肩鎖關節(jié)脫位的手術治療進展

葛喆 張新潮

肩鎖關節(jié)脫位是常見的肩部損傷，發(fā)病率為1.8/10 000人年，占肩部損傷的9%～12%［1］。肩鎖關節(jié)脫位可見于各個年齡段，多見于20～30歲之間，男性多于女性，是導致肩部疼痛和影響肩關節(jié)功能的重要原因。文獻報道肩鎖關節(jié)脫位治療方法有超過150種［2］，這表明沒有任何一種手術方法完全優(yōu)于其他方法［3］，給臨床治療的選擇帶來了一定的困難，本文就當前國內(nèi)外主流手術方法作一綜述。

肩鎖關節(jié)脫位臨床上多采用Rockwood分型，對于I、Ⅱ型的治療方案已達成共識，即采取非手術治療，對于Ⅳ、V、Ⅵ型肩鎖關節(jié)脫位采取手術治療。但是對于Ⅲ型患者，是否采取手術治療存在一定分歧。近期一篇系統(tǒng)評價分析得出，對于Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位，非手術治療和手術治療在肩關節(jié)功能、肩部疼痛、患側上肢力量恢復上并沒有明顯差異，但非手術治療肩鎖關節(jié)畸形率明顯高于手術治療［4］。目前認為對于以下4類患者可采取手術治療方式：①非手術治療效果不佳的；②患者有強烈愿望手術治療的；③運動員或者從事上肢活動需求高的；④肩部皮膚菲薄或?qū)γ烙^要求較高的。

肩鎖關節(jié)脫位的手術治療方案多種多樣，其基本方式主要有6類：①使用縫線、克氏針、螺釘、鋼板等進行肩鎖關節(jié)固定；②使用螺釘、鋼纜等進行喙鎖間固定；③喙肩韌帶轉(zhuǎn)位；④喙鎖韌帶、肩鎖韌帶重建；⑤鎖骨遠端切除；⑥動力肌肉轉(zhuǎn)位。目前臨床上出現(xiàn)的的手術方法多由這6種方法單獨、聯(lián)合或者通過不同手術入路、內(nèi)植物、器械轉(zhuǎn)變而來?，F(xiàn)根據(jù)國內(nèi)外文獻，對肩鎖關節(jié)脫位的主要手術方法進行總結。

一、肩鎖關節(jié)間固定

（一）經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術及克氏針張力帶固定術

從19世紀60年代開始，單枚克氏針固定、交叉克氏針固定、Lancaster克氏針張力帶固定法、螺紋針等方法在早期治療肩鎖關節(jié)脫位發(fā)揮了重要作用?？耸厢槂?nèi)固定術（Phemister術）治療肩鎖關節(jié)脫位出現(xiàn)較早，手法復位肩鎖關節(jié)后，先后使用2根克氏針從肩峰外側穿入肩峰經(jīng)肩鎖關節(jié)沿鎖骨方向進入鎖骨，從而達到固定肩鎖關節(jié)的目的。其方法簡單、費用低廉、手術創(chuàng)傷小等優(yōu)點使其在應用初期得到了廣泛的推廣。但是克氏針內(nèi)固定術并發(fā)癥較多，它破壞了正常的關節(jié)面，可能引起創(chuàng)傷性關節(jié)炎和術后疼痛，并且限制了關節(jié)的微動功能，容易引起肩鎖關節(jié)術后僵硬及疼痛。此外克氏針韌性和抗旋轉(zhuǎn)能力差，由于上肢的重力作用及運動時產(chǎn)生的作用力，容易使克氏針松動、滑脫、斷裂。若其移位，可能損傷周圍神經(jīng)、血管，甚至造成氣胸、損傷肺臟等并發(fā)癥?？耸厢槒埩Ч潭ㄐg（改良Phemister術）由Phemister術演變而來，雖然通過張力帶技術增強了固定強度、減少了克氏針松動滑脫的風險，但克氏針斷裂風險較高，現(xiàn)也較少使用。

（二）鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術

鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術是當前治療肩鎖關節(jié)脫位最常用的方法［5］。鎖骨鉤鋼板常見的有Wolter鋼板與AO鎖骨鉤鋼板，其設計比較符合肩鎖關節(jié)局部解剖特點和生物力學特性，通過鎖骨遠端的鋼板固定和穿過肩峰的鉤形成杠桿作用，維持其縱向的穩(wěn)定作用，同時鋼板與鉤形成一定的向后的角度，維持了其水平方向的穩(wěn)定性。鎖骨鉤鋼板固定牢靠，臨床上得到了廣泛的應用。使用AO鎖骨鉤鋼板時，術中肩鎖關節(jié)復位滿意后，將鎖骨鉤鋼板的鉤部插入肩鎖關節(jié)下方，鎖骨鉤鋼板的近端緊貼鎖骨遠端，然后用螺釘將鋼板固定。Wolter鋼板與AO鋼板的不同點是需要在肩峰端鉆孔，然后將鋼板遠端鈍鉤插入。文獻指出，術后肩部疼痛、異物感、肩峰撞擊綜合征、肩關節(jié)活動受限、骨溶解、鎖骨遠端骨折和鋼板斷裂為鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術后常見的并發(fā)癥［6-7］。其原因有：①鋼板鉤端在肩鎖關節(jié)下方關節(jié)囊外反復摩擦而形成滑囊炎，產(chǎn)生異物感及疼痛感，限制了肩關節(jié)活動；②術中固定位置不佳造成肩峰撞擊綜合征；③術后由于肩部的過多過重的活動，使鎖骨鉤處鉤孔增大，產(chǎn)生溶骨反應，輕微外力作用下甚至發(fā)生再次骨折；④內(nèi)固定物未取出或取出過晚，可導致肩峰下磨損過重、螺釘松動、鋼板斷裂等并發(fā)癥。因此提高手術技巧，選擇合適的內(nèi)固定，科學的康復訓練，最佳取內(nèi)固定時間，是減少術后并發(fā)癥的關鍵。

二、喙鎖關節(jié)間固定

（一）加壓螺釘內(nèi)固定術

通過加壓螺釘內(nèi)固定維持鎖骨與喙突間的正常位置，待韌帶修復后取出螺釘，是喙鎖間固定較早出現(xiàn)的方法?？梢酝ㄟ^手法復位經(jīng)皮擰入加壓螺釘或者切開復位內(nèi)固定的方式進行，操作簡單、費用低廉、手術創(chuàng)傷小。但該方法同克氏針固定一樣，同樣限制了其微動功能，長期的應力作用容易發(fā)生螺釘?shù)恼蹟?、松動導致固定失敗、損傷周圍組織器官等［8］，目前應用較少。

（二）鋼絲及鈦纜內(nèi)固定術

喙鎖間鋼絲內(nèi)固定術是將醫(yī)用鋼絲從喙突下方繞過喙突，復位肩鎖關節(jié)后，在鎖骨上方擰緊鋼絲兩端達到固定喙鎖間距的目的。該術式不破壞肩鎖關節(jié)，允許肩鎖關節(jié)的微動，取材和操作方法簡單，術后3個月即可取出?？梢詼p少創(chuàng)傷性肩鎖關節(jié)炎的發(fā)生，但存在較高的鋼絲斷裂及復位丟失風險［9］。采用此術式可同時修復喙鎖韌帶，鋼絲的穩(wěn)固固定為肩鎖韌帶、喙鎖韌帶及關節(jié)囊的修復提供條件，去除內(nèi)固定時可以減少再脫位的風險。鈦纜內(nèi)固定降低了鋼絲內(nèi)固定易斷裂的風險，它的強度是同等強度的鋼絲的3～6倍，韌性為鋼絲的9～48倍［10］。鈦纜內(nèi)固定術可以使用單根或雙股鈦纜。盧旭華等［11］使用單根鈦纜治療肩鎖關節(jié)脫位，術后優(yōu)良率為100%，隨訪期間2例患者出現(xiàn)鈦纜斷裂，但肩關節(jié)功能良好，取出后肩關節(jié)功能無影響。葛亮等［12］使用雙鈦纜技術進行喙鎖間固定，優(yōu)良率為96%，1例術中收縮過緊出現(xiàn)喙突撕脫性骨折，隨訪期間無鈦纜斷裂發(fā)生。使用鈦纜治療肩鎖關節(jié)脫位時，應當注意若鈦纜位置不當，可能造成皮下摩擦引起疼痛和不適，術中鈦纜收縮過緊可能導致醫(yī)源性鎖骨和喙突骨折，術后鈦纜的切割作用可能導致骨量的減少及骨折的發(fā)生［11-12］。

（三）C形鉤內(nèi)固定術

2003年，Ryh?nen等［13］報道了一種特制的C形鉤治療肩鎖關節(jié)脫位，該C形鉤由鎳鈦記憶合金制作而成，在低于5℃的冷水中可以打兩端開口，術中復位后，將C形鉤一端穿入喙突下，C形鉤溫度升高至體溫后會恢復原來的形狀、強度及韌性，再將另外一端插入鉆孔后的鎖骨孔道中完成肩鎖關節(jié)脫位的固定。該C形鉤內(nèi)固定術操作簡單，可以提供穩(wěn)定的固定。Ryh?nen等［13］應用該方法對15例肩鎖關節(jié)脫位患者進行隨訪，93%的患者肩部功能可恢復到正常水平，術后3個月，僅2例患者出現(xiàn)運動時肩鎖關節(jié)輕微疼痛，所有患者X線下未見復位丟失現(xiàn)象。C形鉤治療肩鎖關節(jié)脫位當前應用較少，其并發(fā)癥報道少，需要進一步觀察。

三、韌帶重建

維持肩鎖關節(jié)穩(wěn)定的韌帶有肩鎖韌帶和喙鎖韌帶，其中喙鎖韌帶發(fā)揮主要作用。韌帶重建有解剖重建和非解剖重建兩種方式，非解剖重建有以喙肩韌帶轉(zhuǎn)位為代表的Weaver-Dunn術式和改良術式。解剖重建方式有內(nèi)固定重建和游離肌腱解剖重建。

（一）Weaver-Dunn術式及改良 Weaver-Dunn術式

1972年，Weaver等［14］首先使用鎖骨遠端切除并將喙肩韌帶遠端切斷縫合固定在鎖骨遠端的方法治療肩鎖關節(jié)脫位，該術式不需要內(nèi)植物便可固定肩鎖關節(jié)，通過切除鎖骨遠端降低了創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生風險，一度成為過去最流行的治療肩鎖關節(jié)脫位的方法。但是由于喙肩韌帶強度僅為喙鎖韌帶的25%～40%，術后再脫位率高［15］。隨后出現(xiàn)了利用縫線、自體或異體游離肌腱、螺釘、鋼纜等很多的改良 Weaver-Dunn術式。Weinstein等［16］使用不可吸收縫線加強固定喙鎖韌帶的改良Weaver-Dunn術式，89%的患者獲得了滿意效果。Shi等［17］結合帶線錨釘?shù)母牧糤eaver-Dunn術式治療29例急性肩鎖關節(jié)脫位患者，術后28個月，平均Constant評分97分，有3例出現(xiàn)肩鎖關節(jié)再脫位,2例出現(xiàn)復位丟失，2例出現(xiàn)創(chuàng)傷性肩鎖關節(jié)炎。黃克堅等［18］使用結合雙Endobutton重建喙鎖韌帶的改良Weaver-Dunn術式治療18例RockwoodⅢ型患者，術后3個月平均Constant評分93.5分，隨訪期間未出現(xiàn)再脫位等并發(fā)癥。

（二）帶線錨釘技術

帶線錨釘技術為內(nèi)固定解剖重建方式之一，該方法簡單，錨釘體積小可擰入喙突或者鎖骨，錨釘所帶絲線為4根不可吸收線，強度大，可在重建喙鎖韌帶同時修補原有損傷的韌帶。術中可以使用兩組帶線錨釘分別重建斜方韌帶和錐狀韌帶，一組帶線錨釘重建肩鎖韌帶恢復原有的解剖結構。該術式術中不需要在喙突基底部下方繞線和在鎖骨上鉆孔，避免損傷臂叢及鎖骨下血管和減少醫(yī)源性骨折風險，而且該術式無需再次手術取出內(nèi)固定。它的缺點是絲線彈性及變形能力大不適用RockwoodⅣ型以上肩鎖關節(jié)脫位，錨釘可能牽拉脫出導致復位丟失和再脫位。此外，絲線對骨有切割作用，可能造成固定失敗及應力性骨折。

（三）Endobutton技術

2007年，Struhl［19］首次使用雙 Endobutton技術治療肩鎖關節(jié)脫位，該術式很快受到廣泛推廣。Endobutton系統(tǒng)由鈦板、線圈、縫線組成。術中先后使用克氏針及Endobutton鉆頭從鎖骨遠端內(nèi)側3 cm向喙突基底部中央鉆孔，將帶袢鈦板固定喙突下方，袢環(huán)自通道引出從鎖骨下方引出，另一塊鈦板拉置鎖骨孔道上方，固定打結重建錐狀韌帶。隨后，在鎖骨鉆孔處遠端1 cm處再次鉆孔，將Endobutton縫線穿過此孔，打結固定，重建斜方韌帶。該術式繼承了帶線錨釘?shù)膬?yōu)勢，袢環(huán)強度及韌性遠大于帶線錨釘縫線，不易發(fā)生斷裂，Endobutton鋼板起到受力與緩沖的作用，避免了應力集中，固定強度強于機體正常喙鎖韌帶。三重Endobutton技術較雙Endobutton增加一個鈦板和線圈，增加的鈦板和線圈用于重建斜方韌帶。Lu等［20］比較了雙Endobutton和三重Endobutton技術治療急性肩鎖關節(jié)脫位，兩種手術方式都取得了較好的手術效果，二者在手術時間、手術切口長度、術中失血量、住院時間、視覺模擬評分和Constant評分差異無統(tǒng)計學意義，但后者花費較高［20］。有學者用三重Endobutton技術進行生物力學實驗，隨著受力的增加，6具標本全部出現(xiàn)了內(nèi)固定失敗，包括1例鎖骨骨折、1例喙突骨折、4例肽板被拉進骨道，而線圈未見破壞，這表明超負荷條件下線圈強度大于骨的強度，同時也提示Endobutton系統(tǒng)可能導致骨的丟失［21］，因此對骨質(zhì)疏松的患者應慎重使用。由于Endobutton技術應用較晚，報道較多的并發(fā)癥主要有鎖骨及喙突骨折、復位丟失、喙鎖韌帶鈣化、創(chuàng)傷性肩鎖關節(jié)炎等［20-22］，用該技術時應注意骨隧道的定位、Endobutton系統(tǒng)的選擇，以減少上述并發(fā)癥發(fā)生。

（四）Tightrope喙鎖韌帶修復重建術

Tightrope技術是近年來新出現(xiàn)的一種重建喙鎖韌帶重建系統(tǒng)，可看作是Endobutton的改進系統(tǒng)，繼承了Endobutton系統(tǒng)的眾多優(yōu)點，已成為近年來除鎖骨鉤鋼板外應用最多的內(nèi)固定技術［23］。它由2塊鈦板和4根FiberWire線圈構成。FiberWire線圈強度超過Endobutton縫線，術中可根據(jù)需要調(diào)整線圈長度，較Endobutton更為簡單。生物力學實驗及系統(tǒng)評價表明Tightrope技術在穩(wěn)定性及強度方面比改良Weaver-Dunn技術更好［21］。Twin tail Tightrope系統(tǒng)較Tightrope系統(tǒng)增加了一個鎖骨鈦板及袢環(huán)，可同時重建錐狀韌帶和斜方韌帶，更符合正常生理解剖結構。Walz等［24］在新鮮標本上使用Tightrope重建肩鎖韌帶，當平均負載量為982 N時，40%的標本出現(xiàn)骨的破壞［24］，提示減少骨破壞是應用該技術需要克服的困難。臨床上，Tightrope技術取得了滿意的效果［25］。Tightrope并發(fā)癥種類和Endobutton相仿，當前尚未有Tightrope和Endobutton二者之間療效比較的相關報道。

（五）肩鎖韌帶修復重建術

肩鎖韌帶可以維持肩鎖關節(jié)水平方向的穩(wěn)定性，重建肩鎖韌帶可以選擇自體或異體肌腱以及人工合成材料等。將鎖骨遠端與肩峰復位固定，更加符合生理結構。Tauber等［26］在一個隊列研究中證明，術中同時重建喙鎖韌帶和肩鎖韌帶，能更好的保持肩鎖關節(jié)水平方向的穩(wěn)定性。

（六）游離肌腱移植喙鎖韌帶及肩鎖韌帶重建術

通過游離肌腱移植治療肩鎖關節(jié)脫位是當前的研究熱點，尤其適用于陳舊性脫位與重建失敗的患者。可供選擇的自體重建材料有髂脛束、掌長肌腱、聯(lián)合腱外側半肌腱、半腱肌、橈側腕屈肌肌腱、腓骨長肌腱等。肌腱愈合后可形成永久結構，減少遠期失敗的風險，實驗表明優(yōu)于Weaver-Dunn術式、帶線錨釘術式［15］。肌腱可以通過錨釘、縫線、微型鋼板等方式加強固定，防止移植后的肌腱在塑形的過程中復位丟失。

使用自體游離肌腱可以避免免疫排斥和疾病的傳播，自體游離肌腱在體內(nèi)經(jīng)過細胞壞死、血管再生、細胞增殖、韌帶重塑四個階段。研究表明重建后的肌腱在塑形過程中，其強度可降低 30%～40%［27］。Choi等［28］對 30例患者通過單純半腱肌移植重建喙鎖韌帶，47%的患者出現(xiàn)不同程度復位丟失，其中4例復位丟失大于50%。通過不可吸收線、人工韌帶等加強自體游離肌腱可以減少復位得丟失。Garofalo等［29］通過不可吸收線編織自體游離肌腱重建喙鎖韌帶，78%的患者X線下未見復位丟失，22%的患者不同程度復位丟失，但都小于50%。Ye等［30］通過Endobutton結合自體半腱肌腱重建肩鎖關節(jié)脫位，僅2例（8.7%）出現(xiàn)輕度移位。

同種異體肌腱可以避免取肌腱時導致的損傷和供區(qū)的功能受損，研究表明，同種異體肌腱經(jīng)消毒和低溫處理后極少引起排斥反應，且和自體肌腱有相似的手術效果［31］。Millett等［32］對32例采用同種異體肌腱進行肌腱重建的患者進行平均2年的隨訪，平均美國肩與肘協(xié)會評分系統(tǒng)（American shoulder and elbow surgeons'form，ASES）評分93.8分，平均上肢功能評分達到5.6分，平均簡明評估量表評分89.1分，患者滿意度達到90%。

GraftRope系統(tǒng)是2010年新出現(xiàn)的一種可用于重建喙鎖韌帶的新型內(nèi)固定系統(tǒng)，由FiberWire線連接的2塊Endobutton鋼板組成，2塊鋼板的中間還有一段異體肌腱。術中將該系統(tǒng)通過鎖骨和喙突骨道，Endobutton鋼板和FiberWire用來喙鎖間固定并為異體肌腱提供愈合時間。當前該系統(tǒng)臨床上應用較少，有小樣本研究提示該系統(tǒng)術后復位丟失較多，鎖骨骨折、再脫位等并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此需要高質(zhì)量的臨床研究［33-34］。

解剖重建通過重建喙鎖韌帶和肩鎖韌帶，使鎖骨遠端有穩(wěn)固的立體結構，更接近肩鎖關節(jié)原有的解剖關系，更符合生理結構，是一種較理想的治療手段。鎖骨和喙突骨折、復位丟失、重建后韌帶斷裂、韌帶鈣化、創(chuàng)傷性肩鎖關節(jié)炎是韌帶重建的可能的并發(fā)癥，而提高手術技巧是改善預后的關鍵［28-29，31-32］。2015 年，Gonzalez-Lomas等［35］使用一種新的方法在實驗室重建喙鎖韌帶及肩鎖韌帶，他們使用游離肌腱繞過喙突下方和錐狀韌帶上方的鎖骨，不需要在鎖骨和喙突上鉆孔，復位后將肌腱兩端用4根FiberWire縫線縫合。肩鎖關節(jié)通過GraftRope系統(tǒng)進行髓內(nèi)固定，該技術可以為肩鎖關節(jié)提供有效且未出現(xiàn)鎖骨和喙突的骨折，為肩鎖關節(jié)脫位的治療提供了一個新的思路［35］。然而該實驗是在標本上進行的，未考慮肩鎖關節(jié)生理情況下旋轉(zhuǎn)等復雜應力情況，具有一定局限性，可作為未來研究方向之一。

（七）肩關節(jié)鏡技術

關節(jié)鏡技術的普及豐富了肩鎖關節(jié)脫位的治療方式，可借助關節(jié)鏡進行輔助微創(chuàng)切口或者全關節(jié)鏡下行肩鎖關節(jié)固定和韌帶重建。術中可以探查、清理、修復關節(jié)內(nèi)及周圍損傷，具有切口小、疼痛輕和恢復快等優(yōu)點［26，36］。2001年，Wolf等［5］率先在肩關節(jié)鏡通過縫線和游離肌腱重建喙鎖韌帶，該技術的應用將肩鎖關節(jié)手術治療導向微創(chuàng)化進展。隨后至今，肩關節(jié)鏡下鎖骨遠端切除、使用帶線錨釘、雙Endobutton、Tightrope、游離肌腱以及多種方式重建方式的聯(lián)合治療肩鎖關節(jié)脫位逐漸被使用和推廣。肩關節(jié)鏡下可選擇多種手術方式，當前肩關節(jié)鏡下不同手術方式的療效對比及系統(tǒng)評價較少，需要進一步研究。此外肩關節(jié)鏡技術要求高，學習曲線長，操作不慎可導致醫(yī)源性骨折和周圍神經(jīng)血管損傷。因此更簡便的操作技術、有效的輔助工具值得進一步探索。

綜上所述，肩鎖關節(jié)脫位治療方法種類繁多，各有利弊。目前多種常見的治療方式缺乏大樣本的前瞻性研究。手術的方式趨向于微創(chuàng)化和解剖重建理念。提高手術效果，減少并發(fā)癥是各種手術方法追求的目標，使用游離肌腱解剖重建，特別是肩關節(jié)鏡下采用不同材料加強的游離肌腱進行解剖重建可能是未來發(fā)展方向。

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