超聲引導技術(shù)在三叉神經(jīng)阻滯中的應用

陳雪飄 左明明 劉金鋒

（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院疼痛科，哈爾濱150086）

超聲引導技術(shù)在三叉神經(jīng)阻滯中的應用

陳雪飄 左明明 劉金鋒△

（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院疼痛科，哈爾濱150086）

三叉神經(jīng)阻滯廣泛應用于區(qū)域麻醉及頭面部疼痛的診斷與治療。目前三叉神經(jīng)阻滯的定位主要依靠X線或CT引導。超聲引導技術(shù)因其不僅能顯示骨性解剖結(jié)構(gòu)，而且能夠呈現(xiàn)周圍軟組織，從而提高了神經(jīng)阻滯的成功率；此外超聲引導操作簡單、無放射線暴露的優(yōu)點臨床應用越來越廣泛。本文將對超聲引導技術(shù)在三叉神經(jīng)阻滯中的應用進行綜述。

超聲引導；神經(jīng)阻滯；三叉神經(jīng)

廣義的神經(jīng)阻滯術(shù)是指通過各種物理及化學方法作用于神經(jīng)節(jié)、根、叢、干及神經(jīng)末梢，使其傳導功能暫時或永久被阻斷的技術(shù)。該技術(shù)廣泛應用于區(qū)域阻滯麻醉及多種急慢性疼痛病人的診斷與治療。常見的三叉神經(jīng)阻滯術(shù)包括半月神經(jīng)節(jié)阻滯、上頜神經(jīng)阻滯、下頜神經(jīng)阻滯、眶上神經(jīng)阻滯、眶下神經(jīng)阻滯及頦神經(jīng)阻滯，主要應用于術(shù)后鎮(zhèn)痛、牙關(guān)緊閉以及三叉神經(jīng)痛、非典型面痛、三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)癌痛和帶狀皰疹疼痛的診斷與治療[1,2]。目前，三叉神經(jīng)阻滯主要在X線或CT引導下進行，超聲引導技術(shù)在此項神經(jīng)阻滯中的應用報道尚不多見，更缺乏大樣本的臨床隨機對照試驗[3]。超聲引導神經(jīng)阻滯能夠清晰顯示神經(jīng)周圍軟組織、實時追蹤進針深度、及時調(diào)整進針角度、觀察注射液的擴散，從而提高了神經(jīng)阻滯技術(shù)的質(zhì)量、降低了并發(fā)癥及副作用的發(fā)生[4]。此外超聲引導具有操作簡便、無射線暴露、及時發(fā)現(xiàn)解剖變異等優(yōu)點[5]，具有廣泛的應用價值，在臨床應用越來越廣泛。本文將對國內(nèi)外相關(guān)文獻中相關(guān)技術(shù)及研究進行總結(jié)分析，希望為此項技術(shù)的廣泛開展提供理論及技術(shù)參考。

1.超聲基礎(chǔ)

超聲波由超聲診斷儀探頭內(nèi)的壓電換能器產(chǎn)生。探頭在發(fā)射超聲波的同時也接受返回的超聲波，并對其進行處理，通過顯示屏呈現(xiàn)超聲圖像。超聲下神經(jīng)組織由低回聲的神經(jīng)纖維和高回聲的神經(jīng)內(nèi)結(jié)締組織組成。在橫斷面上，外周神經(jīng)組織常呈圓形、橢圓形或三角形的蜂窩狀結(jié)構(gòu)；在縱切面上，外周神經(jīng)組織常呈束帶狀結(jié)構(gòu)[5]。外周神經(jīng)典型的超聲圖像為相對高回聲區(qū)包繞著低回聲區(qū)的結(jié)構(gòu)[6]。實際上，超聲波反射的角度和強度取決于超聲波相對神經(jīng)長軸的角度，只有垂直于神經(jīng)長軸的超聲波的反射回聲束能夠被獲取，因此，具有平行聲束的線陣探頭更適用于神經(jīng)超聲[7]。探頭頻率的選擇通常由神經(jīng)阻滯的類型而決定，一般認為高頻探頭能更清晰地分辨神經(jīng)組織[8]。

在實施超聲引導神經(jīng)阻滯時，首先要根據(jù)神經(jīng)阻滯種類的不同來調(diào)節(jié)不同的超聲波參數(shù)，以清晰顯示目標區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)，確定合適的穿刺點及穿刺路徑。消毒穿刺點皮膚和超聲探頭（常規(guī)消毒劑均可用于探頭的消毒），并用無菌膜或無菌手套包裹探頭。然后再次確定理想的穿刺平面，固定探頭，選擇合適的穿刺針，引導穿刺到目標區(qū)域進行神經(jīng)阻滯（通常穿刺針選擇22G 40～80 mm的針具）。超聲下穿刺針的成像質(zhì)量直接影響神經(jīng)阻滯的安全性和成功率。穿刺針與聲波呈垂直相交時成像效果最理想，為一高回聲的光束伴聲影[9]。

超聲引導神經(jīng)阻滯，有時由于目標神經(jīng)直徑較小或偽影等原因，使其不能清晰辨認，因此準確定位神經(jīng)走形過程中標志性解剖結(jié)構(gòu)對定位神經(jīng)至關(guān)重要[10]。

2.超聲引導三叉神經(jīng)阻滯

（1）超聲引導三叉神經(jīng)淺表分支阻滯

三叉神經(jīng)淺表分支是指三叉神經(jīng)三支的終末支，即眶上神經(jīng)、眶下神經(jīng)和頦神經(jīng)，分別由眶上孔、眶下孔及頦孔穿出后分布于面部相應支配區(qū)，所以這些孔性結(jié)構(gòu)可以作為表淺三叉神經(jīng)阻滯的解剖標志。研究表明[11]部分標本眶上孔及眶下孔附近常有副孔存在，副孔一般有1～2個，超聲掃描過程中能夠明確副孔存在與否，并且能夠清晰顯示主、副孔的位置，為臨床治療提供重要信息，提高神經(jīng)阻滯的準確性。

2009年Tsui[10]最先描述了使用高頻線陣探頭辨別眶上孔、眶下孔和頦孔的位置。由于骨骼與軟組織之間的聲阻抗差異很大，超聲圖像上骨骼成像特點為一高回聲線狀結(jié)構(gòu)并伴后方聲影。①為了定位眶上孔，可將超聲探頭橫向放于眼眶上緣頂部，由頭側(cè)向尾側(cè)輕微的移動探頭，在動態(tài)掃描中額骨表面表現(xiàn)為一邊界清楚的高回聲亮線，亮線的中斷即為骨骼的不連續(xù)，提示此處為眶上孔的位置。②眶下孔一般位于眶下緣約1 cm處，將探頭縱向放于面部，沿眶下緣由內(nèi)向外做矢狀面掃描，超聲圖像表現(xiàn)為上頜骨高回聲亮線的不連續(xù)處。另外Michalek等[12]證實在顱骨模型中，將高頻線陣探頭置于犬齒與同側(cè)眼眶外緣的假想線上，固定探頭下級，由外向內(nèi)移動探頭上級做扇形掃描，同樣能夠很容易的定位眶下孔位置。③頦孔通常位于前磨牙或第二尖牙下方，將探頭橫向放置于下頜骨下緣，由尾側(cè)向頭側(cè)做緩慢掃描，下頜骨成像由一清晰的高回聲亮線變?yōu)楦呋芈曋谐霈F(xiàn)低回聲區(qū)域，低回聲處即為頦孔的位置。彩色超聲多普勒可以看到與神經(jīng)伴行的相應動脈，進一步確認位置的準確性。

2012年David 等[13]首次報道了超聲引導外周三叉神經(jīng)亞甲藍注射在尸體模型中的研究。該研究將6具尸體隨機分為兩組，分別采用平面內(nèi)技術(shù)和平面外技術(shù)操作完成36次注射（雙側(cè)眶上神經(jīng)、眶下神經(jīng)和頦神經(jīng)）。72小時后解剖尸體，如果神經(jīng)被亞甲藍染色說明注射成功，未被染色則注射失敗。結(jié)果顯示超聲引導外周三叉神經(jīng)阻滯整體準確率為97% (35/36)，其中平面內(nèi)注射準確率為100% (18/18)，平面外注射的準確率為94% (17/18)，唯一的一次不理想注射發(fā)生在眶下神經(jīng)平面外注射。

2013年Seung等[14]報道了一名60歲男患超聲引導眶下神經(jīng)脈沖射頻治療難治性帶狀皰疹后神經(jīng)痛的案例。該患六個月前診斷為左側(cè)面部帶狀皰疹，皰疹位于左側(cè)上頜神經(jīng)（V2）分布區(qū)，持續(xù)性疼痛，視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分9～10分。實施超聲引導眶下神經(jīng)阻滯（2 ml甲哌卡因和20 mg曲安奈德）治療，病人疼痛明顯改善，但療效僅維持了兩周。復發(fā)后采用超聲引導眶下神經(jīng)脈沖射頻治療，疼痛顯著緩解，且隨訪一年未見復發(fā)。

2014年Hae等[15]報道超聲輔助頦神經(jīng)阻滯及頦神經(jīng)脈沖射頻治療難治性帶狀皰疹后神經(jīng)痛。該文章提到三位下頜神經(jīng)分布區(qū)帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人，藥物治療均未取得理想效果。超聲引導患側(cè)頦神經(jīng)阻滯（2 ml甲哌卡因和20 mg曲安奈德）后三位病人疼痛均明顯減輕，其中兩例病人疼痛持續(xù)緩解至少12個月而無需進一步治療；一例短時緩解后復發(fā)。針對復發(fā)的病人，作者團隊又為其實施超聲引導下頦神經(jīng)脈沖射頻治療，病人癥狀緩解，證明超聲引導下頦神經(jīng)阻滯及脈沖射頻治療相關(guān)帶狀皰疹后神經(jīng)痛安全、有效。

目前，關(guān)于超聲引導外周三叉神經(jīng)阻滯的文獻報道較少，僅局限于個案報道，尚期待臨床大樣本隨機研究來證實。

（2）超聲引導選擇性上頜神經(jīng)阻滯

上頜神經(jīng)是三叉神經(jīng)的第二支，為單純的感覺神經(jīng)。上頜神經(jīng)由圓孔出顱，進入翼腭窩，位于翼腭窩的上部深處并與上頜動脈伴行，在翼腭窩內(nèi)發(fā)出數(shù)支神經(jīng)分支，主要分支有上牙槽神經(jīng)、翼腭神經(jīng)、顴神經(jīng)及眶下神經(jīng)，上頜神經(jīng)主司上頜竇、部分蝶竇和篩竇、部分鼻咽部黏膜，上齒和齒齦以及口腔頂部和軟腭，下眼瞼、鼻旁和上唇之間皮膚的感覺信息的傳導。

超聲成像能清晰地顯示翼突外側(cè)板、上頜骨及上頜動脈，翼突外側(cè)板與上頜骨之間即為翼腭窩，上頜動脈下后方的高亮回聲即為上頜神經(jīng)。上述解剖結(jié)構(gòu)為上頜神經(jīng)阻滯的主要標志[16]。

2012年Sola等[17]首次報道了超聲引導下嬰兒顴弓上入路上頜神經(jīng)阻滯的可行性及有效性。隨機選取25位接受腭裂修補術(shù)的病人，全麻后實施超聲引導下平面外技術(shù)雙側(cè)上頜神經(jīng)阻滯。將超聲探頭置于顴弓下的冠狀切跡，與水平面呈45°角，可見上頜骨和蝶骨大翼間的翼腭窩。取穿刺針采用平面外技術(shù)從顴弓上直接進針，至蝶骨大翼，稍退針、調(diào)整進針角度，直視下進入翼腭窩并靠近上頜神經(jīng)，給予0.2%的羅哌卡因0.15 ml/kg 。結(jié)果可見94%(47/50)的注射能夠清晰觀察到局麻藥的擴散，4%(2/50)的注射藥物擴散成像質(zhì)量較差，2% (1/50)的注射未觀察到藥物擴散，術(shù)后6 h病人平均CHIPPS評分由6分降至0分，且48 h后80%的病人不再需要阿片類藥物鎮(zhèn)痛，證明超聲引導上頜神經(jīng)阻滯可行、安全。2014年Bouzinac等[18]將該技術(shù)應用于成人上頜骨手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，單側(cè)上頜神經(jīng)給予5 ml 0.2%羅派卡因，取得良好的鎮(zhèn)痛效果。

（3）超聲引導選擇性下頜神經(jīng)阻滯

下頜神經(jīng)是三叉神經(jīng)的第三支，由感覺神經(jīng)根和運動神經(jīng)根共同構(gòu)成。經(jīng)卵圓孔出顱后進入顳下窩，傳導腮腺和頜下腺，口腔底部和舌部黏膜，下齒和齒齦以及下頜關(guān)節(jié)，下唇以下、顳部、耳前和部分外耳道皮膚的感覺信息。

顳下窩是上頜骨體和顴骨后方的不規(guī)則間隙，其內(nèi)含有翼內(nèi)外肌、下頜神經(jīng)、上頜動脈等結(jié)構(gòu)。前壁為上頜骨體和顴骨，內(nèi)壁為翼突外側(cè)板，外壁為下頜支，頂壁為蝶骨大翼顳下面，下壁與后壁空缺。超聲成像能清晰地顯示下頜髁突、冠突以及翼突外側(cè)板和翼外肌。

2016年Jain等[19]報道將68名伴有急性疼痛、牙關(guān)緊閉的下頜骨骨折病人隨機分為兩組，分別采用Vazirani-Akinosi（VA）技術(shù)和超聲引導技術(shù)在麻醉前實施下頜神經(jīng)阻滯（下頜神經(jīng)阻滯能夠改善可逆性牙關(guān)緊閉病人的張口度，從而提高麻醉誘導的安全性）。將線陣探頭（8 MHz～13 MHz）橫向置于下頜骨上方，定位下頜髁突，于下頜髁突前方可見呈卵圓形高回聲的下頜神經(jīng)，彩色多普勒超聲可見伴行的牙槽動脈取穿刺針于探頭后方平面內(nèi)進針，直視下針尖到達下頜神經(jīng)附近，給予0.5%布比卡因共計3 ml。結(jié)果證實超聲引導下頜神經(jīng)阻滯能夠顯著改善病人的牙關(guān)緊閉情況，提高麻醉誘導過程的安全性。

（4）超聲引導非選擇性三叉神經(jīng)阻滯

翼腭窩位于中顱窩、顳下窩前內(nèi)側(cè)，上頜骨后邊的內(nèi)緣與腭骨眶突構(gòu)成其內(nèi)側(cè)壁，蝶骨翼突及大翼構(gòu)成其后壁，篩骨垂直板為其內(nèi)側(cè)壁，其外側(cè)為空隙，內(nèi)含上頜神經(jīng)、上頜動靜脈、蝶腭神經(jīng)節(jié)及填充的脂肪組織。后方經(jīng)卵圓孔與顱腔相通，外側(cè)與顳下窩相通，其解剖基礎(chǔ)決定了翼腭窩三叉神經(jīng)阻滯的可行性。

2013年Nader等[16]為一名60歲的三叉神經(jīng)痛女患實施超聲引導下三叉神經(jīng)阻滯治療，注射0.25%的布比卡因和1 mg地塞米松共2 ml。治療后 V2分布區(qū)疼痛持續(xù)緩解的同時V3分布區(qū)疼痛緩解60%。同時，Nader等進行造影劑注射，發(fā)現(xiàn)造影劑可逆行進入半月神經(jīng)節(jié)。文章得出結(jié)論：超聲成像時，將探頭放于顴弓下方、下頜髁突前方，能夠清晰可見上頜髁突、冠突、翼突外側(cè)板、翼外肌及上頜動脈，可作為超聲引導三叉神經(jīng)阻滯的重要定位標志，超聲引導三叉神經(jīng)阻滯具有可行性。

接著Nader等[20]隨機選擇15名藥物治療失敗的三叉神經(jīng)痛或非典型面痛的病人進行超聲引導下三叉神經(jīng)阻滯，并對其有效性和安全性進行分析。①在這篇文獻中作者描述了超聲引導下三叉神經(jīng)阻滯的操作方法：病人取側(cè)臥位，囑病人做張口動作確定下頜切跡位置，將無菌膜覆蓋的線陣探頭（5 MHz～13 MHz）置于顴弓下放的下頜切跡，并平行于顴弓。調(diào)節(jié)探頭位置，使上頜骨、翼突外側(cè)板和翼外肌清晰可見。取穿刺針以前外向后內(nèi)的方向平面內(nèi)進針進入翼腭窩，目標區(qū)域為上頜動脈的下后方近圓孔位置，并注射0.25%布比卡因2 ml和5 mg地塞米松。操作過程中為了優(yōu)化因穿刺針與探頭角度而產(chǎn)生的對成像的影響，探頭要放置在下頜髁突稍前的位置。另外為了避免冠突聲影對超聲成像的影響，一般可囑病人微張口，并將探頭稍傾斜向上放置即可。②所有神經(jīng)阻滯從針插入到針拔出時間均小于5分鐘。5分鐘后所有病人疼痛明顯減輕。15分鐘后所有病人上頜神經(jīng)分布區(qū)針刺疼痛感消失，且有80%病人三叉神經(jīng)三支分布區(qū)內(nèi)針刺無疼痛。治療后所有病人均隨訪15個月，10例病人在隨訪階段疼痛緩解程度一直為優(yōu)或良。所有病人均未發(fā)現(xiàn)局麻藥中毒或神經(jīng)損傷等不良事件。

2015年Nader等[21]再次報道了超聲引導下三叉神經(jīng)脈沖射頻治療難治性三叉神經(jīng)痛。病人為一名66歲的男性白種人，右側(cè)面部疼痛四年，藥物治療無效，且MRI未見與三叉神經(jīng)相關(guān)血管的壓迫。超聲引導下經(jīng)翼腭窩三叉神經(jīng)阻滯給予4 ml 0.25%的布比卡因和4 mg的地塞米松，病人疼痛立刻完全（100%）緩解，遺憾的是兩周后疼痛緩解率降為50%，一個月后疼痛復發(fā)。經(jīng)病人同意，行感覺運動測試后實施超聲引導三叉神經(jīng)脈沖射頻治療，病人疼痛完全緩解，且持續(xù)至少六個月，未見神經(jīng)損傷等并發(fā)癥及副作用的發(fā)生。

3.總結(jié)與展望

與傳統(tǒng)解剖定位、異感定位及神經(jīng)刺激器定位相比，超聲引導下三叉神經(jīng)阻滯的最大優(yōu)勢是能夠直觀地看到神經(jīng)或通過相鄰結(jié)構(gòu)識別神經(jīng)所在區(qū)域結(jié)構(gòu)。在肯定超聲益處的同時，也要正視仍然存在的問題：①為了充分證實超聲引導下三叉神經(jīng)阻滯的成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，仍需臨床大樣本、多中心的研究。②由于超聲波本身的物理特性的限制，深部神經(jīng)組織的超聲成像的質(zhì)量較差，仍需研究發(fā)明各種輔助技術(shù)，以改善此窘境。目前，已有報道稱將三維或四維超聲用于神經(jīng)結(jié)構(gòu)成像，該技術(shù)有望在未來為臨床醫(yī)師提供更多有用、可靠的信息。隨著相關(guān)研究的不斷深入及相關(guān)技術(shù)的不斷完善，相信在未來超聲引導三叉神經(jīng)阻滯會在相關(guān)應用中發(fā)揮巨大的作用。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.08.010

△通訊作者 fanboshiys@126.com.