)微折返。有研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)心房內(nèi)的折返環(huán)數(shù)3~4個(gè)時(shí)房顫不能維持而恢復(fù)竇性心律。目前臨床通常用胺碘酮針150mg負(fù)荷量注射，但轉(zhuǎn)律率較低。目前也有專家主張新發(fā)房顫患者用胺碘酮針300mg負(fù)荷量轉(zhuǎn)律，如果300mg負(fù)荷量后仍未轉(zhuǎn)律，則繼續(xù)給予常規(guī)維持劑量靜脈注射。這種方法由于胺碘酮負(fù)荷劑量較常規(guī)負(fù)荷劑量明顯增加，由于擔(dān)心其轉(zhuǎn)律后出現(xiàn)緩慢性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，故很少被臨床醫(yī)師采用。本資料中胺碘酮300mg負(fù)荷量組的房顫轉(zhuǎn)律效果明顯優(yōu)于150mg負(fù)荷量組的轉(zhuǎn)復(fù)效率，提示房顫轉(zhuǎn)竇與胺碘酮?jiǎng)┝肯嚓P(guān)。因?yàn)?00mg負(fù)荷量組的血藥濃度較150mg負(fù)荷量組的血藥濃度明顯升高。使心房心肌細(xì)胞暴露在更高的胺碘酮血藥濃度，使心房肌自律性進(jìn)一步下降，從而心房內(nèi)微折返個(gè)數(shù)明顯減少，使房顫不容易維持，故容易轉(zhuǎn)為竇性心律。300mg負(fù)荷量組的平均轉(zhuǎn)律時(shí)間較胺碘酮150mg負(fù)荷量組明顯縮短，胺碘酮使用總劑量較150mg負(fù)荷量組的總劑量明顯減少。300mg胺碘酮負(fù)荷量組的轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)性房顫療效好。并且本研究提示大劑量胺碘酮負(fù)荷量方法在整個(gè)轉(zhuǎn)律過程中胺碘酮的總使用劑量是比常規(guī)負(fù)荷劑量的使用方法的胺碘酮用量明顯減少，因此無明顯副作用產(chǎn)生，耐受性好，無明顯不良反應(yīng)。胺碘酮針300mg負(fù)荷量治療方案為房顫復(fù)律的安全有效的用藥策略，值得臨床推廣。不過由于本研究病例數(shù)較少，將來還將進(jìn)一步增加病例，評估300mg負(fù)荷劑量胺碘酮針用法的療效和安全性。

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Objective To compare the efficacy and safety of converting paroxysmal atrial fibrillation to sinus rhythm in the patients which

abdominal surgery before onset paroxysmal atrial fi brillation by injecting different doses of amiodarone by intravenous. Methods 28 patients with paroxysmal atrial fi brillation after abdominal surgery were randomly divided into two groups：150 mg amiodarone load group（n=14）and 300 mg amiodarone load group（n=14）. The rate of AF to sinus rhythm was observed in 10 min，6 h，24h. Results There was 1 cases in 10 minutes of 150 mg amiodarone load group，6 cases in 6 hours and 10 cases in 24 hours. There were 5 cases in 10 minutes of 300 mg amiodarone load group，11 cases in 6 hours and 13 cases in 24 hours. There was signif i cant difference between the two groups. No severe sinus bradycardia，sinoatrial and atrioventricular block，sinus arrest and so on，after cardioversion. Conclusion The effects of converting paroxysmal atrial fi brillation to sinus rhythm in 300mg amiodarone loading group is better than 150mg amiodarone loading group，especially the effective rate of converting atrial fi brillation to sinus rhythm in 10 minutes after treatment，and no adverse reaction signif i cantly increase.That is safe，effective and worthy of promotion.

Amiodarone Atrial fi brillation After abdominal surgery Treatment

310014 浙江省人民醫(yī)院（杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院）