直腸癌低位、超低位吻合保肛術(shù)后吻合口漏的治療策略

喬天宇 謝磊 王貴玉

綜述

直腸癌低位、超低位吻合保肛術(shù)后吻合口漏的治療策略

喬天宇1，2謝磊1，2王貴玉1，2

低位直腸癌的發(fā)病率約占所有直腸癌的70%，而隨著對(duì)直腸癌的生理、病理、解剖及淋巴循環(huán)引流研究的不斷深入，直腸癌的保肛率及預(yù)后也不斷提高。低位吻合指的是吻合口至齒狀線的距離為2~5 cm，超低位吻合是指吻合口至齒狀線的距離小于2 cm；伴隨著直腸癌的低位、超低位吻合在臨床中的應(yīng)用，低位、超低位吻合術(shù)后并發(fā)癥吻合口漏也引起了外科醫(yī)生的高度重視。由于吻合位置低且距離齒狀線較近，因此其吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)高，發(fā)生后處理起來(lái)也較為麻煩。影響吻合口的發(fā)生也有許多相關(guān)因素，比如患者的自身狀況、疾病本身的因素、術(shù)前是否進(jìn)行過(guò)新輔助治療、醫(yī)生的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)、術(shù)中的吻合方式、是否預(yù)防性造瘺、術(shù)后的監(jiān)測(cè)與用藥等。對(duì)于吻合口的治療，早期發(fā)現(xiàn)顯得尤為重要，一旦確認(rèn)發(fā)生吻合口漏，需要采取相應(yīng)措施，每日擴(kuò)肛。由于系低位、超低位吻合，只要引流充分，均可考慮行引流管沖洗引流，期待自然愈合；對(duì)于局部瘺口引流較多、患者感染癥狀較重者可以采取回腸雙腔造口等方式，減少下方滲液。

直腸腫瘤； 治療； 低位吻合； 超低位吻合； 吻合口漏

結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率目前均居所有惡性腫瘤的第3位，其中直腸癌占所有結(jié)直腸癌總發(fā)病率的60~70%［1］。我國(guó)直腸癌的發(fā)病率也呈逐年增高的趨勢(shì)，其中中低位直腸癌占我國(guó)直腸癌患者比例高達(dá)70%［2］。目前，結(jié)直腸癌的治療方法主要有手術(shù)、化療、放療、靶向治療和內(nèi)分泌治療等，但手術(shù)治療仍是治療結(jié)直腸癌的主要方法。盡管手術(shù)方式及吻合技術(shù)有了顯著的改進(jìn)，但術(shù)后吻合口漏依然是結(jié)直腸癌術(shù)后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［3］。有學(xué)者提出對(duì)直腸進(jìn)行分段，規(guī)定了低位吻合及超低位吻合的距離，以齒狀線作為直腸分段的參照物，將直腸分為上、中、下三段：上端直腸距離齒狀線＞10 cm，中段直腸距離齒狀線5~10 cm，下端直腸距離齒狀線＜5 cm，低位吻合定義為吻合口位于齒狀線上2~5 cm處，超低位吻合則為吻合口在齒狀線上2 cm以內(nèi)［4］。近年來(lái)由于雙吻合器的廣泛應(yīng)用，全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）手術(shù)在直腸癌根治手術(shù)中的普及，醫(yī)生技術(shù)的不斷提高以及患者強(qiáng)烈的保肛愿望，使得行低位吻合或超低位吻合的患者也在逐漸增多，導(dǎo)致吻合口漏的發(fā)生率仍可達(dá)高達(dá)6.3~13.7%［5］。吻合口漏容易造成腹腔內(nèi)及盆腔內(nèi)感染及膿腫，出現(xiàn)腹膜炎，甚至有導(dǎo)致吻合口狹窄、腸梗阻等風(fēng)險(xiǎn)的可能，嚴(yán)重時(shí)容易導(dǎo)致患者死亡，遠(yuǎn)期導(dǎo)致出現(xiàn)臨時(shí)性造口成為永久性造口或增加腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等情況［6］。而低位、超低位吻合由于其吻合位置低且距離齒狀線較近，因此其吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)高，發(fā)生后處理起來(lái)也較為麻煩。目前關(guān)于對(duì)于吻合口漏的病因?qū)W術(shù)界有了一定的共識(shí)，也提出了相關(guān)預(yù)防的方法，但是吻合口漏的發(fā)生率仍居高不下，因此本文通過(guò)綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及本單位治療吻合口漏的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于低位、超低位吻合口漏的相關(guān)因素及治療方式綜述如下。

一、影響吻合口漏形成的危險(xiǎn)因素

目前對(duì)于吻合口漏發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)尚無(wú)統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)，但是對(duì)于影響吻合口漏的危險(xiǎn)因素基本已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，主要包括患者的自身情況、術(shù)前是否進(jìn)行全身或局部治療、吻合的技術(shù)操作，術(shù)前的腸道準(zhǔn)備，還包括術(shù)后吻合口的局部情況及是否進(jìn)行預(yù)防性回腸造口等。通過(guò)對(duì)于這些因素的了解，希望可以幫助結(jié)直腸外科醫(yī)生減少吻合口漏的發(fā)生。

1.全身因素：患者自身的基本情況及癌癥疾病本身的情況，如全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差、年老體弱、中重度貧血、低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良等這些因素容易導(dǎo)致組織修復(fù)能力減弱，對(duì)直腸癌術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏的影響較大［7］。而直腸癌距離肛門的距離也與吻合口發(fā)生相關(guān)，腫瘤距離肛門愈近，發(fā)生吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)愈高，成正相關(guān)［8］。這可能與低位、超低位吻合后直腸失去了原有的排便反射，導(dǎo)致術(shù)后腸道功能減弱，容易出現(xiàn)吻合口周圍感染導(dǎo)致愈合延遲，形成吻合口狹窄進(jìn)而出現(xiàn)吻合口漏。男性患者的吻合口漏發(fā)生率要高于女性患者，這可能與女性骨盆的空間較男性寬大，有更多的操作空間，對(duì)于術(shù)野顯露充分，可以在直視下吻合操作，避免了盲目的吻合，從而可以減少吻合的不確切或者夾帶周圍組織的可能。目前新輔助治療在臨床中的應(yīng)用也逐漸增多，通過(guò)全身的化療和局部放療可以使直腸癌腫瘤縮小、降期，顯著增加了手術(shù)的切除率、提高了保肛率、降低局部復(fù)發(fā)率。但是新輔助治療也不可避免的會(huì)對(duì)吻合口的血運(yùn)造成影響，引發(fā)慢性炎癥反應(yīng)，從而發(fā)生吻合口漏；而全身化療的細(xì)胞毒作用，也對(duì)吻合口的愈合造成影響［9］；本單位在對(duì)新輔助治療后的直腸癌患者進(jìn)行保肛手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤盡管經(jīng)過(guò)治療后有縮小，但是腫瘤周圍組織間隙水腫明顯，彈性較差，經(jīng)常需要行回腸預(yù)防性造瘺。但亦有研究報(bào)道認(rèn)為術(shù)前新輔助治療與吻合口漏的發(fā)生沒有明顯的相關(guān)性［10］。

2.局部因素：主要包括吻合口的張力過(guò)大或血運(yùn)不佳等因素。左半結(jié)腸游離不充分，導(dǎo)致預(yù)留的腸管長(zhǎng)度不夠，特別是低位或超低位吻合時(shí)將近端腸管下拉至盆底肛門周圍，會(huì)造成吻合口張力明顯增加導(dǎo)致吻合口張力過(guò)大；近側(cè)切端腸管血運(yùn)不良，如系膜緊張；游離左半腸管過(guò)長(zhǎng)、誤扎邊緣血管弓影響局部吻合口血運(yùn)或腸系膜下動(dòng)脈結(jié)扎后，個(gè)別患者乙狀結(jié)腸血管吻合不良影響近端腸管血運(yùn)［11］。目前吻合器吻合是消化道重建的最常用的方式，根據(jù)本單位經(jīng)驗(yàn)對(duì)于直腸低位、超低位吻合后的吻合口“危險(xiǎn)三角”采用手工“8”字縫合減張可以降低吻合口張力，降低吻合口漏的發(fā)生。由于術(shù)前腸道準(zhǔn)備不佳、術(shù)中污染或術(shù)后盆腔積液、積血，均易形成吻合口周圍感染，從而增加吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)；而若術(shù)后局部引流不暢或引流管擺放位置不當(dāng)，導(dǎo)致吻合口周圍液體未能引出，吻合口被感染，易造成吻合口漏［12］。

3.吻合相關(guān)因素：雙吻合器使用不當(dāng)。吻合時(shí)腸管斷端裸化不充分、腸管扭曲、吻合器直徑過(guò)大，閉合不嚴(yán)、釘合不全、松動(dòng)等；吻合口內(nèi)夾有過(guò)多的周圍組織、或糞便等均可導(dǎo)致吻合口漏的發(fā)生。或在吻合過(guò)程中由于旋轉(zhuǎn)過(guò)度，擊發(fā)不及時(shí)，對(duì)腸管組織壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，造成吻合端腸管血管內(nèi)皮損傷，繼而導(dǎo)致血栓形成而影響局部血供，也容易導(dǎo)致吻合口漏［13］。特別是在低位、超低位吻合保肛手術(shù)時(shí)，由于操作空間較小，術(shù)野顯露不清晰，無(wú)法保證在可視化狀態(tài)下完成吻合。更加容易導(dǎo)致吻合口漏的發(fā)生。

4.術(shù)前腸道準(zhǔn)備：這是目前有較多爭(zhēng)議的因素。機(jī)械性腸道準(zhǔn)備目前已在臨床上廣泛應(yīng)用，其目的在于清除腸腔內(nèi)容物，減少術(shù)中污染機(jī)會(huì)，從而降低術(shù)后感染幾率和吻合口漏的發(fā)生率。有多個(gè)研究表明行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可降低吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)，Jech等［14］的研究表明進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備后其吻合口漏的發(fā)生率（6.3%）明顯低于未行腸道準(zhǔn)備吻合口漏的發(fā)生率（16.7%）；Yeh等［15］的研究結(jié)果顯示，因急診而未行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備其術(shù)后發(fā)生吻合口漏的概率是術(shù)前行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備的擇期手術(shù)的2.58倍。但是亦有多個(gè)RCT研究及Meta分析結(jié)果顯示，術(shù)前進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可能會(huì)引起患者嘔吐、緊張、失眠及水電解質(zhì)紊亂等，不能降低發(fā)生吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)［16-17］。目前逐漸在臨床中開展的加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS），倡導(dǎo)術(shù)前不進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，保護(hù)腸道黏膜屏障，一項(xiàng)單中心隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示［18］，未行術(shù)前腸道準(zhǔn)備的ERAS 組對(duì)比行腸道準(zhǔn)備的對(duì)照組，ERAS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.7%，而對(duì)照組為9.4%（P=0.900），兩組術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率的差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩組吻合口漏發(fā)生率均為1.7%。

5.腹腔鏡直腸癌手術(shù)是否會(huì)增加吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)？目前腹腔鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用到了直腸癌的治療中，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)已被廣泛接受，亦有多個(gè)臨床研究表明，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，前者的近期和遠(yuǎn)期療效均不弱于傳統(tǒng)手術(shù)。關(guān)于研究直腸癌根治術(shù)的COLORII研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組吻合口漏發(fā)生率13%與開腹手術(shù)組相比吻合口漏發(fā)生率10%的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.462）［19］；而CLASSICC研究也公布了其關(guān)于腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)，該研究共納入794例患者，通過(guò)對(duì)比腹腔鏡組和傳統(tǒng)手術(shù)組的療效發(fā)現(xiàn)，吻合口漏的總發(fā)生率為4% vs. 3%；而對(duì)于直腸癌亞組分析顯示，兩組吻合口漏的發(fā)生率亦相當(dāng)，為8% vs. 7%［20］。因此對(duì)于腹腔鏡在直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用在安全性上還是可以讓醫(yī)生和患者放心應(yīng)用的。

二、吻合口漏的治療策略

低位直腸癌保肛手術(shù)如何預(yù)防吻合口漏，目前關(guān)于這方面的文章有很多，對(duì)于術(shù)前基礎(chǔ)疾病的積極治療、術(shù)前的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備、吻合時(shí)要保證新直腸應(yīng)松弛地躺臥在盆底為最佳狀態(tài)、保證吻合口的血供、吻合器吻合時(shí)注意勿夾帶其他組織、吻合口“危險(xiǎn)三角”的加固縫合等方面的經(jīng)驗(yàn)很多專家都進(jìn)行過(guò)論述和分享，就不贅述了。對(duì)于吻合口的治療主要包括保護(hù)性造口的選擇、非手術(shù)療法及手術(shù)治療三方面。

1.回腸保護(hù)性造口：回腸保護(hù)性造口即可以是對(duì)直腸吻合口漏的一種預(yù)防，也可以是對(duì)吻合口漏的一種治療。對(duì)于直腸吻合口漏的預(yù)防性腸造口，大致分為回腸預(yù)防性造口和橫結(jié)腸預(yù)防性造口。但是隨著對(duì)這兩種造口方式的研究不斷深入，國(guó)內(nèi)陳杰等［21］納入12項(xiàng)關(guān)于回腸造口的研究的Meta分析結(jié)果認(rèn)為回腸造瘺比結(jié)腸造瘺可能更有優(yōu)勢(shì)，因?yàn)橛^察到回腸造口組更低的造口脫垂率（p＜0.01）及造口還納引起的傷口感染率（p＜0.01）。對(duì)于低位、超低位吻合保肛手術(shù)中，行橫結(jié)腸造口或回腸造口，其吻合口漏的發(fā)生率大致相當(dāng)，但本單位更傾向于回腸造口。因?yàn)榛啬c造口發(fā)生造口脫垂、回縮等造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低，且手術(shù)操作較橫結(jié)腸造口簡(jiǎn)單。

有多項(xiàng)研究證實(shí)對(duì)于術(shù)前存在梗阻、經(jīng)過(guò)新輔助治療等高危低位直腸癌患者，行預(yù)防性造口，可以起到糞便轉(zhuǎn)流，降低細(xì)菌濃度，進(jìn)而縮短住院時(shí)間的作用［22］。Matthiessen 等［23］的共納入 234 例行低位直腸癌根治術(shù)患者的研究結(jié)果顯示，回腸雙腔造口或橫結(jié)腸雙腔造口組和常規(guī)未造口對(duì)照組相比，造瘺組吻合口漏發(fā)生率10.3%明顯低于對(duì)照組28.0%（p＜0.001）。采用回腸造可以使患者盡早進(jìn)食，術(shù)后2~3 d患者腸道蠕動(dòng)即可恢復(fù)開始進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，由于糞便轉(zhuǎn)流，不用擔(dān)心糞便對(duì)于吻合口的污染。

但是回腸預(yù)防性造口也有其弊端，也存在并發(fā)癥，比如造口脫垂、造口回縮、壞死、腐蝕性皮炎等，一項(xiàng)納入了約6 107例患者的系統(tǒng)分析顯示，回腸造口或還納引起的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)17.3%［24］；而也有學(xué)者認(rèn)為回腸造瘺較結(jié)腸造口容易出現(xiàn)脫水、離子紊亂等情況，且小腸液腐蝕性較強(qiáng)，容易出現(xiàn)嚴(yán)重的造口周圍皮炎或潰瘍，因此建議行橫結(jié)腸造口［25］；也有研究認(rèn)為預(yù)防性造瘺因?yàn)椴唤鉀Q吻合口的張力及血運(yùn)問(wèn)題，并不能降低吻合口漏的發(fā)生率，且會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，對(duì)患者的身體及心理產(chǎn)生雙重影響，而且需二次手術(shù)還納造口，不但增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還納還存在回腸吻合口漏、切口感染等風(fēng)險(xiǎn)；還存在因各種情況延遲還納使臨時(shí)性造口變?yōu)橛谰眯栽炜诘娘L(fēng)險(xiǎn)［26-27］。因此還需辯證的看待回腸預(yù)防性造口，在不違背醫(yī)學(xué)原則的前提下，不推薦進(jìn)行常規(guī)的回腸預(yù)防性造口，但是當(dāng)患者術(shù)前存在梗阻、新輔助治療后腸管水腫或者存在其他吻合口漏高危因素的情況下可進(jìn)行預(yù)防性回腸造口［28］。

而對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)的吻合口漏，回腸保護(hù)性造口又是一種治療方法?，F(xiàn)在腹腔鏡直腸低位、超低位吻合手術(shù)應(yīng)用逐漸增多，腹壁僅有幾個(gè)戳卡孔瘢痕和6 cm的去標(biāo)本切口，創(chuàng)傷較小，腹腔粘連不重，出現(xiàn)吻合口漏后行回腸雙腔造口手術(shù)操作簡(jiǎn)單、術(shù)后還納方便，雖然無(wú)法完全減壓出結(jié)腸內(nèi)容物，但是其糞便轉(zhuǎn)流率仍較高，可以極大緩解吻合口漏局部的漏液量，如配合局部的引流沖洗、肛門擴(kuò)肛減壓效果更佳［29］。

2.非手術(shù)療法：吻合口漏一旦確診，均需立即引起重視，馬上處理。根據(jù)患者的局部引流情況、全身狀況，判斷嚴(yán)重程度，從而采取相應(yīng)的治療策略。直腸癌低位、超低位吻合后出現(xiàn)的吻合口漏均屬于低位、低流量腸瘺，對(duì)于消化道的消化功能影響較小，大多數(shù)的吻合口位于盆膈平面，位置較低，周圍組織致密，再加上吻合口漏后局部炎癥反應(yīng)較重，使得腸液或腸內(nèi)容物局限于盆腔內(nèi)，這也在一定程度上限制了瘺口的流量。

對(duì)于引流管中出現(xiàn)腸內(nèi)容物的吻合口漏，但全身情況良好，無(wú)發(fā)熱腹痛等癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查也均正常的患者，可以繼續(xù)原治療方案，密切觀察患者病情，保持引流通暢；對(duì)于全身狀態(tài)尚可、實(shí)驗(yàn)室檢查顯示白細(xì)胞升高、局部出現(xiàn)局限性腹膜炎的患者可以采取積極的保守治療［30］：（1）選擇合理的抗生素，對(duì)引流液或者患者血液進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選擇有效的抗生素；（2）糾正可能存在的貧血、低蛋白血癥，改善患者全身狀態(tài)，提高自身免疫功能，同時(shí)積極治療老年患者的相關(guān)基礎(chǔ)疾?。灰酝^念認(rèn)為發(fā)現(xiàn)吻合口漏后常規(guī)需要禁食水，應(yīng)用靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療，其實(shí)對(duì)于引流通暢，漏量不多，局部竇道已經(jīng)形成的患者主張選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，其不但對(duì)腸道局部免疫有調(diào)節(jié)作用，對(duì)全身免疫也有重要影響，還可以為患者提供全面的營(yíng)養(yǎng)支持，而且較少形成大便，減少了大便對(duì)吻合口漏的刺激［31］；（3）保持盆腔或骶前引流通暢，每日擴(kuò)肛，減輕腸腔壓力，及時(shí)將瘺口周圍的膿液、滲出液、糞水引出，可以對(duì)改善吻合口周圍局部環(huán)境，對(duì)吻合口漏愈合起著至關(guān)重要的作用，目前臨床中多采用雙套管低負(fù)壓持續(xù)生理鹽水或甲硝唑沖洗［32］，沖洗操作也較為簡(jiǎn)便，現(xiàn)在由于腹腔鏡手術(shù)增多，本單位經(jīng)常利用戳卡孔留置一枚引流管，故在此引流管內(nèi)置入一靜脈輸液管，自制雙套管，外接注射器或者500 ml生理鹽水，沖洗方法操作簡(jiǎn)單，取得了不錯(cuò)的效果；（4）對(duì)于在此治療期間出現(xiàn)的腹腔及盆腔的包裹性膿腫，也可選擇彩超或者CT引導(dǎo)下經(jīng)腹或經(jīng)骶前穿刺引流置管。結(jié)合本單位的經(jīng)驗(yàn)，大多數(shù)吻合口漏經(jīng)應(yīng)用抗生素、有效的引流、沖洗、全身營(yíng)養(yǎng)支持等治療后，2~4周內(nèi)均可自行愈合。超過(guò)3個(gè)月未愈合者往往需要手術(shù)的干預(yù)。

3.手術(shù)治療：對(duì)于出現(xiàn)感染性休克癥狀、彌漫性腹膜炎體征或引流管已拔除后經(jīng)積極的非手術(shù)治療無(wú)效的患者應(yīng)盡快采取手術(shù)治療。術(shù)中需徹底清除壞死物及糞便，大量生理鹽水沖洗，吻合口周圍重新放置引流管；不建議對(duì)吻合口再次進(jìn)行縫合加固，因?yàn)槲呛峡诼┖笪呛峡谥車装Y反應(yīng)較重，腸管水腫，縫合后容易導(dǎo)致瘺口擴(kuò)大，加重吻合口漏；可行橫結(jié)腸或回腸雙腔造口術(shù)，轉(zhuǎn)流腸內(nèi)容物，促進(jìn)吻合口愈合，擇期關(guān)閉造口。由于低位、超低位直腸吻合保守手術(shù)后吻合口位置較低，因此不建議行Hartmann術(shù)，選擇回腸雙腔造口即可解決糞便轉(zhuǎn)流問(wèn)題；而對(duì)于吻合口有明顯的血運(yùn)障礙或吻合口裂開、撕脫等情況則應(yīng)切除吻合口，行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)［33-34］；有文獻(xiàn)也曾報(bào)道對(duì)于吻合口局部情況差、盆腔嚴(yán)重感染的高流量瘺或者全身狀況較差的患者行Hartmann術(shù)。所以應(yīng)根據(jù)患者狀態(tài)及術(shù)中情況選擇相應(yīng)適合的術(shù)式［35］。

綜上所述，直腸癌術(shù)后吻合口漏的危險(xiǎn)因素有很多，而低位、超低位吻合保肛手術(shù)的吻合口漏也應(yīng)引起我們的高度重視。預(yù)防吻合口漏非常重要，這往往需要我們?cè)谛g(shù)前積極調(diào)整患者狀態(tài)、完善腸道準(zhǔn)備，在吻合時(shí)注意保證吻合口張力及血運(yùn)，術(shù)后保持引流通暢，對(duì)于有吻合口漏高危因素的患者可以考慮給予回腸預(yù)防性造口，而對(duì)于出現(xiàn)吻合口漏后更要積極的治療，根據(jù)患者的情況，選擇相應(yīng)的治療方式。

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Treatment strategy for anastomotic leakage after low rectal cancer with low and ultralow rectal anastomosis

Qiao Tianyu1,2, Xie Lei1,2, Wang Guiyu1,2.
epartment of Colorectal Cancer Surgery, The Second Affiliated Hospital, Harbin Medical University;2Colorectal Cancer Institute of Harbin Medical University, Harbin 150086, China

Wang Guiyu, Email: guiywang@163.com

The incidence of low rectal cancer accounts for about 70% in all rectal cancer, and with the study of the physiology, pathology, anatomy and lymphatic circulation of rectal cancer, the anal sphincter rate and prognosis of rectal cancer is also increasing. Low anastomosis refers to the distance from the anastomosis to the dentate line is 2~5 cm, ultra low anastomosis stoma refers to the dentate line distance is less than 2 cm. With the application of low and super low anastomosis in rectal cancer, anastomotic leakage after low and super low anastomosis has attracted the attention of surgeons. Because the location of the anastomosis is relatively close to the dentate line, the risk of anastomotic leakage is high, it is diff i cult to fi x it.The inf l uence of anastomosis occurred also many related factors, such as the patient′s own condition, disease factors, preoperative neoadjuvant therapy, whether the doctor′s technology and experience, intraoperative anastomosis, preventive fistula, postoperative monitoring and medication etc. For the treatment of anastomotic stoma, early detection is very important. Once the anastomotic fistula is conf i rmed, it is necessary to take appropriate measures to expand the anus. Because the Department of low, ultra-low anastomosis, as long as adequate drainage, drainage tube drainage can be considered, looking forward to natural healing.For more local fistula drainage, patients with more severe symptoms of infection can be taken ileostomy, to reduce the inf i ltration.

Rectal neoplasms; Therapy; Low anastomosis; Ultralow anastomosis;Anastomotic leakage

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.06.014

黑龍江省青年自然科學(xué)基金（No.QC2014C109）；吳階平醫(yī)學(xué)基金（No.320.6750.15183）

150086 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科1；150086 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大腸癌研究所2

王貴玉，Email：guiywang@163.com

2017-05-16）

王松）

喬天宇, 謝磊, 王貴玉.直腸癌低位、超低位吻合保肛術(shù)后吻合口漏的治療策略 [J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志,2017, 6(6): 510-514.