多模式鎮(zhèn)痛對胃腸腫瘤開腹手術(shù)病人活動性疼痛的影響*

胡少華范引光陸 姚劉 虎毛 煜陳善桂俞士卉張素娟芮紅霞劉學(xué)勝△

(1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，合肥230022；2安徽醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，合肥230032；3安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，合肥230022）

多模式鎮(zhèn)痛對胃腸腫瘤開腹手術(shù)病人活動性疼痛的影響*

胡少華1范引光2陸 姚3劉 虎3毛 煜3陳善桂3俞士卉1張素娟1芮紅霞1劉學(xué)勝3△

(1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，合肥230022；2安徽醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，合肥230032；3安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，合肥230022）

胃腸腫瘤手術(shù)涉及范圍廣泛，創(chuàng)傷較大，手術(shù)創(chuàng)傷所導(dǎo)致的疼痛是病人、手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生、護士等共同面臨的挑戰(zhàn)。雖然現(xiàn)代鎮(zhèn)痛技術(shù)取得了飛速的發(fā)展和進步，臨床仍有80%以上的手術(shù)病人經(jīng)歷明顯的術(shù)后疼痛[1]，Srikandarajah等[2]的Meta分析表明術(shù)后3天內(nèi)活動性疼痛強度是靜息性疼痛的0.95～2.26倍，活動性疼痛減輕可促進病人術(shù)后軀體功能的最大恢復(fù)[3]。臨床常用的鎮(zhèn)痛方式有靜脈鎮(zhèn)痛和硬膜外鎮(zhèn)痛，前者存在鎮(zhèn)痛不全，嗎啡消耗量多，藥物不良反應(yīng)增加等問題[4]，后者鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純靜脈鎮(zhèn)痛，但術(shù)后低血壓等并發(fā)癥發(fā)生率高[5]。多模式鎮(zhèn)痛是通過聯(lián)合應(yīng)用能減弱疼痛信號的阿片類藥、區(qū)域阻滯和主要作用于外周以抑制疼痛信號的觸發(fā)為目的的非甾體抗炎藥(NSAIDs)而實現(xiàn)[6]。多模式鎮(zhèn)痛可有效地緩解術(shù)后疼痛，顯著降低術(shù)后病人應(yīng)激反應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，促進術(shù)后康復(fù)[7]。國內(nèi)外研究[5,8～10]揭示結(jié)合腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block, TAPB)的多模式鎮(zhèn)痛可有效地緩解腹部手術(shù)后疼痛，但是TAPB聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛泵(intravenous analgesia pump, IAP)對胃腸腫瘤開腹手術(shù)后活動性疼痛的影響研究尚缺乏[8～10]。本研究旨在探討該多模式鎮(zhèn)痛策略對胃腸腫瘤術(shù)后3天活動性疼痛控制的效果及安全性，為病人術(shù)后疼痛管理提供理論依據(jù)。

方 法

1.一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，病人同意并簽署知情同意書。選擇2015年11月至2016年8月在本院行胃腸腫瘤開腹手術(shù)的病人，共114例。

采用雙盲法按隨機數(shù)字表將入選病人分為試驗組和對照組，每組各57例。試驗組：給予TAPB聯(lián)合IAP的鎮(zhèn)痛治療；對照組：僅給予常規(guī)IAP鎮(zhèn)痛治療。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(american society of anesthesiologists, ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；②年齡18～70歲；③體重50～80 kg；④術(shù)前1周內(nèi)未使用過鎮(zhèn)痛藥；⑤無精神障礙和心理疾患。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有胃潰瘍史或凝血功能障礙者；②術(shù)前經(jīng)常服用鎮(zhèn)痛藥或術(shù)前12 h曾應(yīng)用嗎啡者；③有羅哌卡因應(yīng)用禁忌證；④已知對其他非甾體抗炎藥過敏。

2.研究方法

所有病人麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g。入室后開放外周靜脈通道，行左橈動脈穿刺置管，連接監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、心率、血氧飽和度及腦電雙頻指數(shù)(bispectral idex, BIS)。

麻醉誘導(dǎo)方案：咪唑安定0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管接麻醉機行機械通氣控制呼吸。呼吸參數(shù)設(shè)置：潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率10～14次/分，維持呼氣末二氧化碳分壓(ETCO2) 35～45 mmHg。試驗組在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAPB，即將局麻藥物0.5%羅哌卡因15～20 ml注入到雙側(cè)腹橫肌筋膜上，從而阻滯下段胸神經(jīng)（T7-T12）和第一腰神經(jīng)（L1）的前支前腹壁的神經(jīng)。麻醉維持：靜脈恒速泵注異丙酚4 ～ 6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼 15 ～ 30 μg/(kg·h)和吸入1%～3%七氟醚維持，間斷注射順式阿曲庫銨維持肌松。麻醉期間BIS維持于40～60之間。手術(shù)結(jié)束后帶管入麻醉恢復(fù)室(post-anesthesia care unit, PACU)復(fù)蘇拔管。兩組病人均采用IAP鎮(zhèn)痛治療，鎮(zhèn)痛配方為舒芬太尼3 μg/kg、氟比洛芬酯100 mg加生理鹽水稀釋至100 ml，輸注速率2 ml/h。

3.觀察指標(biāo)

成立麻醉醫(yī)生督導(dǎo)、護士為主體的急性疼痛服務(wù)組織(nurse-based anesthesiologist-supervised acute pain service, NBAS-APS)，負(fù)責(zé)觀察記錄各項指標(biāo)。

（1）采用視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）法評定兩組病人術(shù)后T1(1 h)、T2(3 h)、T3(6 h)、T4(12 h)、T5(24 h)、T6(48 h)、T7(72 h)各時點在靜息狀態(tài)、翻身、咳嗽、下床行走時疼痛程度。若疼痛VAS≥5分時持續(xù)30分鐘以上，肌肉注射曲馬多100 mg補救治療，可重復(fù)使用，曲馬多每日使用量累計≤400 mg，記錄追加藥物次數(shù)及用藥總劑量。

（2）觀察并記錄術(shù)后72 h內(nèi)惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制、低血壓、尿潴留等麻醉藥物不良反應(yīng)。

（3）記錄術(shù)后兩組病人首次下床行走時間、行走持續(xù)時間、首次排氣時間、首次排便時間、術(shù)后住院天數(shù)，術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥。

（4）術(shù)后72 h向病人發(fā)放美國疼痛協(xié)會修訂版病人疼痛結(jié)局問卷(the Revised American Pain Society Patient Outcome Questionnaire, APS-POQ-R)[11]，對疼痛程度、疼痛對活動的影響、疼痛控制的滿意度以及疼痛信念進行評分。①疼痛程度：3個條目，采用0（沒有疼痛）～ 10（最劇烈的疼痛）數(shù)字評分，分值越高，疼痛程度越強。②疼痛對活動的影響：6個條目，采用0（沒有影響）～10（完全影響）數(shù)字評分，分值越高，疼痛對活動的影響越大。③疼痛控制滿意度：5個條目，采用 1（非常不滿意）～6（非常滿意）數(shù)字評分，分值越高，表示滿意度越高。④疼痛信念：7個條目，采用 0（完全不同意）～ 5（完全同意）數(shù)字評分，分?jǐn)?shù)越低，表明疼痛信念越好，中文版量表具有良好的信效度，Cronbach' s ɑ在0.70～0.91之間[12]，可用于癌癥病人疼痛及相關(guān)癥狀的評估。

4.統(tǒng)計分析

采用PSSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示；組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)和四分位間距表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗進行比較，不同時點間VAS評分經(jīng)編秩次后進行重復(fù)測量資料方差分析；計數(shù)資料采用構(gòu)成比（率）描述，組間比較使用X2檢驗，以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組病人一般資料的比較（見表1）

表1 兩組病人一般資料比較

兩組病人在年齡、性別構(gòu)成、BMI (Body mass index)、吸煙史、飲酒史、手術(shù)時間、出血量、手術(shù)部位、術(shù)前手術(shù)部位疼痛方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.兩組病人術(shù)后各時點靜息和活動狀態(tài)VAS比較（見表2）

表2 兩組病人術(shù)后各時點靜息和活動狀態(tài)VAS比較

分別對不同時點的靜息狀態(tài)、翻身、咳嗽和下床行走時VAS進行編秩后進行重復(fù)測量資料方差分析，結(jié)果顯示：兩組病人術(shù)后各時點VAS在靜息狀態(tài)、翻身、咳嗽和下床行走間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（主效應(yīng)F值分別為4.517、2.724、2.490和7.566，P值分別為＜ 0.001、0.023、0.044和0.002）。經(jīng)兩獨立樣本秩和檢驗，1 h、3 h時翻身， 72 h時咳嗽，12 h、24 h、48 h、72 h時下床行走時VAS差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），對照組VAS均高于試驗組。

3.兩組病人術(shù)后麻醉藥物不良反應(yīng)、追加用藥次數(shù)、用藥總劑量比較（見表3）

表3 兩組病人麻醉藥物不良反應(yīng)、追加用藥次數(shù)、用藥總劑量比較

經(jīng)編秩后，兩組病人麻醉藥物不良反應(yīng)在7個時點上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，追加用藥次數(shù)、用藥劑量間差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。

4.兩組病人快速康復(fù)指標(biāo)比較（見表4）

表4 兩組病人快速康復(fù)指標(biāo)比較

兩組病人手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與對照組相比，試驗組行走持續(xù)時間較長（P＜ 0.05），首次下床活動時間、排氣時間、排便時間以及術(shù)后住院天數(shù)均較低（P＜ 0.05）。

5.兩組病人疼痛結(jié)局比較（見表5、6）

表5 兩組病人疼痛結(jié)局得分比較

表6 兩組病人疼痛對活動的影響維度得分比較

兩組病人疼痛信念得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。試驗組疼痛程度、疼痛對活動的影響得分低于對照組（P＜ 0.05），疼痛控制滿意度得分高于對照組（P＜ 0.05）。

疼痛對活動的影響維度中，兩組間疼痛對睡眠和一般活動的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義；與對照組相比，試驗組疼痛對情緒、步行能力、和他人的人際關(guān)系、其它有助于康復(fù)的活動的影響得分較低（P＜ 0.05）。

討 論

胃腸腫瘤手術(shù)后病人疼痛類型復(fù)雜，既有軀體創(chuàng)傷引起的疼痛又有內(nèi)臟創(chuàng)傷引起的疼痛，且活動性疼痛比靜息性疼痛更為嚴(yán)重[2,13]。若病人術(shù)后活動性疼痛不能得到充分控制，嚴(yán)重妨礙病人術(shù)后早期活動，不利于術(shù)后康復(fù)[14]，且可能發(fā)展為術(shù)后慢性疼痛[15]。因此，有效鎮(zhèn)痛對胃腸外科病人尤為重要。

以往鎮(zhèn)痛多采用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵單一鎮(zhèn)痛模式，而多模式鎮(zhèn)痛是通過作用于疼痛病理生理機制的不同時相和靶位以獲得最佳的療效，并減少單一藥物和方法的不足及副作用[16]。聯(lián)合不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物進行多模式鎮(zhèn)痛是圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的重要手段[17]。近年來的研究表明TAPB能減少腹部手術(shù)后阿片類藥物消耗量，增加病人滿意度，且其鎮(zhèn)痛效果并不劣于椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛[18]。本研究對照組采取IAP鎮(zhèn)痛治療，試驗組在此基礎(chǔ)上加用TAPB，結(jié)果表明兩種鎮(zhèn)痛方式在靜息狀態(tài)均取得較為滿意的效果，但在術(shù)后1 h、3 h時翻身；72 h時咳嗽；12 h、24 h、48 h、72 h時下床行走時試驗組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對照組。TAPB是通過阻滯下段胸神經(jīng)（T7～T12）和第一腰神經(jīng)（L1）的前支，對其支配的前腹壁皮膚、肌肉和壁層腹膜產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)痛效果，且羅哌卡因是長效酰胺類局麻藥，低濃度時產(chǎn)生感覺-運動神經(jīng)阻滯分離，麻醉效能強，與IAP聯(lián)合應(yīng)用通過不同的鎮(zhèn)痛機制顯著減輕病人術(shù)后活動性疼痛。Carney等[19]研究表明兒童闌尾炎術(shù)后，手術(shù)同側(cè)應(yīng)用0.75%的羅哌卡因進行TAPB鎮(zhèn)痛，可使靜息狀態(tài)及屈膝運動時的鎮(zhèn)痛作用持續(xù)至術(shù)后48 h，且可減少術(shù)后阿片類藥物的用量[18]。Wu等[5]發(fā)現(xiàn)胃切除術(shù)后病人用0.375%的羅哌卡因進行雙側(cè)TAPB鎮(zhèn)痛，術(shù)后1 h、3 h、6 h、24 h、48 h、72 h靜息、咳嗽、翻身時疼痛評分明顯減輕。Niraj等[20]研究發(fā)現(xiàn)單次聯(lián)合連續(xù)臀后部0.25%的羅哌卡因TAP阻滯用于腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)病人，在術(shù)后24 h的平均疼痛評分和24 h曲馬多的用量與對照組相比無明顯的差異。種浩等[21]對比不同濃度羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果表明0.5%的羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果最佳。因此，TAPB局麻藥的最佳濃度、劑量、速度等尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，尚需更多的臨床實驗研究來驗證。本研究中TAPB聯(lián)合鎮(zhèn)痛泵的鎮(zhèn)痛效果可持續(xù)至術(shù)后72 h，推測可能與羅哌卡因濃度，多模式鎮(zhèn)痛可能存在協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，腹壁肌肉之間潛在的筋膜腔隙起到了藥物容器的作用，從而延緩了局麻藥的吸收、代謝有關(guān)。

近年來的研究表明超聲技術(shù)的應(yīng)用極大提高了TAPB的準(zhǔn)確性和安全性。同時本研究結(jié)果顯示麻醉藥物相關(guān)不良反應(yīng)主要發(fā)生于術(shù)后1 h，以惡心、嘔吐多見，兩組之間各時間點麻醉藥物相關(guān)不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明TAPB臨床使用安全性較高。多模式鎮(zhèn)痛減輕胃腸腫瘤病人術(shù)后活動性疼痛，提高病人術(shù)后早期翻身、有效咳嗽、下床行走的依從性。本研究結(jié)果表明試驗組病人首次下床行走時間、行走持續(xù)時間、排氣時間、排便時間以及術(shù)后住院天數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明合理而有效的活動性疼痛護理評估與控制，促使病人更為主動地參與到疼痛控制中，不僅有利于病人的胃腸功能恢復(fù)，還可有效地縮短病人平均住院時間，從而在一定程度上節(jié)約了醫(yī)療和社會資源。

本研究結(jié)果表明兩組病人在疼痛程度、疼痛對活動的影響、疼痛控制滿意度維度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），但是對改善病人疼痛信念不明顯。疼痛本身可以引起病人活動耐力降低、情緒障礙[22]，導(dǎo)致疲乏的發(fā)生；疼痛還可以影響食欲和睡眠[23]，導(dǎo)致病人體能降低，精神不振，疲乏癥狀加重。本研究結(jié)果表明多模式鎮(zhèn)痛對“疼痛對活動的影響”維度中情緒、步行能力、和他人的人際關(guān)系、其他有助于手術(shù)恢復(fù)的活動四個方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），但是在一般活動、睡眠方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與一般活動（主要指刷牙、洗臉、吃飯等日?；顒樱Ω共總诘挠绊戄^小有關(guān)；睡眠傾向于反映病人靜息狀態(tài)時的疼痛水平。疼痛信念是指病人對疼痛是什么及疼痛有哪些影響的理解[24]，王婷等[25]研究表明消化系統(tǒng)腫瘤病人普遍持有消極的疼痛信念和感知。因此臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視病人的疼痛信念在疼痛管理中的作用，了解知識、信念及行為之間的相互關(guān)系，對病人及家屬進行疼痛管理的宣傳、教育及知識普及工作，改變病人的疼痛觀念，指導(dǎo)病人和家屬全程參與疼痛管理過程。

本研究中IAP聯(lián)合TAPB與單獨使用IAP相比在降低胃腸腫瘤術(shù)后病人不同時間段的活動狀態(tài)疼痛具有明顯優(yōu)勢，促進病人早日康復(fù)，提高病人疼痛控制結(jié)局，具有很好的臨床應(yīng)用前景。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.08.017

國家自然科學(xué)基金面上項目（81571039）；安徽省自然科學(xué)基金項目（1508085MH160）。

△通訊作者 liuxuesheng@ahmu.edu.cn